2018年最新版《山东省住院病案首页》

住院病案首页模板1. 病案首页概述病案首页是住院病人在入院时管理和记录其基本信息和健康状况的一种文档。

病案首页模板是一种结构化的表格，用于标准化和统一录入的格式，方便医务人员查看和分析病人的病史和住院情况。

本文将介绍病案首页模板的常见内容和格式。

2. 病案首页模板的内容病案首页模板通常包含以下几个部分的信息：2.1 基本信息•患者姓名：病人的姓名。

•性别：病人的性别。

•年龄：病人的年龄。

•诊断：病人的主要诊断结果。

•入院日期：病人的入院日期。

•出院日期：病人的出院日期。

•住院天数：病人的住院天数。

•住院科别：病人所在的科室。

2.2 主要症状和体征描述病人主要症状和体征的信息，包括但不限于以下内容：•主诉：病人最主要的症状和不适。

•体温：病人的体温测量结果。

•脉搏：病人的脉搏测量结果。

•呼吸：病人的呼吸状况。

•血压：病人的血压测量结果。

2.3 临床检查结果描述病人临床检查结果的信息，包括但不限于以下内容：•血常规：病人的血常规检查结果。

•尿常规：病人的尿常规检查结果。

•血生化：病人的血生化检查结果。

•影像学检查：病人的影像学检查结果，如X光片、CT扫描等。

2.4 诊疗情况描述病人的诊疗情况，包括但不限于以下内容：•诊断：病人的临床诊断和鉴别诊断。

•治疗方案：病人的治疗方案和药物处方。

•手术情况：病人的手术记录和手术治疗情况。

•护理情况：病人的护理记录和护理情况。

2.5 出院情况和建议记录病人的出院情况和医生的建议，包括但不限于以下内容：•出院诊断：病人出院时的诊断结果。

•出院医嘱：病人出院时的医嘱和用药建议。

3. 病案首页模板的格式病案首页模板通常以表格的形式呈现，可以使用Markdown语法来实现该表格。

下面是一个病案首页模板示例：项目内容患者姓名[患者姓名]性别[性别]年龄[年龄]诊断[诊断]入院日期[入院日期]出院日期[出院日期]住院天数[住院天数]住院科别[住院科别]通过使用Markdown的表格语法，可以方便地填写模板中的具体内容，并进行格式化。

住院病历质量考核评分标准(2018版) 住院病历质量考核评分标准（2018年版）科别：住院医师检查医师：住院号：患者姓名：出院日期：总得分：项目缺陷内容扣分标准扣分值理由1.病案首页1.1 缺首页或首页空白 5 1/项1.2 填写缺项或不规范、错误 1/项1.3 诊断填写不完整、规范 1/处丙1.4 签名不清 1/处丙2.出院/死亡记录2.1.1 缺记录或未在患者出院（或死亡）后24小时内完成22.1.2 缺项或记录有缺陷 52.1.3 缺医师签名 12.1.4 死亡记录无死亡原因、死亡时间 1/处丙2.2.1 缺记录 1/项2.2.2 记录不规范 1/项3.入院记录/再次入院记录3.1.1 缺记录或未在患者入院后24小时内完成 23.1.2 无执业医师资质人员书写的病历，未在72小时内经本院医师审签 33.2.1 缺项或错误或不规范 0.5/项3.3.1 超过20个字、未导出第一诊断 23.3.2 不规范或用诊断名称代替 33.4.1 与主诉不相关、不相符 33.4.2 起病时间描述不准确或未写有无原因或诱因 43.4.3 部位、时间、性质、程度及伴随症状描述不清楚 13.4.4 缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征 23.4.5 一般情况未描述或描述不全 13.4.6 入院前的检查及诊治经过未描述或描述有缺陷 23.5.1 缺重要脏器尤其与鉴别诊断相关的疾病史 13.5.2 缺传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史 23.5.3 缺药物、食物等过敏史或描述有缺陷，或与首页不一致 33.6.1 缺个人史，或遗漏诊治相关的个人史 13.6.2 婚姻、月经、生育史缺项或不规范 23.7.1 缺遗传史 33.7.2 家族中有死亡者，死因未描述；或未记录父母情况 73.8.1 缺陈述者签名或不一致 23.8.2 未注明签名时间 13.9.1 不齐全，填写不完整、不规范 33.9.2 专科检查不全面；应有的鉴别诊断体征未记录或记录不全 33.10.1 结果未记录或记录有缺陷，外院检查未注明医院名称及检查编号 13.11.1 缺病史小结 13.12.1 缺初步诊断 44.1.1 缺记录或未在患者入院后8小时内完成 2注：丙为一般缺陷，扣分视情节轻重而定。

