病历书写质控管理持续改进措施

输血病历质控整改措施xx年xx月xx日contents •引言•输血病历质控现状及问题分析•整改措施计划•整改效果评估及反馈•结论和建议•参考文献目录01引言1背景介绍23输血作为临床治疗的重要手段，在手术、创伤、肿瘤、血液系统疾病等治疗中具有重要作用。

输血病历是医疗文书中非常重要的一类，记录了患者输血前后的相关信息，反映了医生的治疗方案和效果。

输血病历的质量直接关系到医疗质量和安全，因此输血病历的质控整改具有重要意义。

通过对输血病历质控中存在的问题进行分析和总结，提出整改措施，提高输血病历质量，保障患者安全。

研究目的通过对输血病历的质控整改，可以降低医疗纠纷的风险，提高医疗质量，保障患者的生命安全。

研究意义研究目的和意义研究方法采用文献综述、调查问卷、实地考察、专家咨询等方式进行深入调研。

研究内容收集和整理输血病历质控中存在的问题，分析原因，提出整改措施，并进行实施和效果评价。

研究方法和内容概述02输血病历质控现状及问题分析现有输血病历质控系统的功能和性能不足。

临床医生对输血病历质控系统的使用积极性不高。

输血病历质控系统与医院现有系统的集成存在问题。

输血病历质控现状现有问题分析质控系统对数据分析和挖掘能力有限。

质控系统与临床业务系统的交互性差。

质控系统对输血病历的全面性和规范性把控不足。

问题产生的原因分析质控系统建设缺乏前瞻性和全面性。

对临床医生使用质控系统的培训和指导不够。

质控系统与其他系统的数据接口标准不统一。

03整改措施计划03系统性原则整改计划应全面考虑输血病历的各个环节，确保整改的系统性和完整性。

制定整改计划的原则和方法01科学性原则依据输血医学理论和相关法规，制定符合实际情况的整改计划。

02针对性和可操作性针对病历质控中发现的突出问题，制定具体可行的整改措施。

具体整改措施严格审核献血员身份信息，确保其真实性和准确性。

加强对献血员信息的核实完善输血指征规范输血文书管理加强用血管理根据临床实际需要，制定更加科学合理的输血指征，减少不必要的输血。

病历书写质量管理与持续改进措施病历书写质量管理是医疗机构工作中至关重要的一环，它关系到医疗质量和病历的合法性、真实性、完整性和及时性。

为了提高病历书写质量，确保医疗安全，本文从组织管理、制度建设、培训与教育、质控措施和持续改进等方面提出了一些建议。

一、组织管理1.设立病历书写质量管理领导小组，由医疗机构负责人担任组长，相关部门负责人担任成员，负责病历书写质量管理的组织、指导和监督工作。

2.设立病历书写质量管理部门，负责日常病历书写质量管理和检查工作。

病历书写质量管理部门应具备专业知识和工作经验，负责对病历书写质量进行全程监控。

二、制度建设1.制定病历书写质量管理制度，明确病历书写质量管理的职责、流程、标准和奖惩办法。

2.制定病历书写规范和模板，明确病历书写的内容、格式和要求，提高病历的可读性和美观度。

3.制定病历书写培训和考核制度，确保医护人员熟练掌握病历书写知识和技能。

三、培训与教育1.加强对医护人员的病历书写培训，提高病历书写能力和意识。

培训内容应包括病历书写规范、法律法规、病历书写技巧等。

2.定期组织病历书写知识竞赛和研讨会，激发医护人员学习病历书写的积极性，提高病历书写水平。

3.开展病历书写案例分析，总结经验教训，提高医护人员对病历书写重要性的认识。

四、质控措施1.实行病历书写质量三级审核制度，一级审核：医护人员自审；二级审核：科室负责人审核；三级审核：病历书写质量管理部门审核。

2.设立病历书写质量检查小组，定期对病历进行抽查，评估病历书写质量，对存在的问题进行分析和反馈。

3.利用信息化手段，建立病历书写质量监控系统，实时监控病历书写质量，及时发现和纠正问题。

五、持续改进1.建立病历书写质量持续改进机制，对存在的问题进行追踪和改进。

2.定期总结病历书写质量管理工作，分析存在的问题，提出改进措施。

3.加强对病历书写质量管理的宣传和指导，提高医护人员的病历书写质量意识。

4.引入第三方评估机构，对病历书写质量进行评价，借鉴先进经验，不断提高病历书写质量。

医疗质量管理和持续改进措施方案范文医疗质量是医院管理的核心。

优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。

为保证我院在医疗市场竞争中保持可持续、和谐发展，特此制定全程医疗质量控制方案，以求正确有效地实施医疗质量管理制度和规范。

一、指导思想(一)、实行全面质量管理和全程质量控制。

建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。

明确质量内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。

(二)、以各类法律法规、规章制度和医疗操作规程为依据，并不断修订完善质量考核体系、考核标准。

(三)、强化各种医疗核心制度的执行力度，如三级医师查房制度、会诊制度和病例讨论制度医院医疗质量的核心制度等，将每个医务人员的单体医疗行为最大限地引导到正确的诊疗方案中。

