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疑难护理病例讨论记录疑难护理病例讨论记录时间：2019-02-06责任护士：XXX主查房人：XXX查房患者姓名：XXX ID号：XXX诊断：1.脑干梗塞（桥脑、延髓），持续植物状态2.吸入性肺炎（多重耐药细菌+真菌），气管造口状态3.高血压病（3级）4.高血压性肾病，慢性肾功能不全患者简要病情：患者男性，81岁。
于2018年1月30日在家突发头晕、四肢无力、麻木、眩晕、二便失禁、失语、吞咽-咳嗽障碍，此后进展到意识障碍，昏迷。
在ICU抢救，插管上呼吸机一个月，但仍然意识障碍，全身仅左眼能睁闭，其余部位均不能活动，四肢瘫。
因多次出现重症肺炎，呼吸衰竭，反复发热，治疗过程中出现院内感染，多重耐药菌感染。
入我院以后，曾经出现高热、心衰、呼衰。
2018年9月12日前后患者开始出现全身散在多发水疱，考虑糖尿病性大疱。
约10天以后发现由骶尾部大疱引起的皮肤破溃出现感染，皮肤坏死。
9月25日开始给予局部每天换药处理，但感染坏死未能得到有效控制。
于10月8日烧三科会诊诊断为“III期褥疮”。
遂给予行局部清创，负压吸引，但创面仍持续扩大。
与烧三科协商，调整治疗方式，停止持续负压吸引治疗，改成每日碘伏换药处理。
2019年1月20日开始出现肾功能不全与高钾血症，BUN14.0mmol/L，Cr 227.1umol/L，K+ 7.20mmol/L，并伴有交界区心律，心率过缓，于2019年1月27日行床旁血液透析治疗，将血钾降至5.0mmol/L以下，尿素氮16.63mmol/L、肌酐194umol/L，心率恢复至正常。
目前病情平稳。
主要治疗措施：每日输入改善微循环药物，如凯时、血栓通等药物，其他治疗：舒普深+利奈唑胺等抗感染治疗，XXX化痰治疗。
当前护理问题：1.电解质紊乱：与高钾、低钠有关。
2.体温过高：与患者肺部感染及骶尾部褥疮有关。
3.清理呼吸道无效与肺部感染有关。
4.皮肤完整性受损：与骶尾部褥疮有关。
5.体液过多：与肾功能不全有关。
目录轻症急性胰腺炎临床路径一、轻症急性胰腺炎临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为轻症急性胰腺炎（ICD-10：K85.001/K85.101/K85.201/K85.301/K85.801/K85.802/K85.901）（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《实用内科学（第12版）》（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社），《临床消化病学》（天津科学技术出版社）1.临床表现：急性、持续性腹痛（偶无腹痛）。
2.实验室检查：血清淀粉酶活性增高≥正常值上限3倍。
3.辅助检查：影像学提示胰腺有或无形态学改变。
（三）治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《实用内科学（第12版）》（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社），《临床消化病学》（天津科学技术出版社）1.内科治疗：（1）监护、禁食、胃肠减压；（2）维持水电解质平衡、营养支持治疗；（3）药物治疗: 抑酸治疗、抑制胰腺分泌药物、胰酶抑制剂；无感染征象的患者不建议使用抗菌药物；必要时谨慎使用镇静和镇痛药物。
2.内镜治疗：对于胆源性胰腺炎，有条件的医疗机构可采用内镜治疗。
