内镜消毒灭菌制度

内镜的消毒灭菌3.5.1 适用范围本节规范适用于各种内镜的消毒灭菌。

3.5.2 内镜消毒、灭菌的基本原则3.5.2.1根据内镜在人体内使用部位的不同，要求对其进行消毒或灭菌处理。

(1) 凡进入人体无菌组织、器官或经外科切口进入无菌腔室的内镜及其附件，如腹腔镜、关节镜、脑室镜、膀胱镜、宫腔镜等，用前应达到灭菌水平。

(2) 凡进入破损粘膜的内镜附件也应达到灭菌水平，如活检钳、高频电刀等。

(3) 凡进入人体自然通道与管腔粘膜接触的内镜及其附件，如喉镜、气管镜、支气管镜、胃镜、肠镜、乙状结肠镜、直肠镜等，用前应达到高水平消毒。

3.5.2.2选择内镜消毒、灭菌方法的原则：内镜的消毒、灭菌应首选物理方法，对不耐湿热的内镜可选用化学方法消毒、灭菌。

(1) 压力蒸汽灭菌：具体方法见消毒、灭菌常用方法；使用快速压力蒸汽灭菌器进行灭菌则按使用说明进行操作。

主要适于能耐湿热内镜的灭菌，如金属直肠镜、直接喉镜金属部分的灭菌，以及能耐湿热的腹腔镜、关节镜、脑室镜等的灭菌。

(2) 环氧乙烷灭菌：具体方法见消毒、灭菌常用方法；适于各类内镜的消毒、灭菌。

(3) 2％戊二醛浸泡消毒、灭菌：消毒需浸泡20min，灭菌需浸泡10h。

（4）酸性氧化电位水消毒：适用于胃肠内镜的消毒。

ORP大于等于1100mV，pH在2.7以下，有效氯含量一般为50mg/L。

在清洗干净的条件下，流动浸泡消毒作用15min，或按照卫生行政部门批准的方法进行。

(5) 煮沸消毒：煮沸20min，可用于内镜金属部分和某些附件的消毒。

(6) 其它消毒、灭菌方法：经卫生部门批准的内镜消毒剂和消毒器，具体使用方法按产品使用说明。

3.5.3 内镜的消毒3.5.3.1 软式内镜的消毒(1) 2%戊二醛浸泡：将洁净干燥后的内镜置于2%戊二醛消毒液中浸泡20min，结核病患者使用后的内镜需浸泡45min，灭菌需浸泡10h。