(四)、质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。

二、管理体系：全程医疗质量控制系统分为三级。

各类医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理的三级管理体系。

各职能部门执行质量控制组织三级的指导、协调、督导作用。

(一)、医院医疗质量管理委员会包括(医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会等)，各委员会由院领导、科室主任、职能科相关人员组成，院长任主任，院长是医疗质量管理工作的第一责任者。

医疗质量控制办公室作为常设的办事机构。

其职责分述如下：1、医疗质量管理委员会职责(职责、办公室、常务秘书)：(1)、教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，落实“以病人为中心”的措施，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识，保证医疗安全，严防差错事故。

(2)审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。

(3)、掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况.及时制定措施，不断提高医疗护理质量。

提升医院病案质量管理的改进计划三篇《篇一》病案质量是医院管理的重要组成部分，它关系到医疗质量和病案的安全。

随着医疗环境的不断变化，医院病案质量管理面临着新的挑战和机遇。

为了提升病案质量，确保医疗安全，我制定了以下改进计划。

该计划主要涵盖以下几个方面的工作内容：1.病案质量管理的评估和监测：定期对病案质量进行评估和监测，找出存在的问题和不足，并提出改进措施。

2.病案书写规范的培训和宣传：组织培训课程，提高医护人员对病案书写规范的认识和掌握，并进行宣传活动，加强医护人员对病案质量的重视。

3.病案质控体系的建立和完善：建立一套完善的病案质控体系，包括质控指标、流程和责任分工，以确保病案质量的持续提升。

4.病案信息的利用和分析：加强对病案信息的使用和分析，通过数据挖掘和统计分析，为临床决策依据，提高医疗质量和病案安全。

为了实现上述工作内容，我制定了以下工作规划：1.第一阶段（1-3个月）：进行病案质量评估和监测，了解当前病案质量存在的问题，并制定相应的改进措施。

2.第二阶段（4-6个月）：开展病案书写规范的培训和宣传活动，提高医护人员的病案书写能力，并加强病案质量的重视程度。

3.第三阶段（7-9个月）：建立和完善病案质控体系，明确质控指标和流程，分配责任分工，确保病案质量的持续提升。

4.第四阶段（10-12个月）：加强病案信息的利用和分析，开展数据挖掘和统计分析，为临床决策依据，提高医疗质量和病案安全。

在实施该计划的过程中，注重以下几个工作设想：1.强化医护人员的病案质量管理意识：通过培训和宣传活动，让医护人员充分认识到病案质量的重要性，提高他们的病案质量管理意识。