（四）标准住院日为7-10天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：K85.001/K85.101/K85.201/K85.301/K85.801/K85.802/K85.901轻症急性胰腺炎疾病编码。
2.排除急性重症胰腺炎及有严重并发症的患者（合并心、肺、肾等脏器功能损害，合并胰腺脓肿、胰腺囊肿等）。
3.排除其他急腹症：急性肠梗阻、消化性溃疡穿孔、胆石症和急性胆囊炎、肠系膜血管栓塞、心绞痛或心肌梗死者。
4.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）住院期间检查项目。
1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规+隐血；（2）肝肾功能、甘油三酯、电解质、血糖、血淀粉酶、脂肪酶、C-反应蛋白（CRP）、凝血功能；（3）血气分析；（4）心电图、腹部超声、腹部及胸部X线片。
病例讨论时间：年月日 08:30地点：内科办公室参加人员：主任医师、主治医师、住院医师主持人：主任医师病历报告：住院医师发言记录：住院医师：患者男，52岁，因“全身皮疹伴多处关节疼痛2年余，加重1周”于2018年3月5日入院。
患者2年余前无明显诱因出现全身多处皮疹，以双下肢及腰背部皮肤为主，可见大片鳞屑样皮疹，伴瘙痒，后逐渐出现双手第2-5近端指间关节、第2-5远端指间关节及双足足趾疼痛，局部红肿，皮温增高，呈腊肠样指，伴腰背酸痛，每于晨起时症状明显，无双眼红肿，无臀区交替性疼痛，无尿频、尿急、尿痛，曾于揭阳人民医院诊断为银屑病性关节炎，予止痛、免疫调节治疗，具体不详。
后于汕头市皮肤病医院诊断为“湿疹”，具体治疗不详，自诉症状有所好转。
1周前上述症状加重，现为求进一步诊治，遂来我院就诊，由门诊拟“银屑病性关节炎？”收住我科。
入院时症见：神志清，精神一般，全身多处红色丘疹，局部色素沉着，伴瘙痒，全身多处关节疼痛，无双眼红肿，无臀区交替性疼痛，无尿频、尿急、尿痛，纳眠一般，二便调。
PE：T 36.2℃，P 104次/分，R 20次/分，BP 127/78 mmHg，舌红，苔黄腻，脉滑数。
全身多处可见暗红色皮疹，局部色素沉着，表面覆以白色鳞屑，易刮脱，指甲甲板增厚、粗糙、甲下过度角化，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。
心音有力，HR 104次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平软，无压痛及反跳痛。
肝脾肋下未及，肝肾区无叩击痛。
Murphy’s（—），麦氏点（－），肠鸣音正常，移动性浊音（－）。
枕墙距：0cm，胸廓活动度：5.0cm，改良Schober’s试验：13.5cm，骶髂关节按压试验：（-），前指地距：左侧 48cm，右侧 49cm，右侧“4”字试验（+），直腿抬高试验（—），左侧未见异常。
脊椎叩击痛（-）。
四肢多处关节有叩击痛，四肢肌力、肌张力正常。
全身无水肿。
生理征存，病理征未引出。
