黄先生的整个治疗方案

黄先生的作业治疗计划 （week 4）第一组学员 李奎成一、了解个案的需要：从材料中判断，黄先生的需要有以下方面：1．了解病情及预后2．获得医疗（康复）上的支持3．步行、活动4．生活自理5．重新工作6．照顾家人，特别是老人二、功能评估首先进行全面的评定，了解功能情况及个案以及家人的需要，可考虑评定内容包括：1．加拿大作业表现测量表（COPM）了解个案的需要及顺序，对自己功能情况的认识和满意程度2．ADL能力评定：可考虑使用BI、FIM等量表3．认知功能评定：MMSE、NCSE、RBMT等4．肢体功能方面：肌力（MMT）、ROM、平衡、手功能、灵活性等5．心理功能评定6．家居环境评定7、QOL评定：WHOQOL-BREF 或SF-368．工作能力评定（可稍迟，于个案可下床活动时考虑）：就业意愿、工作分析、FCE、工作模拟评估、工作行为评估等三、明确存在的问题：由于材料中没有明确部分评估内容，从材料中分析，可能存在以下问题：1、身体结构与功能方面：（1）脑外伤（颞叶及蛛网膜下腔出血）术后；感觉运动方面：感觉未提及，运动方面左侧轻偏瘫，在上肢甩力2-3级，左下肢3-4级，左手精细活动能力差；长期卧床，不能下床活动认知知知觉方面：注意力不集中，易疲劳，执行力、记忆力差心理社会方面：心里乱、情绪易激动，焦虑？家人、朋友、同事、雇主支持可（2）右踝骨折，愈合不良，第二次手术（植骨+内固定，两周前），影响负重及下床活动；右下肢肌力不清，右下肢肌萎缩，踝关节ROM受限；2、活动方面：长期卧床，生活自理依赖，进食、睡觉都需要家人和护工照顾3、参与方面：不能工作，不能参加社交活动和休闲活动4、环境方面：住二楼，无电梯，有高龄老人，家人、单位支持可但无有效解决办法，可能仅限于心理层面支持上5、个人因素：36岁，司机，家庭支柱，有老人、孩子需要照顾和抚养，心理、情绪问题、无助感，有强烈康复和就业愿望。

四、OT治疗目标远期：1、ADL完全自理（4W）（可能需要借助部分辅助器具）2、参与社会活动和休闲活动（2M）3、再就业（3M-6M）近期：1. 清楚病情及预后情况(1W内)2. 生活大部分自理(进食\穿衣\睡觉\转移\卫生等)(2W)(可借助辅助器具)3. 下床参与休闲或社交活动(1-2W)4. 身体功能的改善(力量\ROM\平衡\手功能\站立\步行等)(2-4W)5．认知、心理功能改善（2-4W）五、OT治疗方案1．个案及家人宣教：解释病情、预后、治疗方法、注意事项；指导自我训练、家人帮助训练、家人如何与个案交流，朋友甚至是雇主的支持（必要时） 2．配备必要的辅助器具：轮椅、助行架或双肘拐（帮助早期站立），如需要，可制作生活自助具（就功能看似不需要）3．鼓励个案及早起床参与活动，激励信心4．功能性训练：记忆训练、注意力训练、肌力、ROM、手灵活性、站立步行（安全范围内）5．环境干预：根据住院时间及需要，进行必要的环境干预，可能需要进行家居环境改造，向相关部门申请援助解决个案及老人出入问题，与同事及雇主沟通，了解单位安排情况6．职业康复：详细的工作能力评估，判断回原工作岗位可能性，由于工作为司机，要特别考虑安全问题，如不能回原工作岗位，与个案、家人、雇主一起探讨今后工作安置问题，可能需要进行职业培训。

六、具体治疗方法（略）七、注意事项：1、预防并发症：预防压疮、感染、深静脉血栓（深静脉血栓袜或压力袜配备）等2、存在认知障碍、情绪心理问题，确保治疗及居家安全3、右下肢骨折未愈合，注意负重情况以不影响骨折愈合为原则4、利用家庭和社区资源，帮助解决个案顾虑（如住房问题）在李老师的进一步提问具体内容时增加了以下内容：关于预后问题，我会试着如下方法去做：1.首先， 我会和黄先生面谈，了解他的真实想法，找出问题的根源，心情坏的原因是担心预后？担心经济问题？担心自己给家庭带来负担？担心无法照顾家庭？还是对目前治疗不满意？ 了解了真正原因才能给予最有效的解释和解决。

