临床科室医院感染管理考核方案

1 祥云县中医医院医院感染管理质量考核评价标准

普通病房

考评内容 分值 考评办法 评分方法 得分

1．科室应有感染管理防控小组，遵守无菌操作、环境卫生、消毒灭菌与隔离、职业防护、手卫生、一次性使用无菌医疗用品管理、合理应用抗感染药物、医疗废物处理等规定.发现医院感染和传染病病例及时填卡、报告。 查看科室相关记录，现场查看人员操作。 每项不合格扣1分.

2．感染病人与非感染病人分开,同类感染病人相对集中；特殊感染病人单间隔离，对感染病人产生的引流液、体液等消毒后排放，每日对物体表面和地面进行消毒。 查看科室相关记录，现场查看人员操作。 每项不合格扣1分.

3．严格基础操作

 不在皮肤出现红肿和渗液的部位进行穿刺操作.

 无菌吸痰一次一管，静脉穿刺操作一巾一带一针一管一持针器。

 胃管、尿管、引流袋/瓶按规定时间更换,有标识。

 病人衣服、床单、被套、枕套每周更换1～2次，遇有血液、体液污染等情况,应及时更换。

 病人出院、转科或死亡后，床单位应进行终末消毒处理。

 不在病区内清点污染被服。

 病室应定时通风换气，必要时进行空 查看科室相关记录,现场查看人员操作。 每项不合格扣1分。

2 气消毒。

 每日用清水或清洁剂擦拭各类物体表面和地面，保持清洁；当有血迹、粪便、体液等污染时，应先消毒处理后再清洁。

 各种保洁抹布一桌一巾，扫床毛巾应一床一巾，地巾一室一巾，用后清洗消毒，保持干燥备用.

4．复用医疗器械和用品消毒灭菌处理

 雾化器一人一管一面罩，面罩每次用后立即冲洗,擦干；雾化管路每周消毒一次.

 氧气湿化瓶内灭菌蒸馏水每日更换，湿化瓶、管每周消毒一次。

 急救车内喉镜、开口器、舌钳、呼吸囊，清洁消毒后单包装存放;气管插管导丝灭菌后，单包装存放；

 长期应用呼吸机患者外置管路每周更换一次,管路消毒规范，湿化罐内灭菌蒸馏水每日更换。

科室医院感染管理质量检查记录

项目 检 查 标 准 分值 考 核 细 则 扣分原因 得分

（一）

组织

制度

建设

落实

10分 1. 组织与制度建设：

1.1、建立临床科室医院感染管理小组，小组成员不在岗3个月以上应更换人员，并上报院感科。

1.2熟悉科室医院感染管理小组职责。

1.3科室医院感染管理制度健全，医务人员掌握本科室感染管理制度，能准确回答院感相关问题。

1.4参加院感知识培训人数＞2/3。全院性培训应按院感科要求安排医务人员参加，并将培训内容传达科室每一位医务人员。新职工岗前培训不得少于3学时，在职医务人员每年不少于4学时。科室组织培训每月一次。 5分 查看资料组织、制度、职责不健全每项扣1分，少一人次扣1分，多签或代签 1人次扣1分，未回答扣1分，不完整0.5分科室培训缺1次扣2分，学习记录不真实扣2分

2. 建立完善的科室院感管理文档：

2.1 医院相关部门发布的与院感相关的文件齐全

2.2 消毒效果检测报告整洁、齐全

2.3科室医院感染管理小组人员履行工作职责，做好院感科反馈问题整改，针对本科室专业特点，开展医院感染防控工作。对本科室存在的问题进行讨论、分析及持续改进，并有记录。

2.4科室医院感染质控手册完成情况 5分 未建文档本不得分，文件、报告等资料不全扣1分，未完成扣1分，反馈问题未整改扣2分

至少每季度一次讨论、分析、改进会议，未进行讨论、分析及改进扣1分

（二）

医院

感染

监测

20分 1、发现医院感染流行或暴发趋势、新发特殊感染病例应立即上报院感科。 5分 迟报或瞒报扣除当月所有院感质控分。

2、出现泛耐药菌感染病例时，立即上报院感科。 3分 未报告1例扣3分

3、医院感染病例确诊24小时内上报，项目齐全；接到漏报病例反馈表后，24小时内补报。科室医院感染率应≤8%、漏报率≤20%、清洁手术切口感染率≤0.5% 5分 漏报1份扣 5分，错报1份扣5分，监控指标每上升0.5%扣5分。可以倒扣分。