护理疑难病例讨论陈玉荣主管护师：各位护理姐妹，大家好，首先欢迎大家来参加本次疑难病例讨论，本次讨论的病人是直肠癌术后伴多发转移的病人，本次讨论的重点问题是：1.PICC置管并发症的预防及处理2.癌症病人的疼痛护理3.颅内压增高的症状、处理及护理4.病人长期卧床，癌症晚期，机体抵抗力低下，如何预防感染的发生及发展5.病人较烦躁，如何保证病人的安全、如何预防压疮的发生6.病人是深静脉血栓的高发人群，如何预防深静脉血栓的发生下面我给大家介绍病史：基本资料：床号：108 姓名：陆金发性别：男住院号：20184264年龄：68岁主诉:直肠癌术后4年，伴纳差、乏力1月入院诊断：1.直肠癌术后伴肺部转移、脑转移2.肺部感染3.胸腔积液既往史：有“左上肢深静脉血栓形成史”4月余，有“右侧肱骨病理性骨折”病史1月余，有麻醉药物过敏史入院查体：体温36.7℃ 脉搏 116次/分呼吸 20次/分血压 100/60mmHg 指脉氧：98%神清，精神一般，全身皮肤粘膜未见明显黄染，腹平软，中下腹部可见一长约8cm的手术疤痕，无压痛及反跳痛，右上肢带入一根PICC导管，固定在位、畅通，外露4cm，穿刺点无渗血渗液，右上肢轻度水肿1+，双下肢无水肿。
左侧肢体肌力1级，右侧肢体肌力5级头颅CT：脑内多发转移灶并瘤卒中；大脑镰下脑疝？治疗：1.二级护理，软食，监测脉氧。
2.给予“氨溴索”止咳化痰，“头孢唑肟”抗感染，“参麦”益气固本，“甘露醇+地塞米松”脱水、降低颅内压，“氨基酸”补液支持等对症治疗。
Morse：85分 braden:13 分 DVT：21 分 NRS:3分 Glasgow：14分09-17：查血示：血小板计数39*10^9/L，白细胞计数12.60*10^9/L，超敏C反应蛋白190.0mg/L；白蛋白24.9g/l，补充诊断“血小板减少症”09-18：体温38.6℃，升级抗生素为头孢哌酮舒巴坦控制感染09-19：患者Glasgow评分8分，查体：血压：110/70mmHg.指脉氧：89%，嗜睡状态，双瞳等大等圆，直径约2.0mm，对光反射迟钝，压眶反射存在，心率90次/分；给予尼可刹米兴奋呼吸对症治疗，家属要求出院，予以办理出院。
下肢静脉血栓术后病人护理疑难病例讨论时间：2018年12月15日患者姓名：杨秀英床号：16床住院号：7962 诊断：下肢静脉血栓术后主持人：刘宏伟（护士长）（护理部）李爱芳目的：1、解决下肢静脉血栓形成术后现存的护理问题。
2 、掌握下肢静脉血栓疾病相关知识参加人：外科护士（李婷婷李静李娟李若寒权丽娜邱丽娜赵涵郭萍张富菱许翠连刘宏伟）护理部李爱芳护理部李主任：危重患者的护理是我们护理工作的重点，为了进一步提高危重疑难病人的护理水平，今天我们在外科组织一次疑难病例讨论。
特邀请了相关科室的护士长进行交流，相互学习。
希望通过这次交流能提高我们对危重患者的护理水平。
现在我们开始进行讨论。
今天我们在外科病区进行一次有关下肢静脉血栓术后病人的护理业务查房，主要是让大家共同学习掌握下肢静脉血栓术后病人的护理要点及疾病的相关知识。
外科病区护士长刘宏伟：欢迎大家来参加我科的个案查房，最近我们科收入一例下肢静脉血栓术后伤口不愈合，肢体肿胀的患者，病情较重，为了提高危重患者护理质量水平，今天我们在护理部及各位护士长的支持下，进行一次疑难病例讨论，请主管护士汇报病情。
主管护士张富菱病例汇报：患者因右下肢静脉血栓术后（取栓失败）3周2018年12月10日16时入院，精神差，右腹股沟处切口5cm，辅料在位，淡黄色液体滲透全层，未愈合，右手腕伤口辅料清洁在位，双下肢中度水肿，右小腿围度33.5cm，右大腿围度53cn，左小腿围度30cm，左大腿围度50cn，左足背溃烂2×3cm无红肿，无滲液辅料固定在。
入院诊断“1下肢静脉血栓术后。
2右腹部切口裂开感染。
3左足背皮肤溃烂4低蛋白血症”体格检查:T:36.5℃p112次/分R23次/分BP140/78mmhg 血钾：5.4mol/l实验室检查: 心电图示：窦性心动过速。
予一级护理，低盐低脂饮食，留陪人，抬高患肢，按摩双下肢。