当然，想了解到黄先生真正想法的前提是取得信任，建立良好的医患关系。

2。

针对面谈结果，给予合理解释和教育。

从资料判断，估计黄先生最担心的问题是预后问题，可考虑解释如下：“您好，黄先生，我从网上看到了你发的求助信，也通过你的医生、治疗师和家人了解了你的大概情况，我是作业治疗师XXX，在一家工伤康复机构工作，我们也有许多象你这样的情况，也有更严重的情况。

我很理解你现在的心情，不用担心，这是伤病后可能经历的正常过程。

根据您及医务人员提供的情况，结合我的工作经验，可以肯定地告诉你，只要你和我们一起努力，积极进行康复治疗，您一定可以做到以下几点：（1）走路：这一点你不用担心，你现在左下肢力量差一些，但经过训练是可能改善的，另外，我见你做桥式运动时，躯干和骨盆的控制还不错，这是非常重要的，不管是走路还是其他方面，躯干控制都很重要，右下肢不能全负重只是暂时的，当骨折愈合后（一般三个月左右时间）负重、走路完全没问题。

（2）照顾自己：这一点你不用担心，你完全可以独立完成任何自我照顾的活动，不用别人帮助，生活可以自理。

也许你会认为不可能，那么我们现在就可以试一下，你左手活动虽然差了点，但右手是好的，很多活动可以在右手的帮助下完成，比如吃饭、穿衣等，下面和我一起做（先坐起来），我们先把衣服穿上（示范穿衣），怎么样？没有你想象的难吧，你自己试试看，对了，非常好！现在和我一起做，用左手抓住水杯，对了，再用右手帮忙左手拿好杯子，两个手一起抬起来，怎么样？现在可以自己喝水了！只要我们共同努力，你很快就可以自己照顾自己的了，加油！（3）工作：这一点现在我还不敢确定你能否重新开车，因为开车不同一般工作，安全问题可是个大问题，但可以肯定的是，你一定可以自食其力，重新工作。

我看了你的情况，觉得你脑部的损伤恢复还不错，思维没问题，头痛、头晕可能是太长时间卧床的原因，注意力不集中、爱生气也可能是这一原因，只要你慢慢坐起来、站起来，多和家人、同事交流，多进行康复练习，这些是会好起来的。

你身体力量、协调、还有右下肢不能负重，可能重新工作需要几个月时间，但我们先打好基础，积极锻炼，以后工作就是顺理成章的事了，即使不能再开车，我们也会和你及你的公司共同寻找解决办法，比如，换一个工作岗位，或者重新学一项技能，我们有很多工伤职工通过职业训练，又重新回到了工作岗位，这些我会慢慢再给你解释。

（4）至于家庭环境和老人的问题：我会试着想办法和街道、单位联系，看能不能提供些援助，做些改进，比如加电梯等，或者想办法换成一楼或有电梯的房子。

如果不行还可以找找工伤或民政部门，申请援助，寻找可行的解决办法。

好了，你现在清楚一些了吗？没关系，我们会和你在一起，你有什么需要，请及时和我联系，我会尽量想办法一起解决，我不能解决的，会和你一起联系其他相关专业人员寻求帮助。

你现在最关键的是要建立信心，尽快坐起来，站起来，可以找朋友或病友聊聊天，打牌、下棋，还有多到外面走走，呼吸些新鲜空气，心情很快好起来的。

在你能下地走路前，我会先帮你找一台轮椅，这样你就可以出去了。

”3、和整个康复协作组成员（包括医生、PT、心理治疗师、护士、家属等）商议，讨论解决办法。

由于我不是万能治疗师，如有其他专业性的问题（比如心理问题等），我会联系其他人员进行帮助，充分发挥团队协作的作用。

需要了解的资源：1、医疗费用问题：单位是否购买了医疗保险，是否认定了工伤？是否购买了其它保险？自己在车祸中所承担的责任？有无第二、三方责任？确定费用支付问题：工伤保险（康复费用全部负担）？医疗保险（康复费用大部分不支付）？商业保险（限额承担费用）？肇事方支付？单位支付？个人支付？在中国，费用问题是康复治疗第一大问题，不得不考虑。

