多学科综合门诊会诊申请表 (1)

会诊单申请书模板尊敬的[医院名称]会诊中心：您好！我是[科室名称]的医生[姓名]，现在有一名患者需要进行跨科室会诊，特此提交会诊申请。

一、患者基本信息1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[患者性别]3. 年龄：[患者年龄]4. 住院号：[患者住院号]5. 床号：[患者床号]6. 入院日期：[患者入院日期]7. 所在科室：[患者所在科室]二、会诊原因及目的1. 会诊原因：患者目前初步诊断为[患者初步诊断]，但由于病情复杂，存在[具体问题]，需要其他科室的专业意见进行进一步诊断和治疗。

2. 会诊目的：希望通过会诊，与其他科室的专家共同讨论患者的病情，明确诊断，制定更合理的治疗方案，提高患者的治疗效果。

三、会诊时间会诊时间：[会诊日期] [会诊时间]四、会诊科室及邀请专家1. 会诊科室：[会诊科室名称]2. 邀请专家：[专家姓名]（职称：[专家职称]）五、会诊前准备1. 已向患者及家属解释会诊的目的和意义，取得他们的同意。

2. 已准备好患者的病历资料、检查结果等相关信息，以便会诊时提供给会诊专家。

六、会诊要求1. 请会诊专家对患者的病情进行全面评估，并提出诊断和治疗建议。

2. 请会诊专家就患者目前的治疗方案提出宝贵意见，并提出改进措施。

3. 请会诊专家就患者的病情发展和预后进行预测，并提供相应的护理建议。

七、会诊结果应用1. 会诊结果将作为患者后续治疗的重要参考依据。

2. 会诊结果将用于提高我科室对该疾病的诊疗水平。

八、会诊费用会诊费用：[会诊费用]元，由我科室承担。

九、会诊申请日期：[会诊申请日期]特此申请，恳请批准。

申请人：[姓名]职务：[职务]所在科室：[科室名称]联系电话：[联系电话]注：会诊申请单一式两份，一份交会诊中心，一份留存于申请科室。

会诊申请单范文
尊敬的医生：
我是患者XXX的亲属/监护人，他/她目前正在贵院接受治疗。

经过初步诊断和治疗，患者的病情并未得到明显改善，为了给予患者最佳的治疗方案，我特此向贵院申请会诊。

患者的基本情况如下：
姓名：XXX
性别：男/女
年龄：XX岁
主要症状：XXX
既往病史：XXX
目前接受的治疗及药物：XXX
我对于患者的病情不够了解，希望能能请贵院的专家进行会诊，以明确患者的诊断和制定更合理的治疗方案。

同时，希望贵院的专家团队能够详细检查患者的病情，综合各种检查结果和临床表现，向我们提供最佳的治疗建议。

我将患者的详细病历和检查报告随附于此，希望贵院尽快安排会诊，并将会诊结果及治疗方案及时告知我。

如果需要其他任何资料，请随时与我联系。

非常感谢您和贵院专家团队的辛勤工作和专业帮助！
亲切的问候，
XXX（亲属/监护人）联系方式：XXX。

会诊申请模板
尊敬的医生/专家：
我向您申请会诊，以获取您的专业意见和建议，帮助我们进一步诊断和治疗患者的病情。

以下是患者的基本信息：
患者姓名：
年龄：
性别：
病历号/患者编号：
主要症状/问题：
病史：
目前病情及体征：
我们的团队已经进行了一些基础检查和诊断，但仍需要您的专业指导来为患者提供最佳治疗方案。

我们尊重和崇尚您的专业知识和经验，希望您能够提供以下帮助：
1. 请评估患者的目前病情和体征，以确定诊断和可能的主要治疗方向。

2. 请提供关于患者病情的详细分析和解释，包括可能的并发症和治疗选项。

3. 请给出建议的治疗计划，包括药物、手术或其他治疗方法的具体细节。

4. 请预估和解释可能的治疗效果和预后，以及应该进行的随访和监测计划。

5. 如有必要，请提供其他特殊考虑或建议，以确保患者的最佳治疗结果。

诚挚地邀请您参与会诊，我们非常感谢您的时间和专业知识。

期待您的回复。

患者及团队代表：
[您的姓名]
[您的职务/医院]
[联系方式]。

中日友好医院联合会诊申请单姓名: 病案号：姓名: 杨宇鸿性别：男年龄：21 科室：急诊科床号：8申请日期：2015-5-25邀请科室：呼吸科、心内科、泌尿外科、普外科、风湿免疫科、放射科、B超室会诊时间：2015-5-25 1:30pm 会诊地点：急诊科多功能厅简要病历及诊疗经过：患者半天前进食油腻食物后出现右下腹痛，伴恶心、呕吐，呕吐物为为内容物，量约50ml，无发热、咳嗽、咳痰、腹胀，无胸闷、胸痛、晕厥等，有排便排气。