2.建立完善的质控体系：制定明确的质控指标和流程，分配责任分工，确保病案质量的持续提升。

3.加强病案信息的利用和分析：通过数据挖掘和统计分析，发现病案质量的问题和不足，为临床决策依据。

4.持续改进和优化计划：在实施过程中，及时收集反馈意见，持续改进和优化改进计划，确保病案质量管理的有效性。

病历书写质控管理制度及记录检查日期2015.2.15检查人员胡中央检查内容被检科室内一科病历书写质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）患者郭泽华,男,住院号:202502,住院医师:王智峰,存在问题:药物过敏史一栏空白,扣0.5分.发病后诊治情况记录不清楚,扣1分.患者马建芳,女,住院号:202982,住院医师:司贤臣,缺出院前一天病程记录,扣1分,缺出院前上级医师同意记录,扣1分.改进措施及时补充完善效果评价甲级质控员签字 王智峰 司贤臣科主任签字张玉芳病历书写质控管理制度及记录检查日期2015.2.15检查人员胡中央检查内容被检科室妇产科病历书写质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）患者任丽丽,女,住院号:202488,住院医师:徐晓莉,存在问题:药物过敏史一栏空白,扣0.5分.患者杨丽敏,女住院号:202768,住院医师:刘春芳,药物过敏史一栏空白,扣0.5分.改进措施及时补充完善效果评价甲级质控员签字 李莲芳科主任签字郝淑莲病历书写质控管理制度及记录检查日期2015.2.15检查人员胡中央检查内容被检科室骨科病历书写质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）患者乔红霞,女,住院号:202245,住院医师:赵忠强,存在问题:住院超过48小时缺血尿常规化验,扣1分,病理诊断未填写,扣1分.患者王忠仁,男,住院号:202429住院医师:焦军浩,药物过敏史一栏空白,扣0.5分.改进措施及时补充完善效果评价甲级质控员签字 赵忠强科主任签字 赵忠强病历书写质控管理制度及记录检查日期2015.2.15检查人员胡中央检查内容被检科室儿科病历书写质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）患者李巧之子,男,住院号:202512,住院医师:崔丽敏,存在问题:缺出院前上级医师同意出院，扣1分，住院超过48小时缺血尿常规化验结果扣1分， 患者付龙睿,男，住院号:202961,住院医师:杨东艳，缺出院前一天记录，扣1分,缺出院前上级医师同意出院记录，扣1分，住院超过48小时缺血尿常规化验结果扣1分.改进措施及时补充完善效果评价合格质控员签字 郭彦敏科主任签字郭彦敏病历书写质控管理制度及记录检查日期2015.2.15检查人员胡中央检查内容被检科室外科病历书写质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）患者常向民,男,住院号:202539,住院医师:陈付伟,存在问题:主诉有缺陷，扣0.5分，现病史主要症状描述不清，扣0.5分。

病历书写持续改进措施在当下这个社会中，我们都跟措施有着直接或间接的联系，措施是一个汉语词语，意思是针对某种情况而采取的处理办法。

什么样的措施才是有效的呢？下面是小编整理的病历书写持续改进措施（通用6篇），仅供参考，欢迎大家阅读。

病历书写持续改进措施1一病历书写质控工作的重要性病历书写质量控制是医疗质量管理的重要组成部分，也是核心部分。

病历是病人接受医疗救治的客观记录，它反映医疗行为的真实性、及时性和客观性。

病历质量监控是在政策、法律、法规和相关规章制度的框架下，保证病案真实性、及时性和客观性，并保证医疗行为的可追溯性。

（一）病历书写的意义，反映患者病情及诊治情况，反映医院医疗质量、学术水平及管理水平，是医疗质量的文字表达，也是新一轮医院评价的要求（二）病历书写的作用，是临床实践的原始记录是临床科室及医技科室诊治疾病的基础资料，为科研提供极其宝贵的原始素材，为临床教学提供不可缺少的生动的教学材料，为医院管理提供医疗工作信息。

是医保付费的凭据，是医疗纠纷不可替代的原始证据。

1、病历书写面对的挑战：目前法律法规要求更趋严格、规范，患方强烈的维权意识和社会舆论的影响，片面追求经济效益，忽视基础医疗质量，病历书写质量的下滑影响医疗质量。

2、病案质控工作要有新的认识高度：高质量的病历来源于高标准、严要求。

书写完整而规范的病历，是培养临床医师思维能力的基本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径。

医院要把病历书写质量的优劣作为考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。

（三）病历书写质控的现状1、目前过分强调：（1）付费的凭证（2）自我保护的工具（3）法庭上的证据2、造成后果：（1）重视形式，忽视内涵（2）重视签字，忽视沟通（3）重视计费，忽视记录（4）重视终末，忽视运行从而造成核心制度落实流于形式3、病历质量有不同的认识：（1）病人眼中的病历质量（2）医生眼中的病历质量（3）医保眼中的病历质量（4）律师眼中的病历质量（5）质量管理者眼中的病历质量4、目前病历质控工作中存在的问题：（1）评价标准不统一，格式不规范（2）医院、科室领导重视不够（3）病历质控人员不足、素质不一、水平不齐，对病历书写规范理解有偏差（4）培训教育方法单一（5）医务人员对病历书写要求掌握不够（6）病历监控流程不规范（7）配套政策不落实，造成检查效果不理想（四）病历质控目标的转变：由单一型向多元化转变1、保证医疗质量，保证核心制度的落实，保障医疗流程顺畅，体现医患双方权益2、保证医疗行为可追溯性—医疗、教学、科研、预防3、提供医疗评价数据、质量评价、服务评价（五）病历书写质控理念的转变1、终末质控向环节质控转变2、事后控制向预先控制转变3、单一病历评价向类别/组病例评价转变4、由书写、格式质量向内涵质量转变要求注重及时性、完整性、合法性，防止“木已成舟，为时已晚”（六）病历书写质控小组职能的转变1、从职能管理向职能服务转变，从单纯质控向综合质控转变2、病历中存在容易造成医疗纠纷的错误（1）及时性：未按规定时限完成（2）病历资料不完整（3）记录不规范：有医嘱无记录，记录不准确（4）知情同意书缺失或不规范2、病案质控小组进行原因分析（1）缺乏认识（2）病历书写能力不够（3）犯错误成本低（4）科室重视不够（5）质控措施不到位3、解决问题的质控关键点（1）重点监控重点科室、重点人群和重点环节，如重大手术较多科室、急诊科；医疗服务的链接部，如科室间会诊、跨科室的诊断治疗等。