2、住院条件问题：医院治疗水平如何？就所给资料来看，康复观念不强！早已脱离了危险，主要因为右下肢骨折竟然卧床3个月！病床是否符合要求（好象太小，没见护栏）？医疗护理条件（三个月还不穿衣服？！体位摆放也没注意到，左下肢明显外旋，踝关节跖屈，肩部看不清楚，了解具体情况；仅做理疗和针灸？！从录像资料看好象不是医生所说的轻偏瘫），如医院条件不佳，（硬件和软件）对康复不利，是否考虑转院？3、家人及单位的支持：上有老，下有小，妻子为清洁工人，工作累，收入不高，家人对黄先生的支持如何？有无正向动力？还是过分放任？如果是左偏瘫，为何不能用右手独立处理部分ADL活动？睡觉也要帮助？大小便如何？（看样子估计可能更要帮助了！），单位的支持如何？是否能解决黄先生的后顾之忧？是否能在经济上给予援助？是否积极协助处理交通事故或工伤认定问题？4、黄先生个人情况：个人想法如何？对未来打算？有无积极主动配合治疗？情绪心理问题的根源是什么？黄先生第二阶段治疗方案（week 5）第一组学员 李奎成一、功能评定首先，进行作业评定，了解康复进展和还存在的功能问题及黄先生和家人的需要（黄太太），评定方法同第一次评定（见/mod/forum/discuss.php?d=439）1、功能进展情况：（1）精神状态好转，（2）可下床活动 （3）可独立步行（4）ADL 大部分自理（吃饭、穿衣、转移等），（4）右下肢可负重，（5）床上活动时左下肢控制\运动模式较好 ;(6)注意力改善2、仍待解决的问题：（1）仍未进行系统康复治疗（护士提供的每日活动表可知）（2）认知问题：记忆仍差，自我控制能力差（3）情绪问题；（4）步态问题：稳定性差，躯干、上肢协调性差，左足下垂，肩的问题（下垂、控制差）；（5）ADL 问题：穿衣不熟练，方法不对；入厕问题（大便困扰） （6）经济问题：没保险，需自己支付部分费用（7）工作问题：仍不能工作，同时加重经济问题（8）家人压力问题：黄太太的压力问题处理（9）出院问题及后续康复治疗问题二、治疗目标1、解决工伤认定和费用支付问题（4W 内）2、ADL 自理，特别是大便问题 （2-4W）3、功能改善：记忆、步行（2-4W）4、明确家庭训练计划（出院前1周内）5、黄先生和黄太太的生活质量提高三、治疗方案1、分别与黄先生及黄太太面谈：（1）了解进一步需要，（2）分别的教育，让他们看到已经取得的进步，增强信心和治疗主动性； （3）教育和指导：特别是对黄太太的指导，让她明白她的焦虑会“传染”给黄先生，不利于康复；让她多放手对黄先生的过分照顾；教会家庭或病房内自我训练内容和方法；明确治疗师会帮忙协助解决他们担心的问题。

2、功能训练：（1）ADL 训练：针对入厕问题训练（第一考虑）；穿衣（2）认知训练、记忆、注意、自我控制；(3) 步行、协调、手功能等训练（4）转介心理治疗师解决心理问题（5）必要的辅助器具配置：AFO、 衣服（裤子）拉链上加一钥匙环方便穿脱 3、 经济问题处理：关于工伤认定问题：明确工伤保险是单位应为职工购买的强制性无责任保险，法律规定由单位必须购买，不管工伤原因，一律由保险负责治疗费用；单位没买是单位的责任而不是黄先生的责任，应由单位按工伤保险法规定支付全部治疗费用并承担经济赔偿责任，还应支付正常上班时工资和黄太太护理的工资（经济问题可解决）；可先和单位协商解决，单位不配合可向当地劳动保障部门申请仲裁。