一、基本要求（一）住院病案首页是医务人员使用文字、符号、代码、数字等方式，将患者住院期间相关信息精炼汇总在特定的表格中，形成的病例数据摘要。

住院病案首页包括患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息和费用信息。

（二）住院病案首页填写应当客观、真实、及时、规范，项目填写完整，准确反映住院期间诊疗信息。

（三）住院病案首页中常用的标量、称量应当使用国家计量标准和卫生行业通用标准。

（四）住院病案首页应当使用规范的疾病诊断和手术操作名称。

诊断依据应在病历中可追溯。

（五）疾病编码执行国家卫生计生委医政医管局《关于加强住院病案首页质控管理工作的函》（国卫医评价便函[2017]446号)，即《疾病分类与代码国家临床版1.1》；《国际疾病分类肿瘤学专辑》（第三版）（ICD-O-3）,可根据医院实际选择性填写；手术操作编码执行《《山东省医疗机构手术操作分类代码及级别目录(2018年1.1版）》（鲁卫医字〔2018〕30号）；科别名称按照“山东省住院病案首页科室名称及代码”（附后）填写。

可由医院信息系统提供疾病编码、手术及操作编码的，住院病案首页中可不填写。

（六）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。

栏目中没有可填写内容的，填写“-”。

如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。

（七）签名部分可由相应医师、护士等手写签名或按照《电子病历应用管理规范（试行）》(国卫办医发[2017]8号)中相关规定执行。

（八）病案首页项目不得删减，背面中空白部分留给各市卫生计生行政部门及医院结合实际增加具体项目。

病案首页项目的位置可据医院情况适度微调，但不得影响省级病案首页信息上报。

（九）医疗机构应当建立病案质量管理与控制工作制度，确保住院病案首页数据质量。

二、各项目填写说明(一)医疗机构、组织机构代码1.医疗机构:指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。

2.组织机构代码：指经《医疗机构执业许可证》登记的，并按照特定编码体系填写的代码。

住院病案首页7项国家监测指标解读（上）二级公立医院绩效考核指标体系包含4个一级指标，10个二级指标，28个三级指标。

其中，从住院病案首页中提取了7项国家监测指标，包括：出院患者手术占比、出院患者微创手术占比、出院患者三级手术占比、手术患者并发症发生率、低风险组病例死亡率、平均住院日、专科能力建设。

这7项国家监测指标，综合反映了医院医疗技术、医疗能力和医疗质量安全管理状态。

本文先为大家解析这7项指标中的出院患者手术占比、出院患者微创手术占比、出院患者三级手术占比、手术患者并发症发生率。

指标解读出院患者手术占比指标定义：考核年度出院患者手术人数占同期出院患者人数的比例。

指标意义：1、落实国家要求，履行二级医院职责和任务；2、反映医院综合诊疗技术能力（规模、人员、设备、设施等）、资源配备及管理情况；3、反映二级医院整体技术能力和水平。

计算方法：出院患者手术占比=出院患者手术台次数/同期出院患者总人次数X100%分母：同期出院患者总人次数是指出院人数，即考核年度内所有住院后出院患者的人数。

包括医嘱离院、医嘱转其他医疗机构、非医嘱离院、死亡及其他人数，不含家庭病床撤床人数。

分子：出院患者手术以人数为单位进行统计，即同一次住院就诊期间患有同一疾病或不同疾病施行多次手术者，按1人统计，总数为手术和介入治疗人数累加求和。

常见问题1：出院患者手术占比中，分子出院患者手术人数怎样统计？按照国家临床版3.0手术操作编码包括手术、介入治疗、治疗性操作及诊断性操作，在统计手术人数时，应该包含哪些？答：详见《二级公立医院绩效考核操作手册（2020版）》指标1中的【指标说明】中分子部分。