患者本身患风湿性关节炎二十余年，常年服用糖皮质激素，导致皮肤变薄，水肿加重，每日测量双下肢大腿小腿围度，检测水肿情况。
2018年第二季度疾病分类及手术操作分类编码缺陷原因分析及对策本季度总检查例数3425份，主要疾病缺陷例39份，主要疾病诊断正确率98.7% 其它疾病缺陷例数48份，其它疾病诊断正确率98.6% 。
手术检查例数1050 份，主要手术操作缺陷例数36份主要手术操作正确率96.6% ，其他手术缺陷例数5份，其它手术操作正确率99.5%。
主要疾病编码正确率99.6%，其他疾病编码正确率100%。
主要存在问题：一、1、主要诊断选择错误：（1）终末临终状态作为主要表现。
如呼吸衰竭作为死亡患者主要诊断。
（2）明确病因仍以症状为主要诊断。
如腹痛，阑尾炎。
（3）未用合并编码。
如肾积水并肾结石输尿管结石，只写泌尿系结石。
2、其它诊断漏填。
漏填写分娩结局、外伤、中毒原因、门诊诊断。
3、疾病诊断填写不规范：分级分期不规范，疾病性质不规范，部位不规范。
4、主要手术操作名称漏填写，一次手术台次有两个手术操作的，次要手术漏填写。
二、缺陷原因分析：（一）临床医师有自己的诊断和书写习惯，导致某些疾病不规范，临床医师对国际疾病及手术操作分类相关知识不熟悉，编码规则没掌握，以至于某些诊断并未明确具体分期、性质、位置及类型不清，从而导致编码的不准确。
（二）临床医师在填写首页诊断时，未仔细认真回顾患者的治疗及一些伴随症状与并发症易忽略，从而发生漏填写现象。
（三）法律意识不强部分医师法律意识不强，尚未认识到病案的法律作用及重要性，故不能及时认真书写。
（四）医师责任心不强，病历大多有低年资医师完成，甚至有实习医师完成，对病历书写规范不够了解，没有养成严谨的工作态度。
特别是对病案首页填写规范未掌握，又加上带教医师未认真检查督导，出现错误较多。
（五）上级质控部门监管不力，制度、流程落实缺陷。
（六）科室一级质控把关不严，未认真审核。
整改措施及对策：1、科室三级医师负责制，上级医师对低年资医师书写病历及时审、自查。
2、提高医师的法律意识，重视对病案的书写。
2018血透室第二季度疑难病例讨论患者姓名：郑建友性别：男年龄：5 7岁住院号：00568308诊断：糖尿病肾病，肾性贫血，慢性肾功能不全主持者：李红芍护士长记录者：徐伟洁主管护师主持人发言：该患者诊断为：糖尿病肾病，肾性贫血，慢性肾功能不全。
现在我们大家根据病人的临床表现﹑疾病发展特点及相关于我们血透室的护理要点，处理流程来讨论讨论目的：患者透析是否充分，到位；内瘘狭窄护理是否到位；无肝素透析是否到位；护理文书记录有无不规范之处；以提高护理质量。
要求掌握的内容：1、透析期间低血糖的原因及处理。
2、无肝素透析的注意事项。
4、如何做好内瘘狭窄的护理和观察。
5、如何做好饮食宣教，磷，水分控制。
简要病史：患者于2016年5月因“双下肢浮肿，乏力，少尿，肌酐进行性增高”收住入院。
既往糖尿病史10年。
入院查体：体温37℃，脉搏76次/分，呼吸20次/分，血压140╱80mmHg，两肺呼吸音清，心律齐，腹软无压痛，左手内瘘震颤感良好。
入院检查主要见：血象稍高、轻度贫血；白蛋白下降，血糖、血脂升高，血肌酐升高符合病程；B超见左前臂内瘘头静脉端狭窄。
入院诊断：糖尿病肾病，肾性贫血，慢性肾功能不全治疗经过：患者现透析史2年，血管通路内瘘，医嘱规律透析4次每周，HDF1次每周，使用高通量透析器，左卡尼丁，蔗糖铁，益比奥，开瑞坦，代文，碳酸钙，胰岛素针，抗过敏，降压降血糖，营养心肌等治疗。
患者目前情况：患者血压血糖控制良好，晨测体温℃，血压140╱70mmHg，慢性肾病面容，颈软，颈静脉无充盈，两肺呼吸清，未闻及干湿罗音，心律齐，腹软无压痛，肠鸣音无亢进。
