高原医学教案第一章高原医学概论一、由于高原环境具有大气压及氧分压低，气候干燥，紫外线强等特有的环境特点，高原环境对高原居民的健康影响很大，部分人群出现急性和慢性高原性疾病，给高原人民的健康造成极大的威胁。
因此，如何改善人类在高原地区的健康水平，促进高原人民的身心健康，促进高原地区的建设，我们研究、诊治和预防高原病。
对开发高原，建设高原具有重要的意义。
二、高原的定义高原-----一词无明显的定义，有人曾描述海拔在3000米以上的高度称为“高原”。
地理学角度----海拔在500M以上，顶面平缓，起伏较小，而面积又比较辽阔的高地。
医学角度----海拔3000M以上，产生明显生物效应（机体反应）的地区。
三、四种海拔高度目前国际上，根据人体暴露于高原环境时出现的生理反应，划分为四个海拔高度：1、中度海拔：海拔在1500---2500米之间，当人体进入此高度时，一般无任何症状、或仅有轻度症状，如呼吸和心率轻度增加，运动能力略有降低、肺气体交换基本正常，很少发生高山病。
2、高海拔：高度在2500---4500米之间，多数人进入这个高度时会出现明显的缺氧症状，如呼吸和心率增加，头痛、食欲不振、睡眠差、运动能力明显降低、动脉血氧饱和度<90%，甚至发生高山病。
3、特高海拔：高度在4500---5500米之间，进入这个高度时缺氧症状进一步加重，动脉血氧饱和度<80%，运动和夜间睡眠期间出现严重的低氧血症；进入此海拔时应采用阶梯式或阶段性适应，否则易发生高原肺水肿、高原脑水肿等严重的急性高山病。
4、极高海拔：高度在5500---8844米之间，进入这个高度的只有探险登山运动员，逗留时间也很短。
进入此高度时机体的生理机能呈进行性紊乱，常失去机体内环境自身调节功能，出现极严重的高山反应，显著的低氧血症和低碳酸血症。
动脉血氧饱和度70%---60%之间。
常常需要额外供氧。
四、高原病的定义1、人类与高原斗争的核心是缺氧，当人体暴露于低氧环境时，体内产生一系列代偿调节，如增加肺通气量、加快心率、提高肺动脉压等机制建立新的代偿机制，适应低氧环境。
2、高原病：是指人体对低压、低氧环境产生失习服，使机体产生一系列病理生理学变化或机体紊乱，并出现各种临床症状。
五、西藏高原自然环境的特点1、高原医学与高原上的各种自然环境密切相关2、西藏高原是青藏高原的主体，为喜马拉雅山脉、昆仑山脉和唐古拉山脉所环抱。
3、西藏的面积为120多万平方公里，平均海拔在4000米以上，有着极其丰富的自然资源。
4、在这块富饶的土地上居住着以藏族为主的勤劳、勇敢的各族人民，包括藏、汉、回、门巴、珞巴、纳西族及僜人和夏尔巴人等。
5、西藏自治区的首府拉萨市，海拔3658米，人口约20余万，她不仅景色秀丽，而且拥有独特的藏传佛教文化遗产，因此，每年吸引着成千上万的旅游者前来观光旅游。
一）地形西藏全境多为高原和高山峡谷，山脉绵延，纵横交错。
高原及高山峡谷地形占全区面积的百分之九十，其余为高原宽谷区。
二）西藏高原的气候特点1、低压缺氧，空气稀薄2、寒冷、干燥及强风3、日照时间长，太阳辐射强4、水沸点低（80 ℃）❖海拔越高，空气越稀薄，气压就越低。
❖地势越高，气温越低，拉萨的年平均气温是8℃，泽当8.2℃，昌都7.6 ℃,察隅11.6 ℃，被称为“西藏江南”。
那曲-2.1 ℃。
有所谓“年无炎夏，日有四季”之称。
❖辐射强度：海拔越高，空气越稀薄，透明度就越大，对紫外线的吸收就减少，加上雪的反射有助于紫外线强度的增加，这就增加阳光的灼烧效应，因而高原上的皮肤较黑。
