断指再植成活率的影响因素分析及应对措施

断指再植成活率的影响因素分析及应对措施
【摘要】通过查阅国内外相关文献,对影响断指再植成活的因素进行综述,主要包括致伤原因、热缺血时间、离断部位、指体保存、血管吻合质量、动静脉吻合数量、血管危象、麻醉技术、抽烟、贫血等。

同时为广大医护人员提出应对再植失败的措施,从而提高临床断指再植的成活率。

【关键词】断指再植;成活率;影响因素
断指再植是指将完全或不完全离断的指体在光学放大镜(显微镜)的助视下,重新接回原位,恢复血液循环,使之成活并恢复一定功能的高、精、细度手术。

由于伤情复杂或是再植质量、再植术后未能及时发现血管危象等原因,影响手术的临床效果[2],致使仍有10%以上的患者因再植失败而致残,给患者造成了生理和心理上的痛苦。

因此,如何提高断指再植成活率已经成为手外科医护人员所面临的课题。

所以我们希望通过查阅国内外相关文献,总结出影响断指再植成活率的因素,以及需要医护人员采取的有效措施等,从而提高断指再植成活率。

1.影响断指再植成活率的因素
影响断指再植的客观因素一般有断指的伤因伤情、伤后的保藏处理、缺血时间特别是热缺血时间、离断部位和年龄,主观因素有微血管的吻合质量以及血管危象的及时发现和处理等。

1.1 致伤原因。

影响断指再植成活最重要的因素是致伤原因和受伤情况,即局部的软组织和血管条件,这也是临床工作中掌握断指再植适应症的依据[3]。

在处理原始伤比较重的患者时应持谨慎的态度,不要盲目地为了再植而再植。

在适应证的选择上除了要结合手术者的技术、经验、设备条件外还要结合伤情,需要严格把握以下适应证:①指体完整的各类拇指断离;②指体完整的多指或多段断离;
③示、中、环、小指末节切割性断离;④婴幼儿指体完整的切割性断指;⑤清创后指体短缩1cm以内的断指;⑥合理冷藏热缺血时间在12h以内的断指。

1.2 离断部位和年龄。

离断部位和年龄在于影响断指的微血管口径,从而影响再植成活,但在适应症的选择上宜放宽。

末节或末端离断,因血管口径小,管壁薄,再植难度大,技术要求高,但只要血管条件好,技术设备具备,术中操作仔细,再植成活机会亦大,而且成活后的功能恢复也比较好。

年龄不是影响断指再植成活的主要影响因素,患者的年龄对断指再植的成活无明显影响。

从本人临床实践看,1岁到3岁末节再植及65岁以上再植成活率一般较高,末节均有动脉静脉可吻和,从04年至今我在这一领域积累了经验,已成功做了136例。

1.3 热缺血时间。

对于断指再植的热缺血时间的时限,尚缺乏充分的研究。

不过一般认为,12小时以内的热缺血时间对再植指的成活没有显著的影响。

该段时
间越长,成活率越低,一般认为在常温下总缺血不超过24小时为宜。

虽然有文献报道超过24小时能成活,但也是一定条件下的少数病例,据查目前我国缺血时间最长的是陈天成报告的96h再植存活。

离断指体缺血时间越长,组织的变性坏死越重,恢复血供后还有再灌注损伤,因此对再植成活越不利。

1.4 指体的保存。

指体的保存并不是影响断指再植成活的主要因素。

刘万祥等[1]比较了两种类型的断指保存方法,一种是行简单包扎;另一种是低温干燥保存。

结果显示,冷藏有降低组织代谢,减少对营养物质及氧的需求,延缓组织变性的作用,而浸泡在任何溶液中都可能对血管内膜造成损害,所以对断指进行低温干燥保存可以有效地延长再植的时限,提高再植的成活率。

2.应对断指再植失败的措施
鉴于以上影响到断指再植成活率的因素,要求医护人员掌握较为丰富的有关断指再植的相关知识,在手术前、手术中及手术后采取积极有效的防护措施,做好术前、术中、术后的观察和护理,使这些断指再植的不利因素及早消失在萌芽状态。

具体而言,主要包括以下几个方面。

2.1 严格掌握适应症。

随着显微外科手术操作技术的熟练,断指的成活率也越来越高,因而,医师对断指再植的适应证往往也会相对放宽,但如果对挫伤较重的离断指体不管再植的条件如何,只因患者的强烈要求而进行再植,必然会增加失败的可能。

所以,对于挫伤严重的断指要严格掌握手术适应证。

2.2 重视血管吻合质量。

尽量吻合双侧动脉和尽可能多吻合静脉,这是减少吻合失败的重要措施。

还有一点,对于有指神经相连的不完全断指再植,术后由于远近两端血管均受神经控制,所以易发生动脉痉挛。

实践证明,有神经相连的不完全性断指再植,术后其动脉痉挛发生率比完全性断指高。

所以再植时要特别注意这点。

2.3 合理应用高压氧。

在高压氧的条件下,周围小血管均处于痉挛状态,所以增加了周围循环阻力,在单位时间内组织灌注量减少了;当患者处于高压氧条件下周围循环改善明显,一旦减压出舱时,经常会出现反跳现象,因周围血管痉挛尚未完全解除,从而加重了组织缺血缺氧的严重程度,常因疼痛而引起血管痉挛,并且在护送患者去做高压氧的过程中,频繁地搬动患者,对患者来说是一种不良刺激。

邢丽娜等认为,高压氧治疗不适合断指再植,尤其是早期。

总之,要提高断指再植成活率,必须综合考虑各方面影响因素,尤其注意受伤原因和指体伤情的分析,以及断指缺血时间的长短,做好适应证的选择。

一旦决定再植手术,必须严保血管吻合关,血管吻合质量与技巧是决定断指再植能否成功的关键因素。

对于创伤严重的断指再植,应严格控制再植指征,高质量的手术操作,精心的护理,严密地观察血运变化,及时发现血管危象的发生和及时处理,有效地控制疼痛,这些都是提高再植指成活率的重要保证。

参考文献
[1] 刘万祥.影响断指再植成活的多因素分析及临床随访[D].广西医科大学,2008.
[2] 刘宁建,杨绍安,李松建,等.断指再植临床经验与体会[J].中华显微外科杂志,2003,26(4):138~139.
[3] Tark KC,Kim YW,Lee YH,et al.Replantation and revascularization of hands:clinical analysis and fuctionnal results of 261 cases[J].J Hand Surg (Am),1989,14:17~27.。