目前诊断：糖尿病肾病，肾性贫血，慢性肾功能不全。
下一步治疗方案：继续血压、血糖管理，限制水分，限制食物中盐、磷的摄入，注意康复锻炼。
血液透析方面，继续透析方案，每次4小时，每周4次，每周HDF1次，近期干体重暂不予继续下调；辅予促红素、铁剂、维生素类等纠正贫血及支持治疗。
患者主述皮肤瘙痒，注意血象复查，开瑞坦口服，同时加强饮食宣教，注意心理辅导。
辅助检查：血常规(2018-01-16)：白细胞计数：7*10^9/L；中性粒细胞百分率：60。
8%；血红蛋白：94↓g/L；血小板计数：137*10^9/L；血清铁蛋白：757ng/ml；甲状旁腺素(PTH)：ml；大生化(2018-01-16)：总胆红素：μmol/L；白蛋白：↓g/L；碱性磷酸酶：502↑U/L；谷氨酰转肽酶：504↑U/L；葡萄糖：↑mmol/L；肌酐：382↑μmol/L；甘油三酯：L；总胆固醇：L；超敏C反应蛋白：↑mg/L；钾：L；磷：L；钙：L血常规2018-02-14)：白细胞计数：*10^9/L；血红蛋白：80↓g/L；血小板计数：123↓*10^9/L；钾：L；钠：137mmol/L；氯：9 6mmol/L；钙：L血常规(2018-03-17)：白细胞计数：*10^9/L；血红蛋白：91↓g/L；血小板计数：150*10^9/L；（2018-03-26）总胆红素：μmol/L；白蛋白：↓g/L；碱性磷酸酶：240↑U/L；谷氨酰转肽酶：495↑U/L；葡萄糖：↑mmol/L；肌酐：458↑μmol/L，钾：L；磷：↑mmol/L；钙：L ↓一．讨论内容：娄海嫦主管护师指出三级查房流程不熟练，病情介绍时无介绍相关检查报告，护理体检时没有评估患者有无水肿情况，体检结束无感谢语和祝福语；倪如梅主管护师因为此患者长期4公斤透析，B超显示内瘘狭窄，注意饮食，内瘘的宣教和注意事项；陈欢欢主管护师提出患者主述瘙痒，和平时患者的饮食生活习惯有否关系，周慧主管护师：患者透析中容易低血糖，是否已掌握低血糖的应急知识。
舒少飞主管护师：患者是否知晓内瘘闭塞后的处理。
吴晓微主管护师：患者无肝素透析，透析中途没有定时冲管，更加注意静脉压、TMP的观察。
金利雪护师：每次透析4公斤，存在体液过多的危险。
李红芍主任护师：目前患者血透过程中血压较平稳，过程顺利。
透析过程中仍然严密监测生命体征、神志等改变，注意患者的主诉。
二．掌握内容：1.低血糖的反应及处理流程金力雪护师：1．患者出现头晕，眼花，心慌无力，手心冒汗即是低血糖反应。
2.透析时发生低血糖立即推注50%葡萄糖，不在透析，日常生活发生低血糖应立即进食，对糖尿病病人应嘱咐随身携带糖，饼干等食物。
3.透析中监测血糖，预防低血糖发生，透析中后期鼓励患者进食。
4.透析当日暂停降糖药物及胰岛素的使用。
2.纯无肝素透析注意事项陈西主管护师：1）上机前用生理盐水充分预冲循环透析器及管路。
2）透析过程中严密观察静脉压、TMP有无增高，静脉壶有无颜色加深改变，无肝素透析时间不宜时间过长，一般3小时。
3）定时冲洗，透析器及管路。
4）血透中超滤量，应将冲洗透析器的生理盐水的液体量算进去。
5）为防止透析过程凝血，血流量不应低于200ML/min。
6）透析器需选择生物相容性好，面积大，超滤系数高的透析器，最好采用聚乙烯醇膜和血仿膜3.透析患者如何控制高磷朱静静护师：首先是电解质代谢障碍，慢性肾功能衰竭患者由于排磷减少，血磷水平反复升高，从而刺激PTH(甲状旁腺激素)分泌而导致继发性甲状旁腺功能亢进，可刺激皮肤肥大细胞释放组胺，导致瘙痒。
