口腔医学颌讲义面部神经疾患

方向。
电波刺激实验
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半月节射频控温热凝术
经电波刺激实验确定正确位置后， 静脉推注异丙酚，开始热凝。由 40℃起步，10 ℃为一个档次，每次 持续60″，直至升温到80-85 ℃，此 时三叉神经分布区域出现麻木。一般 控温5-6min.
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三叉神经的应用解剖
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三叉神经的应用解剖
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三叉神经的应用解剖
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一、定义：
是指在三叉神经分布区域 内出现阵发性电击样剧烈疼痛，历 时数秒或数分钟，然后自行缓解， 疼痛可以由于口腔或颜面的任何刺 激引起，以中年人多见，多数为单 侧。
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三叉神经痛的诊断
4．95%以上的三叉神经痛患者为
一侧性。
5．疼痛发作时不合并有恶心、呕吐。 6．对此病一般镇痛药物完全无效， 7．病程冗长。
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三叉神经痛的鉴别诊断
(一)三叉神经支炎
• 属继发性三叉神经痛，多发生于眶上神经，为 持续性剧痛，发作后数日，部分患者额部出现 带状疱疹。少数患者可发生角膜炎与溃疡。
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三叉神经痛的治疗
（一）药物治疗 1.卡马西平：又名“痛痉宁”，酰胺咪嗪,可用于诊 断性治疗。 • 用法： 0.1g Tid 不能缓解时可加量至0.2g Tid直到控制疾病为止。 • 副作用：眩晕、恶心、皮疹、消化功能障碍、 WBC↓、再生障碍性贫血等。 2.苯妥英钠： • 用法： 100mg Tid 极量：600mg／d • 副作用：牙龈纤维增生，其余同卡马西平。 3.其他：如VitB12 、654-2、中药等。

并发症：纤颅维内，出而血保、留脑对神热经抵损抗伤力、大颅的内传感导染触，觉常的发纤生维咀。嚼肌
功能 减退，严重心脑血管疾病患者不宜用此法。
缺点： 操作技术及设备较复杂，并发症多。
（三）针刺疗 法
（1）选择邻近神经干的穴位，以病员有强烈针感为宜。（2） 可将银针刺入神经孔穴部位，第一支：眶上孔，第二支：眶上孔 圆孔，第三支：颏孔、卵圆孔。（3）针刺“扳机点”—阿是穴
面神经管内的面神经受压。 常在局部受冷风吹袭或着凉后发生，可能是寒冷引起营养 面神经的血管痉挛，导致神经缺血而发生水肿，加重神经受 压。 可能与遗传因素有关
血管压迫是面瘫原因之一，认为小脑脑桥角的动脉环可 以突然改变位置使面—听神经束受压、拉长。
病理： 面神经水肿，髓鞘或轴突有不同程度变性，以在茎乳孔
（一）药物治疗1：、卡马西平：100mg/片，Bid, 逐渐加量，不良反应有眩晕、嗜睡 白细胞减少，有报道可产生再生障碍性贫血、肝功 能损害，用前查血象及肝功能，并定期检查。
2、苯妥英钠：大仑丁 ，100mg/片，Tid ，极量600mg/天，中毒症 有头晕、走路不稳、视力障碍等。牙龈纤维性增生
3、七叶莲： 中成药，3片／次，Qid，与卡马西平或苯妥英钠合 可提高疗效，无严重不良反应。
（3）下颌支；下唇、口角、颏孔、颊粘膜、舌颌沟、耳屏前等
检查时的刺激强度： 1、拂诊 2、触诊
3、压诊 4、揉诊
三叉神经功能检 查
1、感觉功能 用探针轻划（触觉）及轻刺（痛觉），并与健侧比较，如痛觉 失，再作温度觉检查（两支试管分盛0～10度水和40～50度温水），如痛觉 度觉丧失而触觉存在，可能是脊束核损害。
扁桃体部、外耳道及舌根。早晨 上午发作频繁，午后至晚发作次 数减少。