病历（案）管理与连续改良评审标准依照《医疗机构病历管理规定》等有关法例、规范的要求，设置病案科 / 室，由具备特意资质的人员负责病案质量管理与连续改良工作。

配设相应的设备、设备与人员梯队。

评审重点【C】1.设置病案科 / 室。

2.配置病案管理人员知足工作需要，形成梯队，非有关专业的人员<50% 。

3.有从事医疗或管理高级职称的人员负责病案科（室）。

4.配设计算机系统等相应的设备、设备。

【B】切合“ C”，并高、中、初级人员构造梯队知足医院需求。

【A 】切合“ B”，并1.有从事医疗或管理高级职称，且从事病案管理五年以上的人员负责病案科（室）。

2.非有关专业的人员<20% 。

考评方法达成人员【查阅资料】（时限为 1 个年度）谢量1.查察医院供给设置病案科（室）文件；2.病案科（室）工作人员一览表（学历、专业、技术职称、从事专业年限），非有关专业的人员小于 50%。

3.查察计算机硬件与病案管理软件系统。

4、病案科（室）主任拥有有关专业的高级职称。

【现场核查】查对病案科（室）主任和在岗人员的资质，切合有关规定，并形成人材梯队。

【现场核查】查对病案科（室）在岗工作人员中非有关专业的人员≤ 20%。

拟订病案管理、使用等方面的制度、规范、流程等执行文件。

并对有关人员【 C】【查阅资料】（时限为 1 个年度）谢量1. 有病案工作制度和人员岗位职责。

1、医院制定的病案科（室）工作制2. 有病案工作流程。

度、规范、工作流程。

3. 工作人员了解本岗位职责和履职要求，熟习病案2、医院制定的病案科（室）各岗位管理的有关法律、法例和规章。

工作职责。

3、有关培训资料。

进行培训与教育。

按规定为门诊、急诊、住院患者写书切合《病历书写基本规范》【 B】切合“ C”，并1.有人员培训的规划。

2.有参加病案专业连续教育的记录。

3.病案科（室）对制度和流程落真相况进行检查，对存在问题与缺点有改良举措。

【 A 】切合“ B”，并1.病案管理人员均接受规范培训，并有记录。

病历书写质控管理持续改进措施病历书写是医院医疗服务过程中必不可少的环节，准确、完整、规范的病历书写对于患者的治疗和医生的决策具有重要意义。

然而，在实践中存在着病历书写不规范、信息缺失或错误等问题，这对于医院的质量管理和医生的工作效率都带来了一定的影响。

为了提高病历书写的质量，保证医疗服务的安全和有效，医院需要建立和完善病历书写的质控管理体系，并进行持续改进。

本文将围绕病历书写质控管理持续改进措施展开讨论。

一、建立病历书写质量标准和规范规范病历书写是提高病历质量的基础和前提。

医院应制定和发布病历书写质量标准和规范，明确病历书写的内容、格式、要求、流程等。

医生在书写病历时，需要按照规定的标准进行，确保病历的准确性、完整性和规范性。

二、加强医生的病历书写培训和教育为了提高医生的病历书写水平，医院需要加强医生的病历书写培训和教育。

培训内容可以包括病历书写的基本知识和技巧、常见问题的避免和处理、病历质量评估和改进等方面。

培训可以通过定期组织内部培训、邀请专家进行讲座、开展病历书写竞赛等形式进行。

三、建立病历书写质量评估制度建立病历书写质量评估制度是质控管理的重要环节，可以通过定期抽查和实地核查等方式，对医生的病历进行评估和监督。

评估内容可以包括病历的完整性、准确性、规范性、逻辑性等方面的要求。

评估结果可以作为医生绩效考核和奖惩的依据，并与医生进行个别沟通和指导，帮助其改进病历书写质量。

四、建立病历质量反馈机制建立病历质量反馈机制可以及时发现和纠正病历书写中存在的问题。

医院可以设立病历质量反馈专岗，负责收集、汇总和分析病历问题的反馈信息，并向相关医生和科室进行反馈和指导。

医院还可以通过开展病历问题讨论、召开病历质量改进会议等形式，共同探讨和解决病历书写的问题。

五、推广应用电子病历系统电子病历系统可以提高病历书写的效率和质量，同时减少病历丢失和篡改的风险。

医院可以推广应用电子病历系统，通过电子化的方式记录、存储和管理病历信息。

