西安市第五医院陕西省中西医结合医院病历质量持续改进记录（PDCA）项目名称规范风湿免疫科七病区住院病历书写问题陈述针对病历质控发现的共性缺陷，如：病案首页缺项、病历大段复制粘帖、未按时书写、科室质控不严等。
借助电子病历的特有功能，制定能持续改进病历质量的具体措施、方案，预期目标到2016-11-31日全院病历质量明显提高，甲级率≧95％。
项目责任人李贵安组员：左红宁、陈鸿筠、王爽、肖文娟、师幕、汤校绒、孙珊珊。
P根本原因1、原因分析：分析（围绕从人、程序、制度、流程、环境5个方面去寻找影响住院病历人、制度、流书写质量的可能原因，并绘画鱼骨图。
程、工作环境人：进行分析）住院医师：低年资住院医师病历书写基本功较弱，致使病历内涵不足；住院病人多，各病区床位使用率均在115%以上，管床医师相对少，有的医师管床15张，工作量较大；责任心不强，大段粘帖后未能及时修改补充。
上级医师：主任（副主任）医师除门诊、收病人、查房确定治疗方案外，很少有时间审核病历书写，只签字；多年基本脱离病历书写工作，对《病历书写基本规范》的细节要求掌握较少，理解不足。
质控医师：均兼职，除管床书写病历外基本无闲时间一一质控科室病历质量，“住院病历质量评价表”流于形式。
程序（电子病历系统）：信息化尚处在初级阶段，病历系统存在大段粘帖问题、缺项问题。
系统缺乏人性化、易用性，没有自动纠错功能、错误提醒功能，包括质控提醒功能。
病历模板质量不一、模板多、杂，未经科室审定、筛选，统一模板。
环境：医师站不多、电脑不够，临床与计算机中心联系不足，缺少解决临床问题的快速平台。
2、确定主因从鱼骨图中可以得出，影响病历书写规范与质量的原因有：低年资医师书写，高年资医师极少检查；模板量多质量不齐，未统一；检查制度落实不够；病历书写规范掌握欠佳，如下图：环境因素程序因素模板多质量不齐电脑不够病历书写检查制度复制黏贴不规范经验欠落实不够缺质控不到位制度人D 分阶段实施内容起始时间责任人实施措施2016 年9 月李贵安参照《卫生部印发病历书写基本规范（全文）》书写份标准，完成各级医师的病历书写知识培训，注重病历质量重点的培训。