(2) 自动清洗消毒器：经卫生部批准的内镜消毒器，具体操作按使用说明，注意用该法消毒前，内镜应先用手工彻底清洗。

内镜室清洗消毒灭菌效果监测制度
一、每日须对使用中的化学消毒剂进行有效监测，记录详实。

二、重复使用的内镜及附件清洗效果监测，采用目测或放大镜观察无可剥落污物、无损伤。

三、消毒内镜每季度进行生物学监测，监测采用轮换抽检的方式，每次按25%的比例抽查，内镜数量少于5条的，应每次全部监测；多于5条的，每次监测数量应不低于5条。

每季度将所有消毒内镜监测一遍，灭菌内镜每月进行监测，并做好监测记录。

标本采集方法正确：监测申请单、报告单书写规范、项目齐全，结果详实；结果超标时应追溯原因，制订整改措施并实施，直至复验合格。

四、定期对等离子低温灭菌器进行物理、化学、生物监测，记录详实。

五、感染管理科每季度对内镜诊疗部内镜消毒、灭菌效果监测进行抽检，对监测不合格的样本，与科室共同分析原因、制订整改措施，并进行追踪监测直至合格。

六、当怀疑医院感染暴发或疑似医院感染暴发与内镜消毒、灭菌质量有关时，及时进行目标微生物监测。

参考文献
中华人民共和国原卫计委.WS507-2016《软式内镜清洗消毒技术规范》
1
2。

内镜科各项制度流程内镜科是医院中的重要科室之一，负责进行内窥镜检查和治疗，以诊断和治疗各种消化系统疾病。

内镜科的工作包括临床服务、研究和教学。

为了保证内镜科的工作有序进行，需要建立一系列的制度和流程。

下面是内镜科的各项制度和流程：一、门诊预约制度二、病案管理制度内镜科采用电子病案管理系统，对患者的就诊情况进行记录和管理。

每个患者都有一个电子档案，包括患者基本信息、病史、检查结果、诊断、治疗方案等。

医生在每次内镜检查后，会将检查结果和诊断记录在患者的电子病历上，以便随时查看和修改。

三、内镜消毒与灭菌制度内镜消毒与灭菌制度是为了保证内镜的无菌和安全使用。

内镜科会建立一套完整的内镜消毒与灭菌流程，包括内镜前的清洁和消毒、内镜的灭菌和质控等。

内镜科工作人员需要严格按照规定的消毒和灭菌流程操作，确保内镜的有效灭菌，以防止交叉感染。

四、内镜检查操作规范内镜科制定了内镜检查操作规范，对内镜检查的各个步骤和操作要求进行了详细说明。

包括内镜检查前准备、内镜插入、内镜检查过程中的技术操作、内镜检查后的处理等。

内镜科的医生和技术人员需要按照操作规范进行内镜检查，保证操作的安全和准确性。

五、内镜检查结果报告和沟通制度内镜科的医生需要在内镜检查后及时向患者解释检查结果，并书写内镜检查结果报告。

报告中包括患者的基本信息、内镜所见、诊断和治疗建议等。

同时，内镜科与其他科室之间也需要建立沟通和协作机制，及时将检查结果和治疗方案传达给相应科室的医生。

六、内镜手术管理制度内镜科在进行内镜治疗时需要建立内镜手术管理制度。

制定内镜手术前的准备工作、手术操作的程序和步骤、手术后的护理等。

同时，内镜科需要建立手术相关的安全检查制度，确保手术的安全和无菌操作。

七、内镜设备维护和质控制度内镜科需要对内镜设备进行定期的维护和保养。

包括内镜的清洁和消毒、设备的维修和更新等。

内镜科需要建立设备管理制度，确保设备的正常运行和安全使用。

同时，内镜科还需要参加相关的质控评审，提高内镜诊疗的质量和水平。

内镜诊疗器械清洗、消毒灭菌制度Ⅰ目的规范内镜清洗、消毒、灭菌工作，保障内镜清洗、消毒、灭菌效果。

Ⅱ范围本制度适用于内镜诊疗中心。

Ⅲ制度一、从事内镜诊疗和内镜清洗消毒工作的医务人员应当接受相关的感染预防与控制知识培训，正确掌握内镜的清洗、消毒和灭菌技术，严格遵守有关规章制度，实施标准预防。

二、进行内镜诊疗前需对患者做HIV、HCV、HBsAg、TPHA等筛查，并有记录。

凡检测阳性者，已知特殊感染患者等，应使用专用内镜或安排在每日检查的最后。

三、内镜的附件数量应当和诊疗工作量相匹配，以保证所用器械在使用前达到消毒、灭菌合格的要求。

四、内镜的清洗消毒应严格按照《内镜清洗消毒流程》进行。

五、禁止使用非流动水对内镜进行清洗。

六、进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、黏膜的内镜应进行灭菌。

七、与完整黏膜接触，不进入人体无菌组织、器官，也不接触破损皮肤、破损黏膜的内镜及附属物品、器具，应进行高水平消毒。

八、内镜凡能拆卸的部分应拆卸，内镜及附件用后应立即清洗消毒或灭菌。

九、清洗纱布一镜一用一更换，清洗刷一用一消毒，多酶洗液一镜一更换。

十、消毒后的内镜采用纯化水或无菌水进行终末漂洗；采用浸泡灭菌的内镜应用无菌水进行终末漂洗，清洗消毒登记内容齐全。

十一、消毒后的内镜储存前先干燥处理，再悬挂保存于专用储镜柜内。

储存柜内表面光滑，无裂缝，便于清洁，每周清洁消毒一次。

灭菌后的内镜及其附件等应置于无菌物品柜内存放。

十二、每日监测使用中消毒剂的有效浓度。

每季度定期对空气、使用中的消毒液（灭菌剂及浸泡的内镜、附件）、医务人员的手、物体表面进行生物学监测。

十三、每日诊疗工作结束，应对吸引瓶、吸引管、清洗槽、冲洗槽进行清洗消毒、刷洗干净后备用。

Ⅳ参考依据《软式内镜清洗消毒技术规范》（WS 507—2016）。

医院医疗器械的清洗、消毒、灭菌制度医院医疗器械的清洗、消毒、灭菌制度是医院感染控制的重要组成部分，为确保患者安全和医疗质量，医院必须严格执行以下制度：一、清洗制度1.清洗对象：所有使用过的医疗器械，包括内镜、窥镜、手术器械、各种穿刺针、注射器、体温计等。