病历质量控制总结引言概述：病历是医疗机构的重要组成部分，对于医疗质量和安全具有重要意义。

因此，病历质量控制是医疗机构不可忽视的重要工作。

本文将从五个方面分析和总结病历质量控制的重要性以及实施方法。

一、规范病历书写1.1 病历书写格式：医务人员应按照规定的病历书写格式进行记录，包括基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等内容。

1.2 书写清晰准确：医务人员应使用规范的医学术语和词汇，确保病历内容的准确性。

同时，书写应清晰易懂，避免出现模糊、含糊不清的描述。

1.3 时间记录完整：医务人员应准确记录就诊时间、就诊时长、医嘱时间等信息，确保病历的时间线完整。

二、完善病历内容2.1 主诉详细准确：医务人员应仔细询问患者主诉，详细描述患者的症状和不适，确保主诉准确性。

2.2 详细记录病史：医务人员应详细记录患者的现病史、既往史、家族史等，包括疾病名称、发病时间、治疗情况等，以便医生进行全面的诊断和治疗。

2.3 辅助检查结果：医务人员应准确记录患者的辅助检查结果，包括实验室检查、影像学检查等，确保结果准确可靠。

三、确保诊断准确性3.1 病情分析细致入微：医务人员应对患者的病情进行仔细的分析，包括病情发展过程、症状变化等，确保诊断的准确性。

3.2 诊断依据明确：医务人员应在病历中明确诊断的依据，包括症状、体征、辅助检查结果等，以便其他医务人员能够理解和参考。

3.3 诊断与治疗方案一致：医务人员应确保病历中的诊断与治疗方案一致，避免出现矛盾或不合理的情况。

四、加强病历审核4.1 审核人员的角色：医务人员应设立专门的审核人员，负责对病历进行审核，确保病历的准确性和完整性。

4.2 审核标准明确：医务人员应制定明确的审核标准，包括病历书写规范、内容完整性、诊断准确性等，以便审核人员能够有针对性地进行审核。

4.3 审核结果反馈：医务人员应及时将审核结果反馈给书写人员，并对存在的问题进行指导和纠正，以提高病历质量。

科室日常病历质量管理及持续改进记录
目标：
本文档旨在记录医疗科室在日常工作中对病历质量的管理与持续改进的过程和措施。

背景：
病历是医疗工作的重要组成部分，是诊断、治疗、医疗质量评估的重要依据。

科室应重视病历质量管理，不断提升医疗服务水平和病患满意度。

记录内容：
1. 病历质量管理措施及操作规范：
- 病历书写规范：要求医务人员按照规定格式、清晰完整地记录患者的病情、诊断、治疗方案等信息，避免遗漏和错误。

- 病历审核制度：设立专门的病历审核岗位或质控小组，对病历进行审核，确保病历的准确性和合规性。

- 病历规范培训：定期组织相关人员进行病历质量管理培训，包括病历书写规范、医学术语使用、医疗记录要求等内容。

- 异常病历处理：设立病历异常处理流程，对发现的病历问题进行及时纠正和处理。

2. 病历质量持续改进措施及效果：
- 定期组织病历质量评估：设置病历质量评估周期，对病历进行定期质量评估，发现问题及时改进。

- 提供反馈和指导：对评估发现的问题进行反馈，并提供相关指导，帮助医务人员不断提升病历质量。

- 追踪改进效果：对已实施的改进措施进行追踪和评估，确保改进效果的持续性和有效性。

3. 经验总结和分享：
- 分享改进经验：定期组织经验分享会，邀请医务人员分享病历质量管理的经验和成功案例，促进科室之间的研究和交流。

- 案例分析与讨论：定期组织病历案例分析会议，对存在较大问题的病历进行分析和讨论，总结改进措施。

结论：
病历质量管理是科室日常工作中的重要环节，通过规范操作、持续改进和经验分享，可以提升病历质量，提高医疗服务质量，增强患者信任和满意度。

病历书写存在的问题及改进措施ⅩⅩ年，我院对病历书写质量进行了全方位的质量控制和点评，同时，借助于电子病历的实施，病历书写质量有了较大的提高，尤其是以前最难以解决的突出问题—迟交病历、拖欠病历的现象得到了扭转，各科室的病历均基本能在规定的时间内完成归档，病历销号的现象基本未再出现。