思考题1、海拔在多少米以上才称为高原？何谓高原病？2、世界上哪个国家是高原分布最广的？3、高原地区气候有何特点？第二章高原生理概述：习服---机体对外界环境的变化进行自身调节，并在新的环境中能够有效生存的过程。
叫习服。
习服与适应的区别：1、习服：是人和动物暴露于低氧环境后，组织、器官所产生的结构和功能上的改变，是可逆的，即人体对高原习服是后天获得的。
2、适应：则为高原世居人或动物经过世世代代自然选择所获得的，具有遗传特性。
第一节高原生理习服多数人进入高原后，经过几天或几周建立一系列代偿机制，机体内部代谢水平与外环境取得一致，达到充分习服。
少数人进入高原后经过一段时间的习服后，人不能到达有效的习服而导致各种急慢性高山病，即失习服。
人体对高原环境的习服与失习服主要取决于肺的通气、弥散、血液循环的氧运输、组织弥散及细胞摄氧等氧运输系统的有效运转。
人体的呼吸功能包括外呼吸、气体运送、内呼吸三个部分。
整个呼吸过程分为四个阶段：肺通气----肺与外界的气体交换；肺换气----肺泡与血液之间的气体交换。
气体在血液中的运输。
组织换气----血液与组织细胞之间的气体交换。
肺通气、肺换气合称外呼吸，组织换气成为内呼吸。
通常所称的“呼吸”，一般是指外呼吸。
低氧对肺通气和弥散的影响肺通气：1、肺通气：肺与外界大气的气体交换过程，是气体进出肺的过程。
气体的流动像液体一样，有赖于压力差的推动。
2、肺通气量的增加是氧运送的系统第一关，也是关键的一步。
肺通气量随着海拔高度的上升而增加。
3、正常人高原缺氧所引起的过多通气是呼吸深度（潮气量增加）的增高，而并非呼吸频率增快。
4、潮气量：每次呼吸时，吸入或呼出的气量称为潮气量，吸入气量与呼出气量大致相等像潮水的涨落一样，故名，正常成人平静呼吸时约为400—600ml。
5、通气量增加的生理意义：将大气与肺泡氧分压的梯度减小，动脉血氧分压增加，组织缺氧减轻。
适宜的通气对维持足够的肺泡通气和组织摄氧，保证人体在高海拔地区能够有效的生活和工作起重要作用。
6、海拔在3000米以下时，血氧饱和度降低不大（90%以上），缺氧并不明显，此时低氧引起肺通气量增大，可代偿。
海拔在5000米以上时，血氧饱和度显著降低（80%--90%），出现严重缺氧，未经习服的人靠吸入空气就会失去知觉，必须吸入纯氧。
肺的弥散能力1、肺的弥散（肺换气）能力：是指气体在肺泡和毛细血管之间进行交换的能力。
遵循气体的弥散定律，气体由分压高处向分压低处弥散。
2、肺弥散能力受肺的表面积、肺泡与毛细血管之间的分压差、气体向液体弥散的速率及溶解度等因素的影响。
3、低氧对肺弥散能力的影响因素：（1）弥散面积增加：在低氧环境中，肺总量、功能残气量及残气量容积都比平原地区高，这样肺保持在较高的膨胀状态，从而增加肺表面积，扩大了肺内气体交换面积，有助于氧的弥散。
（2）改善通气与血流（V/Q）的比值：一般情况下，由于肺重力的作用，两肺尖部的血流量明显低于肺底部，因此肺尖部存在着明显的V/Q失调，造成了部分生理性死腔，使气体交换面积缩小。
当人体暴露于高原环境后，由于低氧性肺血管收缩及肺动脉高压，使双肺尖的血流量明显增加，使肺内的V/Q比值分布趋向更均匀，从而提高肺弥散能力。
低氧循环的影响循环是氧运输系统的第二梯度，在低氧习服过程中起重要作用。
体循环：初到高原后，低氧刺激交感神经系统，促使儿茶酚胺类物质分泌，使心跳加快，心肌收缩力增强，心输出量增加，动脉血压有一定程度的升高。
低氧对循环的影响1、肺循环∶肺循环由右心室、肺动脉和肺小动脉、毛细血管床、肺静脉和肺小静脉等组成。