2.清洗时间：医疗器械在使用后应及时清洗，避免污物干燥，增加清洗难度。

3.清洗人员：指定专业人员进行清洗，并进行培训，确保清洗质量。

4.清洗剂：根据医疗器械的材质和污染程度选择合适的清洗剂。

（1）手工清洗：使用软毛刷、清洁布等手工工具，按照器械的清洗指南进行清洗。

（2）机械清洗：使用专业的清洗设备，如清洗机、超声波清洗机等。

6.清洗质量控制：定期检查清洗后的医疗器械，确保清洗彻底，无污物残留。

二、消毒制度1.消毒对象：所有清洗后的医疗器械，特别是高度危险物品，如手术器械、内镜等。

2.消毒时间：清洗后的医疗器械应立即进行消毒，避免再次污染。

3.消毒人员：指定专业人员进行消毒，并进行培训，确保消毒质量。

4.消毒剂：根据医疗器械的材质和病原体特性选择合适的消毒剂。

（1）化学消毒：使用化学消毒剂，如75%酒精、碘酊、氯化物溶液等。

（2）物理消毒：使用高温蒸汽、紫外线辐射等物理方法进行消毒。

6.消毒质量控制：定期检测消毒后的医疗器械，确保消毒效果达到规定标准。

三、灭菌制度1.灭菌对象：所有消毒后的医疗器械，特别是高度危险物品，如手术器械、内镜等。

2.灭菌时间：消毒后的医疗器械应立即进行灭菌，避免再次污染。

3.灭菌人员：指定专业人员进行灭菌，并进行培训，确保灭菌质量。

4.灭菌剂：根据医疗器械的材质和病原体特性选择合适的灭菌剂。

（1）高压蒸汽灭菌：使用高压蒸汽灭菌器，如高压锅、灭菌箱等。

（2）化学灭菌：使用化学灭菌剂，如环氧乙烷、过氧化氢等。

（3）物理灭菌：使用高温蒸汽、紫外线辐射等物理方法进行灭菌。

6.灭菌质量控制：定期检测灭菌后的医疗器械，确保灭菌效果达到规定标准。

内镜室消毒隔离制度
一、内镜室布局合理，设单独的清洗消毒室和内镜诊疗室；不同部位内镜的诊疗应当分室进行。

二、内镜室工作人员必须经过预防医院感染相关知识的培训，包括内镜的清洁、消毒或灭菌、使用中消毒剂的监测、记录与保存、个人防护等。

三、工作人员清洗消毒内镜时，应穿戴必要的防护用品，包括工作服、防渗透围裙、口罩、帽子、防护面罩、手套、胶靴等。

四、内镜清洗消毒符合卫健委《内镜清洗消毒技术操作规范》要求：水洗→酶洗→清洗→消毒或灭菌→冲洗。

五、凡进入人体无菌组织、器官或者经外科切口进入人体无菌腔室的内镜及附件，必须灭菌。

凡穿破黏膜的内镜附件，如活检钳、高频电刀等，必须灭菌。

凡进入人体消化道与黏膜接触的内镜，应进行高水平消毒。

内镜及附件用后应当立即清洗、消毒或者灭菌。

六、使用的消毒剂、消毒器械或者其他消毒设备，必须符合《消毒管理办法》的规定。

七、每日诊疗结束，清洗槽、酰洗槽、冲洗槽，充分刷洗后，用500mg/L含氯消毒液擦拭，消毒槽在更换消毒剂时彻底刷洗。

八、消毒后内镜每季度进行生物监测，灭菌后内镜每月进行生物监测，消毒液浓度按时监测，并做好记录。

九、一次性使用的医疗器械、器具应当符合国家有关规定，不得重复使用。

十、每季度进行空气、物体表面和医护人员手的生物学监测1次，并记录保存监测资料。

十一、医疗废物处置根据《医疗废物处理办法》和《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的规定执行。

内镜清洗消毒灭菌质量管理制度一、目的为规范医疗机构内镜清洗消毒灭菌工作，保障内镜与微创技术医疗质量和医疗安全，根据卫生部《消毒管理办法》、《医院感染管理办法》及《内镜清洗消毒技术操作规范》，制定本制度。