就诊我院急诊查腹部CT示腹腔积液，心梗五项示cTnI0.13ng/ml,NT-proBNP2980pg/ml,为进一步治疗入抢。

既往史心肌炎病史13年，有劳力性呼吸困难，平日口服辅酶Q10、卡托普利。

半月前有打闹史，既往Holter提示早搏。

无否认高血压、糖尿病、冠心病病史。

入院查体：T 36.5℃BP 120/65mmHg，HR 87次/分，R 20次/分，SPO2 100% ，平卧位，神志清楚，急性面容，双肺呼吸音粗，未闻及罗音，心律齐，腹软，无压痛、反跳痛，肠鸣音正常，肝、脾肋下未触及，双下肢不肿。

辅助检查：血常规：正常；血生化：Tbil 48.42umol/l,Dbil 20.37umol/l,GGT68IU/L,CK545IU/L,CK-MB27IU/L；心梗五项：CKMB24ng/ml，MYO 280ng/ml，cTnI 0.13ng/ml，D-D 701ng/ml，NT-proBNP 2980pg/ml；尿常规：正常；ECG：，房扑不成比例传导，完全性左束支传导阻滞；胸部X-ray：心影增大腹部B超：肝、脾体积大，肝静脉、门静脉增宽，腹腔积液。

腹部CT：胰腺炎可能，腹水UCG：双房增大，左室后壁及右室前壁稍厚，二尖瓣返流（少量），三尖瓣关闭不全（轻-中度），肺动脉高压（中度），下腔静脉增宽入院诊断：腹痛原因待查肝挫裂伤？心肌炎？入抢后予以营养心肌、保肝、抗感染治疗治疗，患者5.17至5.20出现发热，Tmax38.3℃，CTNI波动在0.10~0.15ng/ml，TBIL45.73~112.78umol/l, 复查尿常规：血66/ul, 尿蛋白0.7g/l。

某某某某医院全院会诊单姓名：科别：病区：床号：住院号：申请会诊科室：多学科会诊地点：某某某会议室会诊时间：2017-07-25 14:30简要病史及体征：患者老年男性，因低血糖并发脑功能障碍25天入院。

诊断：低血糖性脑病。

查体：表情淡漠，自主体位，查体欠合作。

意识清楚。

言语尚清晰。

定向力障碍，记忆、计算、理解、判断均迟钝。

十二对颅神经检查未见明确异常。

浅反射、深反射灵敏。

痛温觉正常。

既往高血压、糖尿病病史、阑尾、胸12椎体手术史。

重要辅助检查资料：2017-07-14B超提示：肝囊肿双肾结晶膀胱壁毛糙前列腺增生伴钙化，残余尿36.3ml。

2017-07-14脑CT：老年脑、脑白质疏松，右侧基底节多发腔梗灶，建议MRI复查。

附见：颈内动脉及椎、基地动脉钙化。

2017-07-13尿常规：白细胞+++、潜血+++。

2017-07-14尿培养：粪肠球菌、白假丝酵母菌。

2017-07-24急诊电肾糖：钠 134.3 mmol/L，氯 94.8 mmol/L，血糖 14.67 mmol/L；2017-07-24病区凝血：纤维蛋白原 4.3 g/L，D-二聚体 2.18 mg/L；2017-07-24血常规（五）+hsCRP：白细胞计数(WBC) 13.5 10~9/L，血红蛋白(HGB) 118 g/L，红细胞压积 0.346 L/L↓，中性粒细胞比率 87.90 %，中性粒细胞计数 11.88 10~9/L，超敏C-反应蛋白 13.80 mg/L；2017-07-24BNP：B-型尿钠肽 52 pg/mL；2017-07-24急诊心肌标志物：肌红蛋白 87.60 ng/ml，肌钙蛋白I(新） 0.01 ng/ml，CK-MB质量浓度 1.0 ng/ml；拟诊疾病：1、发热原因待查（误吸？泌尿系感染？）；2、吞咽功能障碍（假性球麻痹？）；3、泌尿系感染；4、消化不良（功能性？器质性？）；5、低血糖性脑病；6、冠心病支架植入术后；7、胸12椎体骨折术后；8、肺部感染？诊疗经过：入科后肠内营养支持、维持水电解质平衡、康复锻炼。