2、当人快速进入高原后，由于低氧性肺血管收缩，肺动脉压迅速升高，是机体适应低氧环境的一种生理性代偿反应。
3、肺动脉压的适当升高可克服因重力作用引起的双肺尖部通气/血流分布不均，从而改善V/Q比值，提高摄氧能力。
低氧对血液学的影响在低压、低氧环境下，血液系统是受影响较早的系统之一。
其中主要是红细胞系统，表现为末梢红细胞增多，血红蛋白量增加。
随着低氧环境的习服，红细胞体积的真正增加才能提高携氧能力，有利于氧的运输。
但超过限度将会使血液粘稠度增加，反而降低氧运输，加重组织缺氧，并发生红细胞增多症。
除红细胞增生活跃外，白细胞、血小板也有不同程度的增高。
第二节高原适应高原适应：是指人类在高原生活数千年而自然选择所获得的适应，也称自然习服。
具有遗传适应基础。
以至全世界居住高原历史最长的有两个民族：南美洲的印第安人和喜马拉雅山的藏族。
高原适应的生理改变肺容量及通气调节：高原世居者着的特点：1、胸廓宽大，呈“圆状胸”。
2、肺容量及肺表面积增大。
摄取更多的氧，保证机体在低氧环境下有效的生存和做功。
肺循环1、移居高原的人有不同程度的肺动脉高压，长期肺动脉高压将会导致肺小动脉平滑肌细胞增殖、管壁增厚，造成肺血管结构的重建。
2、然而，世居的人群，尽管他们生活在较严重的低压、低氧环境，但他们的肺动脉压并不增高、肺血管壁不增厚，仍保持在平原人的水平。
3、科学家认为：这些变化是他们经过长期的自然选择过程中已获得了对高原环境最佳适宜的表现，这种适宜具有遗传性。
血红蛋白跟氧亲和力1、移居人群以及出生在高原的平原人，血红蛋白的浓度一般高于平原人，这对氧运输起重要作用。
2、然而，世居人群，在低氧环境下似乎并不以增加血红蛋白来提高摄氧量和组织摄氧量，而以改变血红蛋白氧亲和力来适应环境。
3、对藏、汉婴儿进行对照比较，得出藏族婴儿具有较强的抗缺氧、抗各类高原病的能力。
藏族婴儿出生时就具有较低的血红蛋白和较高的血氧饱和度，进一步反映了藏族对高原适应具有遗传倾向。
思考题1、什么是习服、失习服？什么是适应？2、高原缺氧对肺部、循环、血液有什么影响？3、高原适应时，人体生理会发生什么样的改变？第三章高原病的命名及临床分型高原病概念：高原大气压力低，空气稀薄，氧分压低，加上寒冷干燥，人体对高原缺氧环境不能适应时，即引起机体生理与病理上一系列变化，统称为高原病。
临床表现多种多样。
高原病特点•在高原环境发病、致病因子主要是高原低压性缺氧、低氧性病理生理改变是其发病机理的基础和临床表现的根据、脱离低氧环境则病情一般呈好转甚至痊愈高原病的命名高山病、高山/原适应不全症、高原不适应症、高原疾病、高原特发病临床分型对高原病的分型问题，国内外有不少争议。
目前提出将高原病分为七种类型。
一、高原反应：分为急性和慢性两种1、急性高原反应：又称为急性轻症高原病。
久居平原的人进入海拔3000米以上地区，机体对高原的自然环境未适应前所发生的一种反应。
临床表现为头痛、头昏、心慌、气促、恶心、呕吐、腹胀、腹泻、疲乏无力、失眠、眼花、失水、鼻衄、手足麻木等。
在高原停留24~48小时后症状缓解，数天后症状消失。
少数人可发展成高原肺水肿和/或高原脑水肿。
2、慢性高原反应：部分移居民其急性高原反应的症状持续三个月以上仍不消退，称为慢性高原反应(高原衰退症)。
临床上往往突出表现某个系统异常。
根据临床特征，又可进一步区分为精神神经型、胃肠型和肾病型。
精神神经型：表现为失眠、头痛、头昏、记忆力减退等。
胃肠型：表现为慢性腹泻、胃肠道出血、食欲减退。
