内分泌专家教授查房集录

内分泌专家教授查房集录
一、甲亢预后评价（参考）：
1、年龄：年龄越小，复发可能性越大；
2、甲状腺大小：Ⅱ度以上复发率明显增高；
3、FT3/FT4比值＞1/3复发的可能性增大；
4、有家族史的病人，复发的可能性增大；
5、TSH受体抗体滴度高易复发（但目前检测标准不统一）
对于大于18岁，具有以上特点的人群，建议首选同位素治疗，对于以上人群药物治疗复发
后再行同位素治疗可能会影响同位素治疗疗效
需要说明的一点：同位素治疗对生殖细胞的影响，目前资料表明同位素治疗不会对生殖细胞
造成持久危害，同位素治疗3月--1年后对妊娠不受影响，同位素治疗后造成的并发症甲减，
行激素替代治疗也对生育无明显影响。
二、哪些病人临床上考虑撤停胰岛素：
1、一般状况好，未合并糖尿病严重并发症；
2、每日胰岛素总量＜24u，血糖控制达标；
3、评价B细胞功能尚好，通过C肽或有的是水平判断（包括空腹及餐后）
4、B细胞抗体阴性，排除LADA及1型糖尿病
撤停方法参考：
先撤12u-----由口服药物替代，此时仍保留12u胰岛素
三天后再撤12u胰岛素------据血糖情况加用不同种类的口服降糖药
临床经验：
降糖作用比较-------4-6u胰岛素≈1片口服降糖药物
三、初诊糖尿病患者治疗的选择：
1、2型糖尿病患者合并酮症一般都有诱因，一般情况下酮体＜1mmol/l，若＞5mmol/l，考
虑合并感染的可能大；
2、初诊病人
HBA1c＜7%------单纯饮食运动3个月（该措施可使HBA1c↓1%）
HBA1c在7.0-8.5%------单药治疗(单药治疗可使HBA1c↓1-1.5%)
HBA1c在8.5-10%-------口服药物联合治疗(联合治疗可使HBA1c↓3-4%)
HBA1c＞10%------------胰岛素治疗(胰岛素治疗可使HBA1c↓＞5%)
3、空腹血糖也是判断是否应用胰岛素治疗的一个标准
胖--------FBG＞15mmol/l,考虑胰岛素治疗
瘦--------FBG＞13.5mmol/l,考虑胰岛素治疗
四、肾上腺皮质功能减退典型的皮肤改变（三处皮肤明显发黑）
1、皮肤黏膜交界处皮肤明显发黑
2、掌纹、乳晕明显发黑
3、手术瘢痕明显发黑

五、甲亢用药前提
1、两次T3、T4↑，TSH↓，（防止检验失误）；
2、最好具有甲状腺摄碘率结果及甲状腺ECT结果（有助于排除甲状腺炎，特别是无痛性甲
状腺的情况）；
3、当前的白细胞水平；
4、肝功能指标
初诊糖尿病患者治疗的选择：
1、如有条件考虑在内分泌科住院治疗,因为在门诊患者多,医生与患者沟通不多.而这样的患
者最需要的是糖尿病教育和生活方式的改变,只有住院以后与其他病友交流,同时目睹其他
患者的残状后,他们才会明白自己的未来,这样他们会有一次洗礼,这样更有利于他们日后照
顾自己.而且生活方式的改变是整个治疗的关键.
2、如血糖高,强烈建议早期使用胰岛素降低血糖,解除高糖度性,保护胰岛B细胞功能
3、有学者建议HBA1c＞7.5%就用胰岛素.
4、早期使用胰岛素功在当代,利在千秋.
以动员他们同位素治疗。同位素治疗有时是我们医生治疗甲亢的唯一选择，如患者T3、T4
明显升高，而且此时患者肝功能不好，白细胞、中性粒细胞都极低，这样的话，T3、T4明
显升高，患者不宜做手术；肝功能不好，白细胞、中性粒细胞都极，抗甲亢药上不上去，我
们也只有选择同位素治疗了。但在我国同位素治疗为了避免出现甲低大多是采用小剂量同位
素，一次治疗不能完全控制甲亢，可能需要二次，甚至多次同位素治疗，使同位素治疗的疗
效大打折扣。而在国外主张大剂量同位素治疗，允许患者出现甲低。他们的理由是甲低的替
代治疗比甲亢的控制要容易的多。

