手术后恶心呕吐(PONV)防治快捷指南

ASA术后恶心呕吐（PONV）的管理指南术后恶心呕吐（PONV ）是常见的术后并发症，可使病人的术后恢复期满意度下降。

持续PONV可导致进一步的不良后果（如误吸性肺炎、脱水、食管撕裂、伤口裂开），使住院时间延长或意外收住院1。

尽管不断进行研究并出现了新型的治疗药物，但术后24h出现PONV 的病人仍达25% —30%。

由多学科的专门研究小组制订了以下PONV的治疗和管理指南。

本指南主要是以循证医学（当缺乏相关证据时，就根据专家观点）为基础，专门小组成员达到共识后确立的。

如果专门小组对某一问题不能完全达到共识，就列出多数人的观点，并注明分歧。

一致性指南在制订指南过程中，研究小组认为因为PONV预防性治疗措施不可能对低风险病人有利，因此应只限于高度和中等风险病人。

应由医护人员和病人共同判断预防性止吐治疗是否恰当。

专门小组在制订PONV的治疗和管理建议时考虑了以下因素：病人PONV的风险水平；PONV可能导致的潜在并发症；各种止吐药物的疗效；止吐药物导致的副作用；止吐治疗需要的费用；PONV导致的医疗费用的增加。

指南1:确认具有高度PONV风险的成人预防性止吐治疗并不适用于所有病人。

具有中等或咼度PONV风险的病人最有可能从预防性止吐治疗中获益。

因此，确认此类病人至关重要。

已经明确的危险因素包括病人因素、麻醉因素和手术因素。

病人相关危险因素包括女性、有PONV或晕动症病史、不吸烟。

麻醉相关危险因素包括术中应用挥发性麻醉药、术中和术后应用阿片类药物、使用笑气。

手术因素涉及手术种类和手术持续时间。

进行长时间手术5或神经外科手术、乳房手术、妇科腹腔镜检查、开腹手术、整形外科手术和眼-耳-鼻-咽手术的病人出现PONV的风险较高。

Apfel等设计了简化的风险评分，最近有效用于住院病人。

主要根据以下四个PONV的预测因素：女性、不吸烟、PONV或晕动症病史、术后应用阿片类药物，具备0、1、2、3、4个预测因素的病人出现PONV 的几率分别为10%、20 %、40%、60 %、和80%。

术后恶心呕吐治疗指南当碰见患者术后诉恶心呕吐（postoperative nausea and vomiting, PONV），去床旁检查患者排除消化道梗阻情况后，发现病人携带着镇痛泵，嘱患者暂停使用镇痛泵以减少吗啡的副作用。

但实际效果不佳，随后带来的是患者诉伤口疼痛。

那么应当如何有效防止术后恶心呕吐呢？也许，你曾经用过甲氧氯普胺 10 mg 肌注或静注，但发现该剂量不能有效降低患者术后恶心呕吐，因此可能还会反复用药。

事实上，2006 年 BMJ 的一项纳入 3140 名患者的 RCT 表明在成人中 25～50 mg 的甲氧氯普胺与 8 mg 地塞米松联合静脉给药才能有效止吐，但是该剂量下会明显增加低血压、心动过速及锥体外系症状风险 [1]。

中华医学会麻醉学分会术后恶心呕吐防治专家共识（2014）也指出了胃复安用于 PONV 防治的局限性 [2]。

术后恶心防治基本原则01. 去除基础病因，包括适当术前禁食。

例如对于糖尿病伴有胃轻瘫的患者；个别上消化道梗阻患者术前留置胃管抽吸胃内容物；对于术中胃膨胀患者应在手术结東前放入大口径胃管一次性抽吸，抽吸后拔除胃管以减少胃管刺激和返流。

02. 确定患者发生PONV 的风险，根据个体风险分层制定防治策略。

无风险患者可不预防性用药，考虑到昂丹司琼价格低，无禁忌症仍建议预防使用；对低、中危患者可选用下述 1 或 2 种药物预防；对高危患者可用 2～3 种药物组合预防。

如预防无效应加用不同作用机制的药物治疗。

推荐联合用药，其防治 PONV 效果优于单药，且不增加副作用。

03. 对未预防用药或预防用药无效的PONV 患者提供及时的止吐治疗。

如果患者术后发生恶心呕吐，在排除药物刺激或机械性因素后，可以开始止吐治疗。

术后恶心风险评分女性、非吸烟、有 PONV 史或晕动病史及术后使用阿片类镇痛药是成人PONV 的四种主要危险因素。

根据患者及麻醉因素，Apfel 依此设计了成人 PONV 的风险度简易评分方法 [3]：每个因素为 1 分，评分为 0，1，2，3 和 4 分者，发生 PONV 的风险性分别为10%，20%，40%，60%，80%。

