集束化干预措施依从性对降低呼吸机相关性肺炎的管理

（Bundle）是指集合一系列最佳实践和循证依据的措施来 预防 VAP 的发生，降低危重患者病死率，但不能盲目追求
提高医疗质量及改善患者预后，其核心要求是措施被“集 中”并“可靠”地实施 [4]。有文献报道，VAP 的发生率为
零感染，而从研究设计开始、VAP 诊断标准、对象选择等进 行人为主观修改，违背其初始目的 。 [10]
为主，其中呼吸机相关性肺炎较多，且高于同级医院水平， 1 月 -2013 年 12 月进行机械通气≥ 48 h 的 91 例患者，其中
①四川省绵阳市人民医院 四川 绵阳 621000 通信作者：朱虹
男 48 例，女 43 例，平均年龄 48 岁；发生呼吸机相关肺炎 （VAP）33 例，无因 VAP 死亡病例。以 2012 年 1-12 月为对
《中国医学创新》第 12 卷 第 16 期（总第 334 期）2015 年 6 月 护理管理 Huliguanli
集束化干预措施依从性对降低呼吸机相关性 肺炎的管理
朱虹① 翁秀英① 钱吉康①
【摘要】 目的：通过集束化干预措施的执行情况，了解其对呼吸机相关肺炎（Ventilator associated pneumonia， VAP）发生率的影响，掌握干预措施依从性，为基层医疗机构在 VAP 的预防与控制方面提供参考。方法：对 20122013 年连续使用呼吸机 48 h 以上的 91 例患者进行研究，以 2012 年未实施集束化干预措施的 48 例患者为对照组， 2013 年实施集束化干预措施的 43 例患者为实验组，掌握干预措施依从性，对比 VAP 发生率的变化，了解集束化干预 措施效果。结果：实施集束化干预措施后呼吸机相关肺炎发生显著降低。VAP 发生人次数由 2012 年 23 例降到 2013 年 10 例，VAP 每千床日数发生率由 2012 年 40.00‰降到 2013 年 17.48‰。连续使用呼吸机 48 h 以上患者感染率由 2012 年 47.92% 降低到 2013 年 23.26%。结论：集束化干预措施的充分执行能有效降低 ICU 内 VAP 的发生，其依从性 对结果有直接影响。措施的执行情况是影响其干预效果的核心，采取相应措施提高临床医务人员对干预措施的依从性， 才是院感科降低 VAP 目标管理工作的重点。 【关键词】 重症医学科； 机械通气； 呼吸机相关性肺炎； 集束化策略； 依从性
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2.2 呼吸机相关性肺炎发生率 2012 年呼吸机相关肺炎发
生率为 47.92%，2013 年降至 23.26%，效果明显，可判断措
施执行有效。见图 1。
3 讨论
图1 2012-2013年ICU VAP发生率 VAP 发生率，减少患者 ICU 入住天数 [8-9]，而干预措施的执
3.1 集束化策略干预ＶＡＰ的的主要内容 集束化策略 行情况则是其根本保证。集束化干预措施的目的在于控制并
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Medical Innovation of China Vol.12, No.16 June,2015
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疡、声门下吸引、呼吸机管理的清洁消毒、落实手卫生。 有文献报道，VAP 发生率在 30%~75%，发展中国家每 千床日数 10.0‰ ~41.7‰。本院发生率为 36.26%，每千床日 数发生率 29.15‰，与其他文献结果 37.50‰相当 [11]。研究对 象的选择上，本次研究对象大部分为成人 ICU 患者，平均年 龄为 47.21 岁，因其基础疾病严重程度、自身防御功能及广 谱抗生素的应用均可导致 VAP 发生率增高。 3.2 各干预措施执行情况探讨 床头抬高是已被证实为预 防呼吸机相关肺炎简单有效的措施，半卧位能改善患者通 气功能，尤其是接受肠内营养患者，可减少反流和误吸的 发生 。 [5-6] 实际工作中有执行不到位的情况，原因主要有： （1）护士执行过程中对抬高角度把握不准，认为已达到标准 角度，但实际大多低于 30°；（2）患者半卧位易导致身体下 滑，增加骶尾部与病床的压力与摩擦力，增加患者发生压疮 的危险；（3）床头抬高患者舒适度降低不利于休息睡眠，意 识清醒患者有主动要求降低床头角度；（4）有医生认为抬高 床头对头部血压有影响。 醋酸氯己定冲洗口腔已被证实能显著降低 VAP 发生率 ， [12] 良好的口腔卫生及抗菌剂口腔去污能有效减少口腔黏膜及牙 菌斑细菌生长，能减少口腔及上呼吸道细菌定植，是预防 VAP 发生极其重要的一项措施。使用含 0.12% 葡萄糖醋酸 氯己定与 0.05% 甲硝唑的“复方氯己定含漱液”进行口腔清 洁。清洁次数由每日 2 次（8∶00，14∶00）增加到每日 4 次 （8∶00，12∶00，16∶00，20∶00）。究其原因主要有：（1）ICU 管理者与护理人员对口腔护理重视程度不够；（2）护理费用 方面的问题；（3）口腔抑菌剂产品的选择；（4）部分需进行 的时间与交接班时间段冲突。 每日拔管实验评估操作较简单，执行情况较好，本院无 持续声门下吸引器，仅进行吸痰操作。目前大部分呼吸机外 管路均为一次性使用，相比较以前使用后送消毒供应中心清 洗灭菌对 VAP 的防控更为有效。手卫生的执行对医院感染 的防控有极大的影响 [13-15]，而作为医院感染防控措施重点的 手卫生的落实对于 VAP 发生防控仍有较大的意义，特别应 注意科室工人对手卫生的执行情况。 