全院的甲级病历率控制在90%以上，基本杜绝了丙级病历。

但是，作为病案管理职能部门，在掠过一丝欣喜之余，也不可忽略了仍然存在着很多有待持续改进的问题，现将其整理归纳如下：一、存在的问题：1、首页填写不完整，有缺项，（如医疗付款方式、医疗卡号、出院情况未在治愈或好转栏目中打勾），身份证号码写“不详”或根本未填，地址填写不全甚至填写为“五保户”，院感病例未填，药物过敏未填或填错。

2、入、出院记录，首次病程记录未严格按照《中医病历书写规范》的格式书写，且仍有个别医生不按时将入院记录、首次病志完成记录、打印、签名。

3、电子病历的模块调出后未仔细修改，造成出现内容与实际不符、甚至有张冠李戴的现象。

4、入院医患谈话记录空白或未及时谈话签字5、入院记录现病史中现在症太简单，甚至未体现主诉情况，女性无月经史或月经史太简单，无格式；婚肓史写适龄结婚，（必须写具体年龄）；体格检查未按标准顺序书写、有漏项（不能漏项，不能写生理反射存在，病理反射未引出，必须写具体，专科的必须写专科情况）。

6、首次病程记录病例特点的病史中无既往史，无药物食物过敏史，体格检查中无内科情况或无专科情况，病例分型未严格把握指征。

7、病程记录主治医师、副主任医师查房，中医辨证分析与治法治则无讲解记录，体查无生命体征，无内科体查或体查不详，中药方剂无剂数，三大常规、生化结果、心电图结果无记录，或异常结果无分析。

