办理出生医学证明授权委托书范文
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第 1 页 共 3 页 办理出生医学证明授权委托书范文
委托人:<姓名>
身份证号码:<身份证号码>
联系电话:<联系电话>
受托人:<姓名>
身份证号码:<身份证号码>
联系电话:<联系电话>
出生医学证明办理机构:<机构名称>
联系电话:<联系电话>
地址:<地址>
一、委托人信息
出生医学证明办理委托人为:<姓名>,身份证号码:<身份证号码>,联系电话:<联系电话>,住址:<地址>。
二、委托事项
本委托书授权受托人为上述委托人办理出生医学证明相关手续,并代为提供相关材料。具体办理事项包括:
1. 前往出生医学证明办理机构办理相关手续;
2. 提供委托人身份证明及相关材料;
3. 跟进出生医学证明办理进程;
4. 代为领取出生医学证明文件。
三、授权期限 第 2 页 共 3 页 本委托书自签署之日起生效,委托期限为自签署之日起至出生医学证明办理完成之日止。
四、委托授权
1. 委托人确认本委托书内容真实、合法,自愿委托受托人办理出生医学证明相关手续;
2. 委托人同意受托人代为提供委托人的个人信息及相关材料,包括但不限于身份证、户口本等;
3. 委托人同意受托人代为签署出生医学证明办理相关文件、表格等;
4. 委托人同意受托人代为领取出生医学证明文件,并保证出生医学证明文件的真实性和完整性,对出生医学证明文件的使用和后果承担责任;
5. 委托人同意支付办理出生医学证明所需的费用,并授权受托人代为支付。
五、通知联系方式
委托人及受托人均同意通过电话、邮件等方式进行联系和通知。委托人的联系电话为:<联系电话>,受托人的联系电话为:<联系电话>。
六、违约责任
任何一方违反本委托书的约定,应承担相应的违约责任并赔偿对方因此所造成的损失。
七、其他约定 第 3 页 共 3 页 1. 委托事项发生变更时,应及时通知对方并签署修改协议;
2. 本委托书一式两份,委托人和受托人各执一份;
委托人(签名):____________________
日期:年 月 日
受托人(签名):____________________
日期:年 月 日