环境卫生学监测报告单(检验)
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精选文档
报告日期：
年 月日
联号：
附件 7（6）
.
医院 洁净手术室（病房）空气检验报告单（参照）联号：
请撕下
科别：
环境类别： Ⅰ级 Ⅱ级 Ⅲ级 Ⅳ级
采集地点：
标本： 洁净手术室（病房）空气
目的：
送检者：
送检时间：
年月日
经培养：
检验号：
监测结果（沉降法
执行标准（沉降法
等级
个/30min·φ90 皿）
个/30min·φ90 皿）
接触粘膜
接触皮肤
致病性微生物：
检验号： 执行标准
（cfu/100cm2）
0 ≤20 ≤200
送检时间：
年月日
报告者：___精_选__文__档____核对者：___________ 报告日期：
年月日
联号：
附件 7（3）
.
医院 灭菌器检验报告单（参照）
联号：
请撕下
科别：
经培养：
检验号：
灭菌器类别：低温（EO、 H2O2）
消毒剂
≤100
灭菌剂
0
致病性微生物：
报告者：___精__选_文__档___核对者：___________ 报告日期：
年月日
联号：
附件 7（4）
.
医院 诊疗器械检验报告单（参照）
联号：
请撕下
科别：
采样类别：进入人体 接触粘膜 接触皮肤
采样方法：
标本：
医疗用品
目的：
送检者：
经培养：
类别
进入人体
监测结果 （cfu/100cm2）
压力蒸汽（脉动真空、快速、下排气）
灭菌时间：
灭菌温度：
指示菌株 对照组
嗜热脂肪杆菌芽孢 枯草杆菌黑色变种芽孢
温度（℃） 时间（ h） 温度（℃） 时间（ h）
部位：
试验组
目的：
送检者： 送检时间：
年月日
报告者：___________ 核对者：_____
精选文档
报告日期：
年 月日
联号：
附件 7（5）
精选文档
报告日期：
年月日
联号：
附件 7（8）
.
医院 物体表面检验报告单（参照） 联号：
请撕下
科别： 环境类别：Ⅰ类 采集位点： 标本： 目的： 送检者：
Ⅱ类
经培养：
检验号：
Ⅲ类 Ⅳ类 物体表面
环境类别
Ⅰ类 Ⅱ类 Ⅲ类 Ⅳ类
监测结果（cfu/cm2） 执行标准（cfu/cm2）
≤5 ≤5 ≤10 ≤15
科别：
方法：卫生手消毒 外科手消毒
采集位点：
标本：
医务人员手
目的：
送检者：
经培养：
检验号：
方法
监测结果（cfu/cm2） 执行标准（cfu/cm2）
卫生手 消毒
外科手 消精选毒文档
致病性微生物：
≤10 ≤5
报告者：___________核对者：__________
请撕下
手术区
周边区
手术区 周边区
Ⅰ
0.2
0.4
Ⅱ
0.75
1.5
Ⅲ
2
4
Ⅳ
5
对照组
致病性微生物： 报告者精：选_文__档________ 核对者：__________
报告日期：
年 月日
报告日期： 年 月 日
联号：
附件 7（2）
.
医院 内镜消毒、灭菌效果检验报告单（参照） 联号：
科别： 采样类别：消毒内镜、灭菌内镜、内镜附件 采集方法： 标本： 目的： 送检者：
经培养：
检验号：
类 别 监测结果（cfu/件） 执行标准（cfu/件）
消毒内镜 灌洗液
≤20
灭菌内镜
无菌
内镜附件
无菌
致病性微生物：
请撕下
联号：
送检时间：
年月日
报告者：___________ 核对者：__________
精选文档
报告日期：
年 月日
.
附件 7（9）
医院 医务人员手 检验报告单（参照） 联号：
附件 7（7）
.
医院 环境卫生学检验报告单（参照）
联号：
请撕下
科别：
环境类别：Ⅰ类 Ⅱ类 Ⅲ类
采集位点：
标本（空气）
目的：
送检者：
送检时间：
年月日
经培养：
检验号：
环境类别 监测结果（cfu/m3） 执行标准（cfu/m3）
Ⅰ类
≤10
Ⅱ类
≤200
Ⅲ类
≤500
致病性微生物：
报告者：___________核对者：__________
致病性微生物：
送检时间：
年月日
报告者：___精__选__文_档___核对者：__________ 报告日期：
年月日
联号：
附件 7（1）
.
医院 消毒剂、灭菌剂检验报告单（参照）
联号：
请撕下
科别：
采集类别： 消毒剂 灭菌剂
使用天数：
标本名称：
目的：
送ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ者：
送检时间：
年月日
经培养：
检验号：
类别 监测结果（cfu/ml） 执行标准（cfu/ml）
.
医院 透析用水、透析液检验报告单（参照）
联号：
请撕下
科别：
类别：
制备时间：
标本： 透析用水
透析液
目的：
送检者：
送检时间：
年月日
经培养：
检验号：
类 别 监测结果（cfu/ml） 执行标准（cfu/ml）
透析用水
≤200
透析液
≤200
致病性微生物：
报告者：___________ 核对者：__________