医嘱中所用药物未在病志记录，部分科室的医师的长期医嘱中中医治则、方药空缺，无实际内容。

8、化验单粘贴不规范：未用专用的粘贴单，粘贴单未签名，异常结果未用红线标注，结果未记录或未分析。

病历书写质控管理持续改进措施监控措施简介病历书写质控管理是医疗机构重要的管理措施之一，旨在确保病历书写的规范性、准确性和完整性，以提供安全有效的医疗服务。

为了实现病历书写质量的持续改进，监控措施是必不可少的，本文将介绍病历书写质控管理持续改进措施的监控措施。

监控措施1. 定期审核病历书写质量定期进行病历书写质量审核是监控措施中的一项重要环节。

医疗机构应该制定相应的审核计划，确保每个科室、每位医务人员的病历都得到审查。

审核内容应包括病历书写的规范性、准确性和完整性等方面。

通过定期审核，可以及时发现病历书写存在的问题，并提供改进意见。

2. 建立病历书写质量评估指标体系建立病历书写质量评估指标体系是监控措施中的另一项重要工作。

通过制定明确的评估指标，可以对病历书写质量进行定量评估。

评估指标可以包括病历书写的规范性、准确性、完整性以及医学术语使用的准确性等方面。

医疗机构可以根据评估结果，针对性地进行培训和改进。

3. 引入电子病历系统引入电子病历系统是监控措施中的一项重要举措。

电子病历系统可以提供更加规范化和便捷的病历书写环境，减少人为因素对病历书写质量的影响。

同时，电子病历系统还可以方便监控人员对病历书写质量进行实时监测和记录，及时发现问题并采取相应措施。

4. 定期开展病历书写培训定期开展病历书写培训是监控措施中必不可少的一环。

医疗机构可以组织专门的培训班或研讨会，对医务人员进行病历书写规范、技巧和注意事项的培训。

培训内容应包括病历书写的基本要求、常见错误和改进建议等方面。

通过培训，可以加强医务人员的书写意识和责任感，提高病历书写质量。

总结监控措施是病历书写质控管理持续改进的重要保障。

定期审核病历书写质量、建立评估指标体系、引入电子病历系统和定期开展病历书写培训等措施有助于实现持续改进。

医疗机构应根据实际情况，制定相应的监控措施，确保病历书写质量达到规范要求，为患者提供安全有效的医疗服务。

一、前言病历是医疗工作的重要记录，是临床医疗、教学、科研和管理的重要依据。

为确保病历质量，提高医疗服务水平，特制定本科室病历质控管理工作计划。

二、工作目标1. 提高病历书写规范率，确保病历内容真实、准确、完整、及时。

2. 加强病历质控管理，降低医疗纠纷风险。

3. 提升医务人员病历书写水平，提高医疗服务质量。

三、工作内容1. 组织学习与培训（1）定期组织医务人员学习《病历书写规范》等相关法律法规和行业标准。

（2）邀请病历书写专家进行专题讲座，提高医务人员病历书写水平。

（3）开展病历书写竞赛，激发医务人员提高病历书写质量的积极性。

2. 建立病历质控制度（1）成立病历质控小组，负责病历质量监督、检查和评估。

（2）制定病历质控标准，明确病历质量要求和检查指标。

（3）建立病历质控流程，确保病历质量得到有效控制。

3. 强化病历质控管理（1）定期对病历进行抽查，发现问题及时反馈，督促责任人整改。

（2）对病历书写不规范、质量低下的医务人员进行培训和考核。

（3）加强病历信息化管理，提高病历质量审核效率。

4. 落实病历质控措施（1）严格执行病历书写规范，确保病历内容真实、准确、完整、及时。

（2）加强病历书写培训，提高医务人员病历书写水平。

（3）落实病历质控责任，明确责任主体，确保病历质量。

四、工作要求1. 提高认识，加强领导。

科室领导要高度重视病历质控管理工作，将其纳入科室工作重点。

2. 加强宣传，营造氛围。

充分利用科室会议、培训等途径，广泛宣传病历质控的重要性，提高医务人员病历书写意识。

3. 严格考核，奖惩分明。

将病历质控工作纳入医务人员绩效考核，对表现突出的给予奖励，对存在问题的人员进行处罚。

4. 定期总结，持续改进。

定期对病历质控工作进行总结，查找不足，持续改进病历质控管理工作。

五、工作进度安排1. 第一季度：组织病历书写培训，开展病历书写竞赛。

2. 第二季度：成立病历质控小组，制定病历质控标准。

3. 第三季度：开展病历质控工作，加强病历抽查和考核。

２016年9月份病历质控情况检查持续改进一、工作计划(P):本月继续对当月归档病历进行质量检查、分析及督导,根据情况,需将检查发现得问题通过科室会议进行通报,组织讨论,将责任落实到个人，确切地进行整改。

按照上个月检查结果,本月制定得持续改进工作计划如下:1、及时归档率>9８%；2、甲级病历比率≥９5%;3、质控率>８５%；4、入出院诊断符合率＞９8%;5、住院时间超30天得患者管理制度完成率＞98%;6、三级医师查房制度完成率＞98%；7、病历书写完整性＞98%。

８、月底进行归档病历质控进行随机抽查查并进行分析、通报全科室、落实整改。

二、实施(D):1、本月不定期开展住院运行病历检查,通过三佳系统检查病历及时书写及书写治疗情况，敦促病历得及时完成及内容规范，着重对病历书写、医嘱、辅助检查等进行检查，发现问题并及时通报改正;2、月底对本月归档病历进行随机抽查，逐份病历交叉检查，对存在得问题进行登记、汇总并进行分析,提出整改意见;3、强调并加强深化学习三级医师查房制度、病历书写基本规范、医嘱制度,并要求知行合一,并落实到具体临床诊疗操作中。

三、检查（C)1、9月份本科室住出院病历数102例,归档率100%，本月不定期抽查归档病历数99份（质控率97%）,检查结果符合甲级病历数９８份，乙级病历1份,甲级率99%,乙级病历占比１%。

2、乙级病历1份为:2０1600１2624 陈献起男,65岁,缺出院小结。

3、其她病历存在问题有:①首页项目填写错误（如患者户口地址记录为外地、籍贯及出生地为江西省南昌市安义县）;②首页及入院项目错误(如17岁患者勾选已婚，入院录记录2４岁结婚等);③入院记录及首程现病史描述不全(过于简单,如现病史及主诉部分不符、描述不全；有心动过速病史但“否认高血压病史”;)④入院录与首程辅助检查不一致或者入院录记录而病程记录辅未载明;⑤入院记录、首程及出院记录中患者年龄前后不一致,出院诊断“脑梗塞”在病程中未记录；⑥会诊记录代替病程记录,日常病程记录未记录更换抗生素原因或化验结果未分析等;⑦首程入院诊断、时间与首页不一致；⑧２级及以上手术缺术前讨论,术后3天内无上级医师查房;⑨入院与首程之间复制,病程记录5天记录一次;⑩风险评估缺项或勾选错误(如处置结果未勾选、下肢骨折病人自主能力选正常);5、本月住院时间超3０天得病历５份，均记录阶段小结,抽查病历三级医师查房完成率为9９%，病历书写完整性为99%,均达到预期标准。