二、适用范围本制度适用于开展内镜诊疗工作的各类医疗机构。

三、基本要求1. 开展内镜诊疗工作的医疗机构应当制定和完善内镜室管理的各项规章制度，并认真落实。

2. 从事内镜诊疗和内镜消毒灭菌工作的医务人员应当具备内镜消毒灭菌方面的知识，定期参加相关的医院感染管理知识培训，严格遵守有关规章制度。

3. 内镜的消毒灭菌应当与内镜的诊疗工作分开进行，分设单独的消毒灭菌室和内镜诊疗室，消毒灭菌室应当保证通风良好。

内镜诊疗室应当设有诊疗床、吸引器、治疗车等基本设施。

4. 不同部位内镜的诊疗工作应当分室进行；上消化道、下消化道内镜的诊疗工作不能分室进行的，应当分时间段进行；不同部位内镜的消毒灭菌工作的设备应当分开。

5. 灭菌内镜的诊疗应当在达到手术标准的区域内进行，并按照手术区域的要求进行管理。

四、内镜清洗消毒灭菌流程1. 清洗消毒（1）软式内镜：清洗消毒应按照《软式内镜清洗消毒技术操作规范》进行。

（2）硬式内镜：清洗消毒应按照《硬式内镜清洗消毒技术操作规范》进行。

2. 灭菌（1）耐湿耐热的内镜：应首选压力蒸汽灭菌。

（2）不耐热的内镜：可选择过氧化氢气体等离子体低温灭菌、低温蒸汽甲醛灭菌或环氧乙烷灭菌等低温灭菌方法。

3. 监测（1）清洗质量检查：应采用目测和（或）借助带光源放大镜，检查内镜的镜身表面、物镜端、目镜端、导光束接口等位置的清洗质量，应光洁，无血渍、无污渍、无水垢、无锈斑等。

附带有管腔结构的，还应检查管腔的接口、阀门及管腔内的清洗质量。

（2）灭菌效果监测：应根据灭菌方法的要求，进行物理监测、化学监测及生物监测，应符合WS 310.3灭菌质量的监测要求。

五、人员培训与管理1. 从事内镜清洗消毒灭菌工作的人员应当具备相应的资质和培训合格。

内镜清洗消毒灭菌质量管理制度
1．凡穿破粘膜的内镜附件,如活检钳、高频电刀等，必须灭菌。

2．凡进入人体消化道、呼吸道等与粘膜接触的内镜，如喉镜、气管镜、支气管镜、胃镜、肠镜、乙状结肠镜、直肠镜等,应当按照《消毒技术规范》的要求进行高水平消毒。

3．不同部位内镜诊疗工作应当分室进行;上消化道,下消化道内镜的诊疗工作应不能分室进行的,应当分时间段进行。

4．内镜及附件的数量应当与医院规模和接诊病人数相适应,以保证所用器械在使用前能达到相应的消毒、灭菌合格的要求,保障病人安全。

5．清洗纱布应一次性使用,清洗刷一用一消毒。

6．内镜及附件用后应当立即清洗、消毒或者灭菌。

7．内镜与附件清洗、消毒或者灭菌程序必须遵照国家200４版《内镜清洗消毒技术规范》进行操作。

8．使用的消毒剂、消毒器械或者其他消毒设备，必须符合《消毒管理办法》的规定。

消毒剂使用的时间不得超过产品说明书规定的使用期限.
9．禁止使用非流动水对内镜进行清洗。

10．注水瓶内的用水应为无菌水,每日更换。

11．每日诊疗工作结束,用75%酒精对消毒后的内镜各管道进行冲洗、干燥、储存于专用清洁柜内.对吸引器、清洗槽、酶洗槽、冲洗槽进行清洁消毒.
12．每日诊疗工作前,必须对当日拟使用内镜进行再次消毒．采用2%戊二醛浸泡,消毒时间不少于2０分钟．
13．每日监测使用消毒剂的有效浓度并记录，低于有效浓度立即更换,每日室内紫外线消毒并登记。