医院感染管理科感染管理质量考核评价标准

考评内容 分值 考评办法 评分方法 得分 整改建议 落实部门

（一）依据医院感染管理规章制度，定期对临床科室和相关单位开展医院感染防控工作现场检查和督导工作，并记录。 检查医院感染管理质量检查内容及次数

检查结果与医院质量综合考核挂钩情况 无现场检查记录者扣5分

有，并有原始记录 质控科；

护理部

（二）监测与反馈

1．医院感染监测（病例监测） 有，并有原始记录 质控科

 新建或未开展过医院感染监测的医院，应先开展全院综合性监测。监测时间应不少于2年。 查监测资料 未开展的扣2分 有，并有原始记录 质控科

 已经开展2年以上全院综合性监测的医院应每年开展目标性监测。目标性监测持续时间应连续6个月以上。同时根据目标性监测中发现的问题，采取干预措施并进行评价。 查阅监测资料。 未开展目标监测扣2分。

监测方法不正确、无评价、反馈、未采取干预措施每项扣2分。 有，并有原始记录 质控科

 医院感染患病率调查应每年至少开展一次。 查阅监测资料。 未开展的扣2分 有，并有原始记录 质控科

 感染发病率应达标：

查统计资料，抽查上年度Ⅰ类切口手术病人出院病历50份。

二级、三级医院医院感染发病率应分别低于8%和10%，

Ⅰ类切口手术部位感染率应低于0.5%。 发病率超标扣2分，

Ⅰ类切口手术部位感染率超标扣5分。

部分抽查 质控科

 有医院感染漏报率调查，调查样本应不少于年监测人数的10%，漏报率低于20%。 查医院感染管理科资料，抽查出院病历50份。 无漏报调查不得分，漏报率超标扣5分。

漏监测病区或虽监测但全院漏报率超 部分抽查 质控科 过20％，扣2分；

 医院感染监测资料至少保存3年。 查资料。 每少1年监测资料扣2分。 已完成 质控科

 医院应在医院信息系统建设中，完善医院感染监测系统与基础设施；医院感染监测设施运转正常。 现场了解医院感染监测系统安装运行情况。 暂不考评。 质控科

临床科室医院感染管理考核标准（100分）

被检查科室： 得分： 检查人签名：

项目 分值 评价标准及内容 得

分 评估方式和扣分标准

管理组织

及

管理情况

10分 2 1.病区医院感染管理小组由科主任、护士长、兼控医生和兼控护士组成，其他科室主任负责并指定一名医院感染管理人员。

2.院感小组成员明确自身职责。

3.院感小组成员相对稳定；如确需更换应提前至少一周与院感科联系，登记在案。 1. 医院感染管理小组未建立扣1分，不健全扣0.5分

2. 管理小组成员明确自身职责；随机抽查1人，答不出扣1分；答不全扣0.5分。

3. 人员调整未在院感科登记（未说明原因的），扣0.5分/次。

3 科室自查落实情况（科内院感质控记录） 院感小组每月按时完成自查，未按时按质自查不得分

5 1.准时出席各类院感培训、会议（进修人员除外，除外特别限定对象情况） 未按要求出席院感培训、会议，扣0.5分/次；

2.每月有医院感染知识培训记录及听课笔记；每月手卫生、消毒隔离制度及无菌技术操作考核并有记录（包括保洁员培训） 查《医院感染质量控制本》，无医院感染培训记录及笔记扣1分/次。

3.抽查医院院感控制基本知识掌握情况（抽查内容：①手卫生②标准预防③职业暴露应急处理及报告 ④无菌操作技术 ⑤常用消毒产品的使用方法及注意事项 ⑥医疗废物管理 ⑧其它） 每月抽查医、护、技、保洁各一人。未回答和回答不正确扣1分，回答不完整扣0.5分（保洁员：地面如有血迹如何处理？要点：消毒液配制方法、时间、拖把处理）

医院感染

监测

20分 20 1.发现医院感染病例、多重耐药菌及时诊断并于24h内上报医院感染管理科，有感染流行趋势及特殊细菌感染者及时报告，严禁漏报、缓报。严格执行多重耐药菌感染预防与控制措施，防止多重耐药菌传播致医院感染爆发或流行。 查《医院感染质量控制本》，漏报一例扣1分，迟报一例扣0.5分；瞒报至医院感染暴发流行扣10分