病历书写整改措施1. 背景简介在临床医学中，病历是记录患者信息、诊断和治疗过程的重要文档。

准确、规范的病历书写对于医疗质量的提升和医疗事故的预防具有重要意义。

然而，目前存在着部分医生在书写病历时存在一些不规范的问题，例如信息不完整、用词不准确、缺乏逻辑性等。

为了改善这一现状，本文提出了病历书写整改的措施。

2. 整改措施2.1 提高规范意识医生应加强专业知识学习，了解病历书写的规范要求，清楚每个字段的含义和填写方法。

应定期组织规范培训，加强对医生的规范意识教育。

2.2 强化病历书写流程建立规范的病历书写流程，明确每个环节的责任和要求。

在病历书写的过程中，应确保各个环节的衔接，避免信息遗漏或重复。

2.3 加强病历审核工作医院应设立病历审核专职人员或小组，对每份病历进行审核。

审核内容包括书写规范性、信息完整性、逻辑连贯性等。

审核结果应及时反馈给医生，帮助其及时纠正问题。

2.4 提供病历书写模板和规范医院应统一制定病历书写模板，明确每个字段的要求和填写方法。

医生在书写病历时，可以根据模板填写，确保信息完整、准确。

2.5 建立病历质量考核制度医院应建立病历质量考核制度，对医生的病历书写进行定期考核。

考核结果作为医生的绩效评价依据之一，对于病历书写不规范的医生，应采取相应的纠正措施。

2.6 加强信息化建设和技术支持医院应加强信息化建设，提供便捷的电子病历书写平台。

同时，提供技术支持，为医生解决在病历书写过程中遇到的问题。

2.7 加强团队合作和交流医院应鼓励医生之间的团队合作和交流，促进经验共享和相互学习。

医生可以通过交流分享书写经验和技巧，提高病历书写的质量和效率。

2.8 定期开展病历书写培训和讲座医院可以定期组织病历书写培训和讲座，邀请专家学者分享病历书写经验和技巧。

通过培训和讲座，提高医生的病历书写水平和意识。

3. 效果评估为了评估上述整改措施的效果，医院可以采取以下方法：•定期抽查病历并进行审核，评估病历书写的规范程度；•对医生进行匿名问卷调查，了解他们对整改措施的认可度和满意度；•结合医疗质量数据，比较整改前后的指标变化。

医疗行业病例记录整改报告一、案件背景在过去的一段时间里，本医疗机构发生了一系列病例记录不规范的情况，引发了广泛关注和担忧。

为了确保医疗行业的安全和规范发展，我们积极采取行动，对病例记录进行整改，并特此向相关管理部门报告整改情况。

二、整改目标1. 提高病例记录的准确性和完整性；2. 全面规范病例记录的流程和要求；3. 加强与医务人员的沟通和培训，提高其病例记录的质量；4. 强化病例记录的审核和监督机制，及时发现和解决问题。

三、整改措施为了实现上述整改目标，我们采取以下措施：1. 建立规范的病例记录流程：明确病例记录的起止时间、参与人员以及记录方式，并督促医务人员按照规定的流程完成病例记录的工作。

2. 完善病例记录的要求：详细列出病例记录所需包含的内容和格式要求，确保记录的准确性和完整性，并避免遗漏关键信息。

3. 加强医务人员的培训：通过组织专业培训和知识考核，提高医务人员在病例记录方面的专业素养和操作技能，确保符合规范要求。

4. 强化病例记录的审核机制：设立专门的审核人员，定期对医务人员的病例记录进行审核，发现问题及时指导纠正，并记录审核过程以备查证。

5. 设立激励机制：通过奖励优秀病例记录者，倡导医务人员对病例记录的重视和努力，形成良好的记录氛围。

四、整改成效经过全面的整改措施落实和执行，我们取得了显著的成效：1. 病例记录的准确性和完整性得到了明显提高，医务人员的专业素养和技能水平也得到了大幅度的提升。

2. 病例记录的流程和要求得到了有效规范，医务人员对各项规定的理解和遵守程度大幅改善。

3. 审核机制的有效运行，对发现和纠正不规范病例记录起到了积极的促进作用，确保了记录质量的稳定提升。

4. 医务人员对病例记录的重视程度明显提升，整体的工作积极性和责任感也得到了显著改善。

五、展望未来医疗行业病例记录整改是一个长期而复杂的过程，我们将会继续加强病例记录的质量管理，形成长效机制，并建立一套科学有效的病例记录制度，以确保医疗工作的规范和健康发展。