手术和介入治疗统计按照《手术操作分类代码国家临床版3.0》的目录实施。

常见问题2：如何理解“统计单位以人数计算，总数为手术和介入治疗人数累加求和”？如果1人同时做了手术和介入，是按1人统计还是按2人统计？统计口径是仅包括每个患者所做的第一个主手术，还是所有手术？然后再按人数统计？答：统计口径为提取所有手术和介入治疗。

山东省病案首页信息上报与住院服务分析系统用户手册山东省卫生统计信息中心2014年2月目录第一章前言 (4)第二章功能清单对比 (4)第三章系统要求与通用操作 (7)3.1 浏览器要求 (7)3.2 通用操作 (7)第四章标准版系统操作手册 (9)4.1 标准版系统特性 (9)4.2 系统登录 (11)4.2.1 用户账户操作 (12)4.3 数据报批 (12)4.3.1 季报 (12)4.4 通知公告 (18)4.4.1 通知公告 (18)第五章增强版系统操作手册 (19)5.1 增强版系统特性 (19)5.2 系统登录 (21)5.3 数据采集 (22)5.3.1 病案首页 (22)5.3.2 往期数据查看 (31)5.4 个案质控 (31)5.4.1 个案格式校验 (31)5.4.2 个案逻辑校验 (32)5.4.3 疾病编码转换 (32)5.4.4 重新计算住院总费用 (33)5.4.5 重新计算错误实际住院天数 (33)5.4.6 重置错误身份证号 (34)5.4.7 导出选择的错误数据 (34)5.5 整体质控 (35)5.5.1 整体质控指标预警 (35)5.5.2 整体质控指标计算 (35)5.6 综合分析 (38)5.6.1 综合分析 (38)5.6.2 病案数据上报 (39)5.7 维护管理 (39)5.7.1 科室维护 (50)5.7.2 病案首页审核任务分配 (51)5.7.3 标准数据、规则同步 (54)5.7.4 联系人维护 (54)5.7.5 报表期更改 (55)5.8 院内分析 (56)5.8.1 自定义疾病 (56)5.8.2 自定义手术 (57)5.9 问题反馈 (57)第六章增强版系统部署环境配置要求 (66)6.1 服务器配置要求 (66)6.2 网络环境要求 (67)第七章联系支持方式 (67)第一章前言医院绩效评价和医疗服务公示被省卫生厅医政处一项重点工作，常抓不懈。

卫生部关于修订住院病案首页解读(1)卫生部关于修订住院病案首页解读近日，卫生部发布了关于修订住院病案首页的文件，对此我们需要对相关内容进行解析。

本文将针对此文件进行逐条分析，帮助读者深入了解新政策。

一、新版住院病案首页（2018版）的适用范围新版住院病案首页将于2020年1月1日起实施，适用于所有住院患者，包括基本医疗保险、大病保险、商业保险和自费患者等。

二、病案首页的必填项和选填项必填项包括基本情况、住院情况、诊疗过程、出院情况以及医疗费用等方面的信息，而选填项则包括药物治疗、手术治疗、检查检验、病理诊断等内容。