治疗手段包括：1、必须限制饮食中磷的摄入，建议磷的摄入量少于800-l000 mg/d。
零食、加工食品和饮料中含有的食品添加剂含磷量很高且十分容易吸收，应尽量避免食用。
2、应用活性维生素D来降低PTH水平；如罗钙全3.服用磷结合剂，减少肠道对磷的吸收；如碳酸镧.4.定期选做HP联合HD或HDF(血液透析滤过)治疗；5.改变抓痒的方式，可用手轻拍打，勤剪指甲。
叮嘱患者特别注意保持动静脉内瘘侧手臂皮肤的完整性，以免造成内瘘感染。
若局部感染者，穿刺时应避开，并遵医嘱使用百多邦抗生素软膏。
、6.日常生活中要穿棉质、宽松的内衣裤。
洗澡水不宜太热，一般用40℃温水洗澡澡为宜。
避免使用碱性香皂及沐浴液。
7.避免食用动物内脏，带壳的海鲜，干果等含磷丰富的食物。
8.为了避免皮肤干燥引起瘙痒，局部可涂保湿润滑剂，同时做好个人卫生，勤洗澡、勤更衣。
不宜饮酒，少吃刺激性的食物。
其次是含氮废物潴留,含氮废物潴留对皮肤的刺激会让皮脂腺及汗腺萎缩，皮肤出现不同程度的干燥、脱屑而引起瘙痒。
患者皮肤外观像鱼鳞癣样，皮肤瘙痒难忍，经常搔抓，甚至抓破皮肤而不能得到缓解。
含氮废物增多与透析不充分有关，因此，为了减少含氮废物对皮肤的刺激，需要保证透析的充分性。
4.如何做好动静脉内瘘的宣教周慧主管护师：做好患者的心理护理，选择有效的指导方法，使其能主动参与护理动静脉内瘘，建立战胜疾病的信心.1.术前准备：告知患者造瘘的重要性、方法及如何进行术中配合，使其坦然接受手术，嘱患者保护血管，勿在准备造瘘侧手臂做动静脉穿刺，尤其是非优势侧的头静脉及桡动脉，保持造瘘侧皮肤清洁，勿损伤皮肤，以防术后感染.2.术后护理：术后5—7 天内，患者应保持手术侧肢体干净，手术后1 周不能进行术侧肢体的淋浴，避免潮湿，不要随意去除包扎敷料，以防伤口感染，若发现渗血不止，疼痛难忍时，应立即与手术医生联系，以得到及时处理.术后采取非手术侧卧位休息，以避免压迫术侧血管，影响静脉回流，形成血栓，阻塞动静脉内瘘.3.教会患者学会判断内瘘是否通畅的方法，即将非手术侧手触摸术侧的静脉处，如扪及震颤或听到血管杂音，则提示通畅.反之，应立即与医生联系,以及时再通.4．内瘘术后早期，应尽量穿袖口宽松的内衣，抬高术侧肢体，促进静脉血液回流，以减轻肿胀程度.造瘘侧肢体适当做握拳及腕关节运动，以促进血液流动，防止血栓形成.并遵医嘱服用抗凝剂.包扎的敷料不宜太多，压力不要太大，以能扪及内瘘震颤或听到血管杂音为宜，并避免外来压力，如侧血压、提重物、带过紧饰物.造瘘处血管严禁输液和抽血，以免出血压迫内瘘，导致内瘘闭塞.夜间加强巡视，防止睡眠时翻身压迫造瘘侧肢体.5. 避免过早使用内瘘，一般在术后1—个月为宜.6.内瘘使用期间的护理：穿刺前的检查与评估：每次穿刺前护士应评估瘘管情况，检查有无感染、红斑、皮疹、狭窄、动脉瘤以及是否通畅，发现问题及时报告医生，以便及时处理.正确选择穿刺点：穿刺点离开内瘘吻合口5-6cm 以上，针尖向吻合口方向穿刺，静脉穿刺点要尽量离开动脉穿刺点，针尖向心方向穿刺. 两针之间的距离一般应在8-10cm以上，但最好勿与动脉穿刺在同一血管上，以减少血液再循环，提高透析质量.采用正确的穿刺方法：首选绳梯法，其次钮扣法，切忌定点法.使整条动脉化的静脉血管受用均等，避免定点穿刺或小范围内穿刺而造成受用多的血管腔壁受损，弹性减弱，硬结、瘢痕形成，有的甚至形成动脉瘤，而未用的血管形成狭窄.提高穿刺水平，力争一针成功.手术后的瘘管，原则上是术后4-8 周后成熟后放可使用，但新瘘管管壁薄而脆，开始几次穿刺时，很容易形成皮下血肿而影响下次穿刺，故在最初几次穿刺时，最好是由有经验的护士操作，要仔细摸清血管走行后再穿刺，以保证一针见血.