浅谈对乳腺癌术后皮下积液防治
发表时间：2013-12-10T10:09:59.750Z 来源：《中外健康文摘》2013年第30期供稿作者：张海东
[导读] 皮瓣剥离的面积与血管、淋巴管损伤数目呈正相关程度，乳腺体积大或切除范围增大，被切断的淋巴管就多张海东（吉林省长岭县人民医院普外科 131500）
【中图分类号】R737.9 【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）30-0016-02
乳腺癌术后皮下积液是当今乳腺癌术后最常见的并发症。
其发生率为６％～42％。
现结合其国内外研究最新进展，从以下几方面作一阐述。
1. 积液来源
①大部分淋巴液缘淋巴管流至同侧腋窝淋巴结，占乳房淋巴液的大约75%。
②部分乳房内侧的淋巴液通过肋间淋巴管流向胸骨旁淋巴结。
③通过两侧乳房间交通淋巴管流向另一侧乳房。
④深部淋巴网沿腹直肌鞘和肝镰状韧带通向肝。
2. 产生原因
2.1 皮瓣解离面积大
皮瓣剥离的面积与血管、淋巴管损伤数目呈正相关程度，乳腺体积大或切除范围增大，被切断的淋巴管就多，漏出的淋巴液必然会增多，保乳术或前哨淋巴结活检术（SLND）的患者，因创面小，被切断淋巴管少，术后皮下积液较全腋窝清扫术明显减少。
身材瘦小及乳房体积小的患者，术后不易发生皮下积液。
2.2 使用电刀
创面出血明显减少，基本不需要输血，而且，缩短手术时间近 1/2 ，因此，电刀确实具有无可替代的优越性。
2.3 漏扎粗大淋巴管
上肢的淋巴液经腋窝淋巴管进入上腔静脉，腋窝区存在密集淋巴管，有的较粗大，清扫腋窝淋巴结时，需要切断这些淋巴管，皮瓣缝合前，如果不被结扎而处于开放状态，远比同样粗细的血管自行栓闭困难，极容易形成淋巴漏，往往需要术后很长时间的带管引流等处置。
2.4 创面止血及冲洗不彻底
皮瓣缝合后，创面活动出血，形成的凝血块；创面遗留游离脂肪块、凝血块等其他异物，阻隔皮瓣与胸壁贴合，增加巨噬细胞消耗，使创面修复推迟，而且易堵塞引流管，导致积液排出不畅。
手术中，全身麻醉使患者血压偏低，影响医生止血目标的判断，术后，麻药代谢衰解，作用消失，肌张力恢复，患者苏醒，血压回升，发生术后出血增多。
2.5 引流不合理
引流管选择内径过细，管壁过薄，易扭曲变形，引流管过短、侧孔少、数目少及放置位置不当，可引起引流不畅，导致积液形成。
2.6 皮瓣下遗留死腔
负压吸引后，引流管附近皮瓣首先被吸引与胸壁贴合，尤其腋窝、锁骨下、胸骨旁、肋弓处，等皮下组织切除的分界处，皮瓣积留空气及因皮肤延展性限制形成的支撑，明显存在死腔。
2.7 负压吸引力不足
创面愈合过程分为炎症期、修复期和组织重塑期，这3个时期相互重叠，协调促进创面愈合。
能降低组织间压，提高创面血流量，增加巨噬细胞数目，创造适宜肉芽组织生长的微环境，加速肉芽组织生长，使皮瓣与胸壁及早愈着，开放的淋巴管断端闭合，停止淋巴漏出。
2.8 其他因素
患者年龄大、营养状况差、遗传因素、合并糖尿病、高血压、心功不全、凝血功能低下，手术距离月经结束时间过近、拔引流管过早、患侧上肢活动范围过大等综合因素通过影响皮瓣的损伤修复，对皮下积液的产生具有不同程度的不良影响。
3. 不良后果