必须保证必填项的完整性，选填项则可以根据具体情况选择填写或不填写。

三、病案首页中新近增加的内容新版病案首页与旧版相比，增加了以下内容：1.社会救助标志。

该标志用于标识患者是否是城乡低保家庭、农村五保户等，以便医疗机构提供相关优惠政策。

2.遗传病史。

该部分包括患者和亲属的遗传病史，可为临床医生提供重要参考。

3.药物过敏史。

该部分详细记录患者对哪些药物具有过敏性反应，以便医生避免使用相同的药物。

4.术后病理诊断。

术后病理诊断结果应被准确记录，并反馈给临床医生，对于疑难病例的诊断和治疗具有重要作用。

四、为什么要修改病案首页？卫生部对病案首页的修改是为了更好地适应医疗卫生的发展需要，提高医疗服务质量和安全性，方便政府对医疗服务进行监管和调控。

此外，新版病案首页的规范和全面性可为医学研究提供数据基础，加强医疗卫生信息的管理。

总之，新版住院病案首页的实施将促进医疗服务的标准化、规范化和信息化，提高医疗服务的效率和质量，给患者提供更加优质的医疗服务。

而医疗机构和医务人员也应积极适应新政策的要求，严格按照病案首页的要求进行记录和填写，确保患者的权益得到保障，最终实现医疗卫生服务的可持续发展。

泰安市病案质控中心住院病历质量评价标准（2018年版）（100分）一、病案首页5分二、入院记录20分三、病程记录30分四、围手术期管理15分五、出院（死亡）记录5分六、医嘱单、辅助检查报告单及体温单10分七、知情同意书10分八、书写基本要求5分一、使用说明：1、本评分表依据《山东省住院病历质量评价标准》、《山东省中医住院病历质量评价标准》制定。

2、本评分表适用于终末病历和运行病历质量评价。

3、首先用单项否决法进行筛选：对存在单项否决所列缺陷的病历不再进行病历质量评分。

经筛选合格病历按照评分标准进行质量评分。

4、终末病历评价总分100分，甲级病历＞90分，乙级病历76—90分，丙级病历≤75分。

运行病历总分90分，评价后换算成100分再评病历等级，等级标准同终末病历。

5、表中所列单项否决项共计39项，缺入院记录、手术记录、出院记录、重要知情同意书者直接扣25分，其余单项否决扣10分/项；存在三项单项否决所列缺陷者，直接为丙级病历。

6、每一书写项目内扣分采取累加的积分方法，扣分最多不超过本项目的标准分值（单项否决扣分不计入内）。

7、对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分。

8、本标准于2018年5月份修订，2018年6月份试行，自2018年7月1日起正式执行。

二、单项否决项目：1、首页主要信息未填写（患者主要信息）；2、未在患者出院或死亡后24小时内完成首页填写；3、死亡患者疾病转归（出院情况）或离院方式填写错误；4、缺入院记录/再（多）次入院记录/24小时内入院出院记录/24小时内入院死亡记录（无执业医师资格者书写视为缺如）；5、未在患者入院24小时内完成入院记录；6、入院记录中无初步诊断；7、入院记录缺患者或家属签名；8、缺首程或未在入院8小时内完成；9、首程中无病例特点、诊断依据、鉴别诊断与诊疗计划之一者；10、无上级医师首次查房记录或未在患者入院48小时内完成；11、危重病例一周内无科主任或副主任医师以上的查房记录；12、无有创诊疗操作（包括介入）记录，或非操作者签名；13、死亡患者无死亡病例讨论记录或未在患者死亡一周内完成；14、缺病重（病危）患者护理记录；15、经阴道分娩者无产程记录或产程记录有严重错误；16、产科分娩者无新生儿出生记录，新生儿出生记录无新生儿足印或产妇手印；17、经阴道分娩者无分娩记录；18、诊疗措施严重违反医疗原则和规范；19、手术者越级实施手术；20、重大手术者无重大手术审批表（签字）；21、非计划再次手术者无非计划再次手术审批表（签字）；22、III级及以上择期手术或新开展的手术无术前讨论，或手术者未参加；23、无手术记录或手术记录未在术后24小时内完成；24、手术记录中无手术者签名（特殊情况下可由第一助手书写，但手术者须签名）；25、缺麻醉记录单；26、缺手术安全核查记录；27、缺手术风险评估表；28、缺手术清点记录；29、缺出院记录或未在规定时间内完成出院记录（出院后24小时内）；30、缺手术、麻醉、输血、特殊检查（治疗）、介入诊疗、放化疗等知情同意书，或无患方或医师签名；31、无患者拒绝诊疗意见书，或无医患双方签名；32、缺自动出院意见书，或无医患双方签名；33、缺病危通知单，或无医患双方签名；34、缺授权委托书，或无委托人、代理人签名；35、缺拒绝（同意）尸检知情同意书，或无医患双方签名；36、缺医患沟通记录单，或无医患双方签名；37、其他需要告知的情况而无知情同意书；38、涂改、伪造病历内容，有严重拷贝行为，或拷贝导致严重错误；39、在病历中模仿他人或替他人签名。