在以后的常规穿刺中，也应遵循先找好血管穿刺点，再行穿刺的原则，切忌盲目进针.如果动脉穿刺失败，应在动脉穿刺点以下即远心端，避开血肿再做穿刺.7.严格执行无菌操作：血管通路是最常见的感染部位和感染源，因此要严格无菌操作，保护血管通路.如发现穿刺口有红肿时，可用75%的酒精或50%硫酸镁湿敷，必要时使用抗生素.8.加强生命体征的监测，密切观察患者血压变化.预防低血压是延长瘘管寿命的关键之一.①准确评估干体重：每月调节一次干体重，指导患者控制饮食，限制水钠的摄入，使HD间期体重增长小于1kg/d.②透析时超滤率每小时不超过患者体重1%，如果体重增长过多时可增加透析频率，有条件时做HDF，使患者达到干体重的同时又能保证心血管功能的稳定.③采用高—低钠浓度透析.④低温透析：可采用35℃的透析液温度进行透析，因为温度过高会导致皮肤血管强烈舒张，影响有效循环血量.有报道指出，透析液温度每增加1.1℃，透析中低血压发生率会增加3 倍.9. 熟练掌握全身肝素化、无肝素透析的适应症及用量：使用EPO后及时适当增加肝素用量，预防高凝状态血栓形成，避免内瘘堵塞.10.透析结束，要掌握正确的拔针压迫止血方法，每次透析结束后，正确压迫止血是保护内瘘的重要环节.拇指与食指同时持左右针柄拔针，用无菌纱布予以按压，压迫的力量要适当，以不出血且感到搏动或震颤为原则，压迫的部位在距离穿刺针尖-1cm 处，压迫时间为20-30min.如果患者凝血时间长，压迫时间可以延长，避免压力过大，压迫时间过长造成动静脉内瘘堵塞.如果由于压迫不当，形成瘘管血肿，可于透析后24 小时在血肿处涂喜疗妥软膏按摩，并用热毛巾热敷或用超短微波热疗治疗.结合我们科室长期血液透析患者的内瘘护理，我们发现在内瘘功能不良出现的早期，如血肿、硬结、新鲜血栓形成时，及时予以干预，疗效较好，可显著改善内瘘功能恢复血流量，但如出现内瘘瘢痕、狭窄时，内科常规保守干预方法往往无效，需考虑二次造瘘.故建议尽可能在早期发现内瘘功能不良，并及时实施干预，延长内瘘使用时间.11. 预防感染.CRF患者由于全身免疫机能低下，营养不良及慢性失血，使患者的防御功能下降，加之血液透析治疗本身经常存在感染的危险，如果不注意，极易造成动静脉瘘的感染.透析当日不能进行淋浴，避免弄湿伤口和穿刺点，不能随便去除穿刺点上的血痂，以免造成出血和感染.如果发现穿刺点及周围皮肤有轻度发红或有硬结时，应指导患者用2%碘酊消毒，75%酒精脱碘后，涂抗生素软膏，次日行热敷，严重者在医生的指导下口服或静脉注射抗生素，切不可在家盲目治疗，延误病情.12.保护动静脉瘘免受损伤.CRF患者由于长期透析反复穿刺，动静脉内瘘的血管扩张明显，吻合口处皮肤变薄或形成假层动脉瘤，应指导患者采取保护措施，带弹力护腕，夏季穿长袖衫，避免碰撞、拽拉，以免吻合口裂开或假层动脉瘤破裂出血.13. 防止血液过于粘稠，维持性血液透析患者多数患有高血脂、冠心病、血液高凝状态等，血液凝固性高，所以在透析中抗凝剂的应用量要足够（有出血倾向者除外）.一般首剂为体重，追加量为8mg/h.透析结束后观察透析器及管路凝血情况，观察患者贫血改善程度，尤其是使用促红细胞生成素（EPO）的患者，要及时调整肝素用量.对于心肌梗死、多发性血栓的高危患者，除透析过程应用足量抗凝剂外，可加用口服肠溶阿司匹林、华法林等药物，降低血液粘稠度，防止内瘘血栓形成.冬季注意保暖.5．如何做好水分控制倪如梅主管护师：1.进入透析期的每一位患者(包括家属)应熟悉一些生活饮食方面的知识，了解基本原理、食物成分及限制水的意义，掌握透析间期的体重增加范围等，对透析病人提高生活质非常重要。