14．每月一次空气、物表、工作人员手、戊二醛及内镜进行生物检测.
15．储存柜每周清洁消毒一次。

16．有持续质量改进措施并记录。

内镜清洗消毒灭菌制度（一）软式内镜内镜使用后应当立即用湿纱布擦去外表面污物，并反复送气、送水，至少10秒钟，取下内镜并装好防水盖，置合适的容器中送清洗消毒室。

1.水洗（1）将内镜放入清洗槽内，在流动水下彻底冲洗，用纱布反复擦洗镜身，同时将操作部清洗干净;取下活检入口阀门、吸引器按钮和送气、送水按钮，用清洗毛刷彻底刷洗活检孔道和导光软管的吸引器管道，刷洗时必须两头见刷头，并洗净刷头上的污物;安装全管道灌流器、管道插塞、防水帽和吸引器，用吸引器反复抽吸活检孔道;全管道灌流器接 50ml 注射器，吸清水注人送气、送水管道;用吸引器吸干活检孔道的水分并擦干镜身。

（2）将取下的吸引器按钮，送气、送水按钮和活检入口阀用清水冲洗干净并擦干。

（3）内镜附件如活检钳、细胞刷、切开刀、导丝、碎石器、网篮、造影导管、异物钳等使用后，先放入清水中，用小刷刷洗钳瓣内面和关节处，清洗后并擦干。

（4）清洗纱布应当采用一次性使用的方式，清洗刷应当一用一消毒。

2.酶洗（1）多酶洗液的配制和浸泡时间按照产品说明书。

（2）将擦干后的内镜置于酶洗槽中，用注射器抽吸多酶洗液100ml，冲洗送气、送水管道，用吸引器将含酶洗液吸入活检孔道，操作部用多酶洗液擦拭。

（3）擦干后的附件、各类按钮和阀门用多酶洗液浸泡，附件还需在超声清洗器内清洗 5～10 分钟。

（4）多酶洗液应当清洗 1 条内镜后更换。

3.清洗（1）多酶洗液浸泡后的内镜，用水枪或注射器彻底冲洗各管道，以除去管道内的多酶洗液及松脱的污物，同时冲洗内镜的外表面。

（2）用 50ml的注射器向各管道充气，排出管道内的水分，以免稀释消毒剂。

4.消毒（1）将擦干后的胃镜、肠镜浸于酸化水消毒液中消毒并反复向管内推入酸化水并使之充满管腔，浸泡5分钟后，再用注射器向各管腔推送气体，使消毒液排出管道。

（2）将清洗擦干后的内镜置于消毒槽并全部浸没消毒液中，各孔道用注射器灌满消毒液。

（3）非全浸式内镜的操作部位必须用清水擦拭后再用 75%乙醇擦拭消毒。

内镜室清洗消毒与监测制度一、每日诊疗工作开始前，必须对消毒类内镜再次进行消毒，浸泡消毒时间不少于20分钟，冲洗、干燥后方可使用。

二、内镜室应保持清洁、干燥、整齐。

内镜诊疗室与清洗消毒室应当分开，内镜诊疗室应设有诊疗床、吸引器、治疗车、急救药品、氧气等等基本设施，清洗消毒室应保证通风良好。

三、不同部位的内镜（如胃镜、肠镜）诊疗工作应当分室或分时间段进行。

传染病及特殊感染患者应使用专用内镜，或安排当日最后检查。

四、工作人员清洗消毒内镜时，注意做好防护工作，穿戴必要的防护用品，包括工作服、防渗透围裙、口罩、帽子、手套等。

五、每条内镜及附件用后立即清洗、消毒或灭菌，严格按照“测漏——水洗——酶洗——清洗——消毒或灭菌——冲洗与干燥”程序操作，用计时器严格控制消毒灭菌时间。

六、内镜清洗必须在流动水清洗消毒槽（四槽或五槽）内进行清洗。

七、封包消毒灭菌后的内镜配件或附件均要注明消毒日期，过期的配件或附件应重新消毒灭菌。

一次性配件禁止重复使用。

八、每日诊疗工作结束后，用75%乙醇对消毒后的内镜各管道进行冲洗、干燥，储存于专用洁净镜柜内。

用含氯消毒剂对吸引瓶、吸引管、清洗槽等浸泡刷洗消毒。

九、做好内镜清洗消毒登记，登记内容包括就诊病人姓名、使用内镜的编号，清洗时间、消毒时间以及操作人员姓名等事项。

十、消毒剂使用前做好浓度监测并记录。

消毒剂使用的时间不得超过产品说明书制度的使用期限。

十一、配合感染控制科定期做好内镜生物学监测。

消毒后的内镜每季度进行监测，灭菌后的内镜每月进行监测，室内空气定期进行生物学监测。

十二、消毒后的内镜合格标准为：细菌总数<20cfu/件，不能检出致病菌。

灭菌后内镜合格标准为：无菌生长。