术后恶心呕吐防治专家共识（2014）中华医学会麻醉学分会王英伟王国林田玉科（共同执笔人/负责人）吴新民吴震（共同执笔人）罗爱伦俞伟锋徐建国（共同执笔人/负责人）黄宇光薛张纲目录一、术后恶心呕吐的发生率及不良影响二、PONV的危险因素三、PONV评分四、PONV的发生机制五、抗呕吐药的分类六、防治PONV原则一、术后恶心呕吐的发生率及不良影响近些年来虽采取了许多预防措施，在全部住院患者中术后恶心呕吐（PONV）的发生率仍有20％～30％，某些PONV高危患者其发生率达70％～80％，门诊手术患者约为30％。

PONV主要发生在手术后24～48h内，少数患者可能持续达3～5天。

PONV导致患者程度不等的不适，严重者可引起水、电解质紊乱、伤口裂开、切口疝形成、误吸性肺炎，是患者住院时间延长和医疗费用增加的重要因素。

二、PONV的危险因素1、患者因素女性、非吸烟者、有PONV 史或晕动病史发生率高。

成年50岁以下患者发生率高。

小儿3 岁以下发病率较低，术前有焦虑或有胃瘫者发生率高。

2、麻醉因素吸入麻醉药包括氧化亚氮、阿片类药、硫喷妥钠、依托咪酯、氯胺酮、曲马多等增加PONV发生率。

容量充足可减少PONV 发生率。

区域阻滞麻醉较全麻发生率低，丙泊酚TIVA较吸入全麻发生率低。

3、手术因素手术时间长，PONVV 发生率越高，尤其是持续3h 以上的手术。

某些手术如腹腔镜手术、胃肠道手术、胆囊切除术、神经外科手术、妇产科手术及视矫形术等，PONV发生率较高。

女性、术后使用阿片类镇痛药、非吸烟、有PONV史或晕动病史是成人PONV的四种主要的危险因素，Apfel依此设计了成人PONV的风险度简易评分方法：每个因素为1分，评分为0，1，2，3和4分者，发生PONV的分险性分别为10%，20%，40%，60%，80%。

成人门诊手术出院后恶心呕吐（PONV）的五个主要高危因素是女性、有PONV 史、年龄50岁以下、在PACU使用过阿片类药物以及在PACU有呕吐史，评分为0，1，2，3，4和5分者发生PONV的风险分别为10%，20%，40%，60%和80%。

【指南】术后恶心呕吐（PONV）管理指南术后恶心呕吐（PONV）是指术后24h内发生的恶心、呕吐，PONV不仅会加重患者的不适和对治疗的不满，而且还会因延长住院时间而增加患者的住院费用，应该引起每一位麻醉医生的注意。

指术后24 h内发生的恶心、呕吐，普通患者发生率20%～30%，有高危因素的患者发生率可达70%～80%。

PONV具有多元病因，包括个体差异、麻醉用药、手术风险。

PONV不仅会加重患者的不适和对治疗的不满，而且还会因延长住院时间而增加患者住院费用。

一项研究表明PONV患者的术后护理时间会延长25%。

严重的内科并发症如使用呼吸机，虽然不常见，但和呕吐有关。

恶心、呕吐的生理机制控制恶心、呕吐的初级中枢来源于位于髓质的呕吐中枢，五项刺激呕吐中枢的基本传入中枢有：1. 化学感受器触发区2. 位于阴道粘膜的迷走神经通路3. 前庭系统的神经传入通路4. 来自下丘脑皮质的C2、C3反射性传入通路5. 中脑传入通路能够刺激此五种通路的任何一种刺激都可以通过胆碱类、多巴胺或者血清素能受体激活呕吐中枢。

PONV的管理降低PONV的基线危险因素：覆盖性地预防PONV的发生会增加一些镇吐药的相关副作用，大部分指导方针都认同具有低风险的PONV患者预防性用药后效果不佳，并且具有使患者产生抗药性的风险。

患者如果仅有一项风险因素被视为低危，然而如何确认患者存在的危险因素一直是一项挑战。

Apfel等人设计了一个简单的风险评分方法来预测PONV。

他们得出主要有4项危险因素：1. 女性；2. 有晕动病病史或者PONV病史；3. 非吸烟患者；4. 术后用阿片类药物。

这四项危险因素的相关性分别为：10%，21%，39%，78%。

也有其他学者把PONV的高危因素概括为以下3种：1.患者个体差异：女性；非吸烟患者；PONV或者晕动病病史。

2.麻醉药：2h内使用挥发性麻醉药；用含氮化合物，术时或者术后用阿片类药物，大剂量使用新斯的明。

术后恶心呕吐防治专家共识（2014）王英伟，王国林，田玉科（共同执笔人/负责人），吴新民，吴震（共同执笔人），罗爱伦，俞卫锋，徐建国（共同执笔人/负责人），黄宇光，薛张纲一、术后恶心呕吐的发生率及不良影响近些年来虽采取了许多预防措施，在全部住院手术患者中术后恶心呕吐（PONV）的发生率仍有20%～30%，某些PONV高危患者其发生率高达70%～80%，门诊手术患者约为30%。