抗甲状腺药物引起WBC减少时：
WBC<3500,考虑用升白药
WBC<3000,考虑停药
使用抗甲状腺药物时,肝功异常需考虑
若用药前肝功异常,保肝药+抗甲状腺药物
若用药前肝功正常,用药后肝功异常,停药
常用糖尿病病人三大营养素比例表
CHO PRO FAT
轻症 60 16 24
血、尿糖高 55 18 27
合并TC高 60 18 22
合并TG高 50 20 30
合并肾功不全 66 8 26
合并高血压病 56 26 18
合并多并发症 58 24 18

1、
糖尿病小儿每日需要的热量摄入采用公式(三岁以上)
1000千卡+年龄×70～100千卡

2、运动时合适心率=170-年龄
3、骨质疏松治疗：
◇补改
◇补充维生素D
◇降钙素应用
◇二膦酸盐
◇雌激素
◇雌激素受体调节剂----盐酸雷洛昔芬（易维特）
◇甲状旁腺素片段1-34
◇联合用药
◇适当运动

糖尿病用药汇总
一、噻唑烷二酮类药物（TZD）应用注意事项：过氧化物酶体增殖因子活化受体(PPAR)
作为PPAR受体激动剂作用越发明确，药物价格逐渐回落，该类药物比较具有应用前景，但
几个方面在应用时应该加以重视：
1、贫血的患者，女性HGB＜10g/l，男性HGB＜11g/l，不得使用（这点往往易被忽视，切记！！）
2、转氨酶＞100，谨慎使用（在高脂血症、脂肪肝等代谢性因素引起的转氨酶升高的情况下，
可以在监测肝功的情况应用该药）
3、心功能Ⅱ级或更差的情况避免使用；
4、水肿的患者应谨慎使用。
二、糖尿病患者出现肾功受损的情况时可以使用的治疗方法:
1、胰岛素
2、磺脲类当中的糖适平（格列喹酮）
3、餐时血糖调节剂：瑞格列奈、那格列奈；
4、α糖苷酶抑制剂，推荐倍欣（吸收率极低，仅有百分之零点几），拜糖平谨慎使用（吸
收率7%-8%）；
5、TZD类
6、双胍类不能使用
三、糖尿病患者出现肝功受损的情况时可以使用的治疗方法:
1、胰岛素
2、α糖苷酶抑制剂，推荐倍欣（吸收率极低，仅有百分之零点几），拜糖平谨慎使用（吸
收率7%-8%）；
3、餐时血糖调节剂：瑞格列奈、那格列奈；
4、若为肥胖、高脂血症引起的肝酶↑，可以在监测肝功的情况应用双胍类及TZD；
5、肝功不全磺脲类及TZD类是禁忌。
四、血脂↑HDL↓选用双胍类、TZD、α糖苷酶抑制剂。
有关糖尿病病人胰岛素使用的一些经验问题：
1、对初始使用胰岛素的病人胰岛素剂量估计
全天总剂量（u）≈ 空腹血糖（mmol/l）× 2
如果保守一些可以≈ （空腹血糖mmol/l × 2）× 2/3
2、睡前中效胰岛素的剂量（u）≈ 空腹血糖（mmol/l）
一般剂量都≥8u，
3、住院期间尽量避免出现低血糖事件，
首先高血糖病人生命以年计算，低血糖病人生命则是以分钟计算；
其次低血糖会给病人带来心理负担，认为在医院医生的帮助下都会发生低血糖，在家里没有
医生帮助的情况下可能更会发生低血糖，因此对严格血糖控制存在一定心理障碍，对今后的
血糖控制不利。

4、对于新入院的患者主诉的胰岛素剂量，如果没有书面的材料，给予该剂量时一定要注意
预防低血糖事件；

5、予混胰岛素使用前一定要混匀
6、自己配短效与长效胰岛素时，抽法是先短后长（这个估计已经很少有人采用了，感谢科
技进步给人们带来的方便吧）

7、胰岛素降糖作用观察（经验）：大概是1u胰岛素使血糖下降1mmol/l上下，当然还要具
体问题具体分析。