居家养老服务项目需求调查表

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姓名性别出生年月现居住地址居住面积、楼层现居住状况独居( )与子女同住()与其他人同住()婚育状况子女情况儿子( )个女儿( )个无儿无女( )经济来源、状况联系电话

口腔清洁()梳洗、剃头胡须()修剪指(趾)甲睡眠照料()饮食照料()排泄照料()安全保护()床铺整理()协助老人穿脱衣服()物品摆设及表面清洁()洗衣被()饮食烹调()3、室外活动照料陪护就医()户外活动()协助购物()4、心理护理观察老人心理、情绪()陪聊()协助就医()5、康复护理家庭病床护理()康复锻炼()安全用药()星期:上午或下午:时段:调查员或督导员签名:年 月日6、老人自述服务内容

根据老人的服务要求和居住条件,按照《居家养老服务工作质量的标准》要求,正常情况下,服务员每天所需要 小时才能保质保量完成上述服务工作。居家养老服务项目需求调查表个人情况1、低保户里60岁以上的独居或仅与残疾子女生活的老人( )

具体服务时间评估每天工作所需时间居家养老服务项目1、个人生活照料2、家居生活照料

备注室内外环境卫生()居家养老服务对象7、有经济来源并需要居家养老的本辖区居民( )2、60岁以上低收入孤寡老人( )3、优抚孤寡老人( )4、一等以上伤残军人( )5、市级以上劳动模范( )6、百岁老人( )

要求服务员上门