PONV主要发生在手术后24～48 h内，少数患者可持续达3～5天。

PONV导致患者程度不等的不适，严重者可引起水、电解质平衡紊乱、伤口裂开、切口疝形成、误吸和吸入性肺炎，是患者住院时间延长和医疗费用增加的重要因素。

二、PONV的危险因素1. 患者因素女性、非吸烟、有PONV史或晕动病史者发生率高。

成人50岁以下患者发病率高，小儿3岁以下发病率较低，术前有焦虑或胃瘫者发生率高。

2. 麻醉因素吸入麻醉药包括氧化亚氮、阿片类药物、硫喷妥钠、依托咪酯、氯胺酮、曲马多等增加PONV发生率。

容量充足可减少PONV 发生率。

区域阻滞麻醉较全麻发生率低，丙泊酚TIVA较吸入全麻发生率低。

3. 手术因素手术时间越长，PONV发生率越高，尤其是持续3 h以上的手术。

某些手术，如腹腔镜手术、胃肠道手术、胆囊切除术、神经外科手术、妇产科手术以及斜视矫形术等，PONV发生率较高。

女性、术后使用阿片类镇痛药、非吸烟、有PONV史或晕动病史是成人PONV的四种主要危险因素，Apfel依此设计了成人PONV的风险度简易评分方法：每个因素为1分，评分为0，1，2，3和4分者，发生PONV的风险性分别为10%，20%，40%，60%，80%。

成人门诊手术出院后恶心呕吐（PONV）的五个主要高危因素是女性、有PONV史、年龄50岁以下、在PACU使用过阿片类药物以及在PACU有呕吐史，评分为0，1，2，3，4和5分者，发生PONV的风险性分别10%，20%，30%，50%，60%和80%。

美国更新术后恶心呕吐管理指南2014-03-20大查房网作者：郁佳楠美国门诊麻醉学会近期发布了“术后恶心呕吐管理指南”，指南的相关内容于2014年1月发表在《麻醉与镇痛》上。

美国门诊麻醉学会近期发布“术后恶心呕吐（PONV）管理指南”，该指南的主要内容包括：成人及儿童发生PONV风险的评估；降低PONV基线风险的方案；预防PONV的单一给药方案及联合给药方案；PONV发生时的治疗方案；PONV发生风险增加患者的处理程序。

指南的相关内容于2014年1月发表在《麻醉与镇痛》（Anesth Analg）上。

PONV是患者术后常见的症状，可引起患者不适，其中术后呕吐的发生率约为30%，术后恶心的发生率约为50%，在一些高危患者中，PONV的发生率高达80%。

未得到有效治疗的PONV患者，在麻醉恢复室（PACU）的停留时间将延长，并且会增加住院开支。

因此，美国门诊麻醉学会对近期的新证据进行总结分析，更新了“术后恶心呕吐管理指南”。

该指南采用科学的分级系统对证据强度进行分级，具体分级标准如下：A类：支持性证据；随机对照研究，对于某一特定转归而言，两种干预措施的效果具有显著差异（P<0.01）。

A类证据分为以下等级：等级1 包含多项随机对照研究，并且所得到的结果经荟萃分析仍成立；等级 2 包含多项随机对照研究，但是所得到的结果不足以进行荟萃分析，以制定相关指南；等级3 仅包含一项随机对照研究。

B类：提示性证据；此类证据来源于观察性研究，临床干预措施与转归之间的关系常由推理得出。

B类证据分为以下等级：等级 1 包含多项观察性对照研究，临床干预措施对转归的影响具有显著差异；等级 2 包含多项非对照观察性研究，这些研究表明干预措施与转归好坏具有统计学相关性；等级3 包含一系列病例报告。

C类：含糊的证据；这些证据无法表明干预措施与转归好坏具有相关性。

C 类证据分为以下等级：等级1 荟萃分析表明研究组之间的状况或转归无显著差异（P>0.01）；等级 2 研究的数量少，不足以进行荟萃分析，并且随机对照研究未发现显著差异，或者随机对照研究的结果不一致；等级 3 观察性研究的结果不一致，或者无法推测干预措施与获益或者损害的关系。

手术后恶心呕吐（PONV）防治快捷指南执笔：徐建国专家组：吴新民于布为罗爱伦田玉科薛张纲黄宇光王国林俞卫锋王英伟一、PONV的不良影响1. PONV 导致病人程度不等的不适，是手术病人满意度低的重要原因。

