出院患者随访制度

患者出院随访与病愈管理制度

一、患者出院随访管理

1.1 出院随访目的

患者出院后，为了确保患者的病愈情况和病情变动的及时掌握，提高出院后的护理质量，减少不必需的再住院，本医院实施出院随访制度。

1.2 出院随访对象

全部住院患者在出院前，由责任护士或主治医生填写出院随访登记表，并确定出院随访对象，包含但不限于以下情况：

• 住院时间超出7天的患者

• 重症患者

• 患有慢性疾病的患者

• 高龄患者

• 特殊病种患者等

1.3 出院随访时间布置

1. 依据患者出院情况和医生建议，出院随访时间布置如下：

– 出院1周内：电话随访

– 出院1个月内：电话或邮件随访

– 出院3个月内：电话或面访随访

2. 出院随访具体时间以出院后第一天为起点计算，如出院日为8月1日，则1周内为8月2日至8月8日。

1.4 出院随访内容

1. 出院随访重要内容如下：

– 患者的身体情形、病愈情况的询问与记录

– 患者是否按医嘱进行治疗、用药和病愈训练等情况的了解

– 患者生活自理本领的评估与引导

2. 出院随访记录要求： – 出院随访记录表格必需填写完整、准确、清楚，包含患者基本信息、出院日期、主诉及病情变动、病愈情况、随访日期、随访结果等。

– 出院随访记录由责任护士或主治医生填写，并签字确认。

– 出院随访记录将作为患者综合评估和后续病愈治疗的依据。

3. 随访结果处理：

– 随访过程中如发现有异常情况或需要进一步处理的，应及时通知责任护士或主治医生，并进行相应处理。

– 出院随访记录将纳入患者的医疗档案，并作为患者综合评估与病愈管理的紧要参考。

二、患者病愈管理

2.1 病愈需求评估

1. 对于符合出院病愈随访对象的患者，医院将进行病愈需求评估，并订立相应的病愈治疗方案。

2. 病愈需求评估包含但不限于以下内容：

– 患者的疾病诊断、病情评估和病愈目标的明确

– 患者的病愈潜能和病愈资源的评估

– 患者家庭病愈支持与社区服务的评估

VTE随访管理制度

VTE风险高危与确诊患者一般出院后需继续应用抗凝药物，并

持续存在血栓复发的可能性，由于患者出院后缺乏专业的医疗照护

，容易出现抗凝药物用量不足和存在血栓形成高危因素导致的血

栓复发与抗凝药物过量但缺少监测导致出血等不良事件。因此继

续对患者进行随访，及时进行预防措施干预和药物调整，可显著降

低血栓复发、出血等不良事件的发生，改善患者预后与生活质量

。

1.各临床建立本科室VTE出院患者随访信息登记档案。

2.随访人群:住院期间发生VTE的所有患者、各临床科室门诊部

3.随访信息专册登记、专人保管、专项上报，严格落实保密规

定，未经批准不得泄露患者隐私及信息。

4.随访方式:电话随访、门诊复诊随访等。随访由各临床科室负

责完成,患者出院一周后了解患者出院后的治疗效果、病情变化和

恢复情况，指导患者如何用药、如何康复、何时回院复诊、病情变

化后的处置意见。对持续服药的患者随访至出院后三个月。

5.内容：姓名、年龄、单位、住址、联系电话，门诊诊断、

住院/出院诊断、诊疗结果和随访情况等内容，填写人由病人本次

诊疗期间的主管医师负责填写。了解患者院外诊疗效果、病情变化

和恢复情况，指导患者如何用药、如何康复、何时回院复诊、病

情变化后的处置意见等专业技术性指导。

6.随访目标：获取患者的不良事件与终点事件，帮助患者出

院后的疾病管理与来院复查1)病人是否失访，是否死亡，死亡时间与原因

2)是否出血、出血原因、部位等

3)是否出现PTE相关症状

4)是否出现DVT相关症状

5)凝血检查，心脏、双下肢静脉超声情况

6)是否停用抗凝药物:

(1)停用药物、时间、原因

(2)正在使用的抗凝药物、剂量

7.随诊时间应根据病人病情和诊疗需要及临床科研要求而定，

治疗用药副作用较大、病情复杂和危重的病人出院后应随时随访

，一般需长期治疗的慢性病人或疾病恢复慢的病人在结束院内诊

疗活动后2~4周内应随访一次，此后至少三个月随访一次。

8.负责随访的医务人员由相关科室的科主任和病人在院内诊

出院患者随访管理制度

1. 前言

为了加强对出院患者的管理，供应优质的医疗服务以及确保出院患者的病愈效果，本医院订立了《出院患者随访管理制度》。该制度旨在规范出院患者的随访流程，强化医院与患者之间的沟通与联系，并有效调查和分析出院患者的病愈情况，为医院的临床研究和质量提升供应依据。

2. 随访对象

随访对象为全部从本医院出院的患者，包含门诊患者、住院患者以及特殊病房患者等。

3. 随访时机和方式

3.1 随访时机

出院患者的随访将依据不同情况分为以下几个时间节点进行： —

出院后第1天 — 出院后第7天 — 出院后第30天 — 出院后第90天

3.2 随访方式

• 电话随访：在随访时刻，由医院指定的专业医生通过电话与患者进行沟通，了解患者的病愈情况、药物使用情况、生活自理本领等信息，并记录相关信息。

• 上门随访：对于特殊情况或需要特殊评估的患者，医院将指派专业医生或护士团队上门进行随访，对患者的生活环境、社会支持等进行综合评估。

4. 随访内容和操作流程

4.1 随访内容

随访流程包含但不限于以下内容： — 询问患者病愈期间的身体情形，包含病症、疼痛感、药物使用情况等。 — 了解患者的生活自理本领情况，包含日常饮食、排便、晨起活动等。 — 掌握患者是否存在药物滥用或过量使用的情况，帮忙患者合理使用药物。 — 对需要特殊病愈护理患者，了解其护理效果及行为规律。 — 加添患者对医院及医护人员的满意度调查。

4.2 随访操作流程

• 依照随访时间节点，由相关科室供应患者的基本信息，由专业医生进行随访任务的布置与调配。

• 依据患者的随访方式，医生通过电话或上门对患者进行随访。

• 在随访过程中，医生应提前准备好相关调盘问卷和随访记录表格，并将患者的答案和记录准确记录下来。

• 针对患者的回答和个人情况，医生应予以适当的建议和引导，以供应有效的病愈引导和帮忙。

5. 随访数据管理和保密

5.1 随访数据管理

医院出院患者随访工作制度

1、分类随访

根据各科病种，将患者分类随访，原则上可分为一次性随访、阶段性随访及长期随访。一次性随访的对象主要为住院期间经治疗已经痊愈的患者；阶段性随访的对象主要为住院期间经过治疗病情已经明显好转，但仍需一段时间治疗才能痊愈或需门诊进行一定阶段治疗才可痊愈的患者或科研病例；长期（或相当长时间）随访的对象主要为住院期间经过治疗出院，但需要门诊长期维持治疗的患者。阶段性随访和长期随访各科室需根据病种确定随访的时间间隔。

2、完善患者随访记录本

根据自身病种特点要分别完善一次性随访、阶段性随访及长期随访登记本。需要严格登记患者姓名、年龄、地址、联系电话、诊断及出院情况等项目。尤其是阶段性随访及长期随访登记本务必完善、详尽。科研病例随访需要填写相应科研表格。

3、专人负责制

一次性随访、阶段性随访及长期随访均需要由专人负责。负责人需要登记备案。

4、随访内容

随访患者内容尽量详尽。需要包括患者病情变化、是否严格遵医嘱服用药物、是否生活、饮食方面违反医疗原则等情况。对于阶段性随访及长期随访的患者需要提醒其复诊时间。对于不能按时复诊的患者，从患者角度出发，做好说明解释工作。还要及时通知患者参加病友会及专科信息讲座等。