3.3 其他可能出现误差的情况 调查中发现对 VAP 发生率 有较大影响的因素是医生对 VAP 诊断标准的判断，临床医 生对部分患者已发生的院内肺炎（HAP）与因使用呼吸机 而导致的 VAP 的判断存在分歧，对数据的收集与分析有较 大影响。同时研究发现 VAP 的发生与季节变化有一定关系， 秋冬季温差大、气候干燥、空气质量下降等原因导致呼吸系 统疾病高发，呼吸机使用率增加 5%~11%，呼吸机使用患者 中高龄患者比例增加，同样可能会增加 VAP 发生概率。预 防消化性溃疡主要由医生根据患者病情进行判断，无法确定 其必要性，且目前尚无确切研究表明单独采取该项措施其对 降低 VAP 有效果 。 [16] 通过现场调查干预指导，对存在的问题及时查找原因，
1.5 统计学处理 使用 SPSS 19.0 统计软件进行数据分析， 计数资料比较使用 字2 检验，比较现场干预前后预防措施执
行合格率与 VAP 发生率的影响，P<0.05 为差异有统计学
意义。
2 结果
2.1 实施集束化干预措施的有效性 依照执行标准，对执
行的各项措施进行判断，严格按照标准执行的判断为到位，
Cluster Change Interventions Adherence to Reduce the Management of the Ventilator Associated Pneumonia/ZHU Hong，WENG Xiu-ying，QIAN Ji-kang.//Medical Innovation of China，2015，12（16）：097-099 【Abstract】 Objective：To study the effect of bundle interventions on prevention of the ventilator-associated pneumonia （VAP）in primary hospital so as to provide reference.Method：A total of 91 patients who underwent mechanical ventilation for more than 48 hours from 2012 to 2013 were enrolled in the study and divided into two groups.43 patients were subjected into the interventions group，and 48 patients were subjected into the control group，the bundle interventions were adopted，and the incidence of VAP was compared between the two groups.Result：The bundle interventions could effectively prevent the incidence of VAP.After the implementation of bundle interventions，there were 10 cases with VAP in the intervention group with the incidence of 17.48 ‰ and 23 cases in the control group with the incidence of 40.00 ‰ .The infect rate of the patients using breathing machine last 48 hours decreased from 47.92 ‰ to 23.26 ‰ .The bundle intervention compliance directly affected the consequence.Conclusion：Cluster intervention measures of fully implement can effectively reduce the occurrence of VAP in ICU， its compliance is directly affect the outcome.Measures implementation is the core of its intervention effect，take corresponding measures to improve the clinical medical staff compliance of intervention measures，is the feeling of department to reduce VAP have been the focus of the management by objectives. 【Key words】 Intensive care unit； Mechanical ventilation； Breathing machine correlation pneumoni； Bund1e； Compliance First-author’s address：Mianyang City People’s Hospital，Mianyang 621000，China doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2015.16.036