2. PONV 使术后不能口服药物和无法进食，严重者可导致水、电解质平衡紊乱、伤口裂开、切口疝形成、误吸性肺炎，是延长病人住院时间和增加医疗费用的重要原因。

二、PONV的危险因素1.2.3. 病人因素（1）女性（2）非吸烟（3）有PONV 史（4）晕动病史者（5）青年发病率高于成年和老年人，3 岁以下发病率较低，术前有焦虑或胃瘫者发生率高。

麻醉因素（1）卤族吸入麻醉药、氧化亚氮等吸入麻醉药,增加PONV 发生率。

（2）硫喷妥钠、依托咪酯、氯胺酮、阿片类药物、曲马多增加PONV 发生率。

（3）全麻较区域阻滞麻醉发生率高。

区域阻滞PONV 主要发生在伴有低血压或缺氧的病人。

（4）丙泊酚维持麻醉减低PONV 发生率。

（5）术中给高浓度氧、容量充足有助于减低PONV 发生率。

手术因素（1）手术时间越长，PONV 发生率越高，尤其是持续3 小时以上的手术。

（2）涉及包括迷走神经在内的颅神经手术、胃肠手术，PONV 发生率增高。

三、PONV的评估希望能帮到您1希望能帮到您以VAS 评分或相应的语意法表达（1~4 分为轻度，5~6 分为中度，7~10 分为重度）。

四、PONV的发生机制1.2. 呕吐中枢位于第四脑室腹侧面极后区（area postrema）。

化学触发带和孤束核上方，位于血脑屏障内，接受位于血脑屏障外的化学触发带（CTZ）和来自颅神经（特别是迷走神经、前庭神经、视神经、听神经）的刺激。

CTZ 包括了5-HT3，5-HT4，阿片受体，胆碱能受体，多巴胺受体，大麻受体等多种受体。

五、去除PONV基础病因1.2.3. 适当术前禁食（不少于6 h）对消化道梗阻患者术前插入粗口径胃管单次抽吸或持续引流对术中胃膨胀患者应在手术结束前放入大口径胃管一次性抽吸，抽吸后拔除胃管以减少胃管刺激和返流。

术后恶⼼呕吐防治专家共识术后恶⼼呕吐防治专家共识（2014）王英伟，王国林，⽥⽟科（共同执笔⼈/负责⼈），吴新民，吴震（共同执笔⼈），罗爱伦，俞卫锋，徐建国（共同执笔⼈/负责⼈），黄宇光，薛张纲⼀、术后恶⼼呕吐的发⽣率及不良影响近些年来虽采取了许多预防措施，在全部住院⼿术患者中术后恶⼼呕吐（PONV）的发⽣率仍有20%～30%，某些PONV⾼危患者其发⽣率⾼达70%～80%，门诊⼿术患者约为30%。

PONV主要发⽣在⼿术后24～48h内，少数患者可持续达3～5天。

PONV导致患者程度不等的不适，严重者可引起⽔、电解质平衡紊乱、伤⼝裂开、切⼝疝形成、误吸和吸⼊性肺炎，是患者住院时间延长和医疗费⽤增加的重要因素。

⼆、PONV的危险因素1.患者因素⼥性、⾮吸烟、有PONV史或晕动病史者发⽣率⾼。

成⼈50岁以下患者发病率⾼，⼩⼉3岁以下发病率较低，术前有焦虑或胃瘫者发⽣率⾼。

2.⿇醉因素吸⼊⿇醉药包括氧化亚氮、阿⽚类药物、硫喷妥钠、依托咪酯、氯胺酮、曲马多等增加PONV发⽣率。

容量充⾜可减少PONV发⽣率。

区域阻滞⿇醉较全⿇发⽣率低，丙泊酚TIVA较吸⼊全⿇发⽣率低。

3.⼿术因素⼿术时间越长，PONV发⽣率越⾼，尤其是持续3 h以上的⼿术。

某些⼿术，如腹腔镜⼿术、胃肠道⼿术、胆囊切除术、神经外科⼿术、妇产科⼿术以及斜视矫形术等，PONV发⽣率较⾼。

⼥性、术后使⽤阿⽚类镇痛药、⾮吸烟、有PONV史或晕动病史是成⼈PONV 的四种主要危险因素，Apfel依此设计了成⼈PONV的风险度简易评分⽅法：每个因素为1分，评分为0，1，2，3和4分者，发⽣PONV的风险性分别为10%，20%，40%，60%，80%。

成⼈门诊⼿术出院后恶⼼呕吐（PONV）的五个主要⾼危因素是⼥性、有PONV史、年龄50岁以下、在PACU使⽤过阿⽚类药物以及在PACU有呕吐史，评分为0，1，2，3，4和5分者，发⽣PONV 的风险性分别10%，20%，30%，50%，60%和80%。