皮下积液的存在导致患者切口感染、皮瓣裂开增多，为了预防皮下积液，多数采取加压包扎，使患者出现胸闷、呼吸不畅、无法入睡及心脏不良事件增加、皮瓣坏死等，造成患者极大机体痛苦。
因皮下积液的存在，使治疗时间延长，患者需要多次返院并花费医生更多时间，造成医疗支出增加及医疗资源浪费，功能练习延误，引起患肢功能受限、水肿风险增加。
4. 预防措施
4.1 减小手术范围
乳腺癌保留乳房术、前哨淋巴结活检（ SLND ），因皮瓣解离范围小，被切断淋巴管少，皮下积液等术后并发症较乳腺癌改良根治术、腋窝清扫术明显减少。
4.2 彻底闭合死腔
缝合皮肤后，创口贴覆盖，锁骨下、腋窝、肋弓等皮肤凹陷处，以无菌纱球添塞，以无菌纱布覆盖，最后安置弹力胸带，起到了一定预防作用。
4.3 彻底止血、严格冲洗
重视所有小的出血点仔细电凝，确切结扎较大的血管，胸骨侧来自胸廓内动脉的胸壁穿支，要采取缝扎处理，以防止线结被引流管刮落，造成大出血。
准确控制麻醉深度，开始皮瓣缝合前，使血压回到正常或略高范围，以免因低血压状态，遗漏出血点。
以3000ml以上蒸馏水反复冲洗创面，既可减少肿瘤细胞及坏死组织残留，又可发现较小的活动出血点。
4.4 合理应用电刀
最好以超声刀代替进行腋窝的清扫，组织灼伤小，止血及闭合淋巴管效果明显优于电刀。
妥善结扎腋窝粗大可见淋巴管，避免打开腋静脉鞘，减少淋巴管的不必要损伤。
4.5 保护皮瓣血运
局部血液循环一方面保证创伤修复所需的氧和营养，另一方面对坏死物质的吸收及控制局部感染也起重要作用。
4.6 科学引流的作用
研究发现不引流组需要更多次的穿刺抽积液。
创面持续负压引流技术的优良作用得到广泛认可和应用，并成为乳腺癌术后的常规操作。
4.6.1负压值的设置
-20Kpa～-40Kpa的中心负压能使开发的淋巴管断端闭合，不会增加出血及淋巴漏出。
4.6.2引流管数目及位置
采用双管引流，一枚置于腋下，另一枚置于胸骨侧，沿皮下组织边缘至锁骨下区。
4.6.3引流管的内径及硬度
引流管内径介于5-10mm之间，壁厚度不应小于1mm是合适的，并应留有多个侧孔。
4.6.4拔管时机
研究发现拔管前24h引流量小于15ml时拔管较为合理。
4.7 上肢功能锻炼时机
术后及早进行患肢前臂肘关节及碗关节功能锻炼，能有效促进上肢静脉回流。
术后过早或过大的肩部活动均易引起皮下积液。
4.8 使用促粘合药物
术野喷洒纤维蛋白胶来缩短引流时间及减少皮下积液发生率成为近年研究的热点。
5. 治疗方法
皮下积液一旦形成，常用的有二次置引流管法、加压包扎法、抽吸法和药物注射粘连法，但均不能在短期内使积液消失。
采用浅静脉留置针于立位积液最低点处穿刺抽出后，注入50%葡萄糖，使患者平卧、翻身等变换体位，使葡萄糖涂抹全部积液腔壁，应用高张糖高渗作用产生炎性反应，人为造成皮瓣积液腔内壁新鲜创面，使组织细胞增加释放生长因子，促进创面愈合。
如积液量少于 50ml, 则将注入的葡萄糖抽出后拔除静脉留置针，患侧肩关节继续制动，而不进行加压包扎，一般2-3次积液可消失。
如积液量大于 50ml, 于切口最低处分开少许，置入中心静脉微管或胃管至积液腔内，固定，连接负压引流罐，持续负压吸引，间断再以50%葡萄糖冲洗积液腔，效果满意。
6. 结束语
解决乳腺癌术后皮下积液是乳腺外科的基础课题，预防皮下积液是一个系统工程。
相信，乳腺癌术后皮下积液的顽疾终究会被彻底预防。