1.神经源性疼痛，包括舌咽神经痛，蝶腭神经痛 （slude综合征），面神经痛，耳颞神经痛
2.牙源性疾患 3.邻近组织的疾病，如外耳道炎，鼻窦炎 4.慢性头疼 5.非典型面痛 6.颅内病变 7.颞下颌关节紊乱病 8.神经症性面痛
（一）神经源性疼痛
舌咽神经痛 • 男性多见 • 疼痛性质相似——阵发性剧痛 • 疼痛部位：咽后壁 舌根 扁桃体
• 病变部位：三叉神经感觉根
半月神经节
周围支及末梢
• 致伤因素：压迫
脱髓鞘性变
损害
• 伪突触形成
短路
传入冲动
轻微触觉刺激
总和
中枢传出冲动
疼痛发作
周围性病变的致病因素：
• 三叉神经感觉根、半月神经节受侵犯/受压
胆脂瘤、小的脑膜瘤、血管畸形、 异常血管的压迫、牵引/扭曲
• 解剖结构异常（局部压迫） 尖锐小骨刺 颞骨岩部肥厚 岩嵴过高 局部硬脑膜增厚
软腭 咽部 外耳道等 • 诱 因：吞咽 讲话 睡眠时 • 喷表麻药疼痛部位可止痛 • 可同时发病，应注意鉴别
（一）神经源性疼痛
蝶腭神经痛
• 蝶腭神经节受刺激 • 继发蝶窦感染 • 阵发性疼痛 部位：一侧眼眶及其上下区域
程度：剧烈
性质：灼痛/钻痛 时间：持续数十分钟 / 数小时 • 与咀嚼、吞咽 / 触压痛区等动作无关 • 无扳机点 • 常伴有植物神经症状 Horner 征——眼结膜及鼻
中枢病变学说：感觉性癫痫发作
• 三叉神经 脊束核
• 脑干
三叉神经感觉核，网状结构
总和
病理刺激
兴奋性增高
轻微刺激板机点
剧痛发作
• 丘脑损害：强烈的自发性痛
• 中枢的病毒性感染
反应过敏
中枢病变学说：反对意见

分支。
继发性三叉神经痛疼痛呈持续性。三叉神 经分布区域内出现病理症状，如角膜反射的减 低或丧失，伴有三叉神经分布区的痛觉、温度 觉与触觉障碍，可出现咀嚼肌力减弱与肌萎缩。 怀疑为继发性三叉神经痛时，应进一步作详细 的临床检查，按需要拍摄颅骨X线片（特别是颅 底和岩骨），CT、MRI检查等以明确诊断。
病理
脱髓鞘改变,表现为神经髓鞘受损，层次结 构丧失，髓鞘增厚或破碎，轴突节段性不规 则断裂，退行性变。
临床表现
三叉神经某分支区域内，骤然发生闪电式的极为剧 烈的疼痛。疼痛可自发，也可由刺激“扳机点”引起。 “扳机点”指在三叉神经分支区域内某个固定的局限的小 块皮肤或粘膜，对此点稍加触碰，立即引起疼痛发作。 “扳机点”可以是一个，也可为两个以上，病员不敢触碰。 表情呆滞，颜面及口腔卫生不良，饮食少、身体消瘦。
颌骨内的埋伏牙、颌骨或上颌窦肿瘤压迫神 经时也可引起神经痛，行X线检查确诊。
其他牙源性感染如牙周膜炎、颌骨骨髓炎， 以及拔牙术后创口感染等有明显病灶可查，不受 外界刺激的影响，无“扳机点”存在。
3.副鼻窦炎： 有感冒和急性鼻炎病史，有脓性鼻涕、鼻阻
塞。持续性疼痛，眶下区皮肤可有红、肿、压 痛，可有体温升高，白细胞计数增加等。X线摄 片可见副鼻窦腔密度增高，呈普遍性模糊阴影， 有时可见液平面。抗生素治疗有效。
• 第一支：封闭眶上孔及其周围。 • 第二支：根据疼痛部位选择性地封闭眶下孔，切牙孔、腭
大孔、上颌结节部或圆孔。
• 第三支：封闭颏孔、下牙槽神经孔或卵圆孔。 • “扳机点”位于颏神经或舌神经分布区域时，还应作此两神
经的封闭。
• 封闭先由末梢支开始，无效时再向神经近心端依次封闭。 封闭后疼痛停止或者刺激扳机点无诱发疼痛则可确定发病

发病率 3.64/10万 40岁以上好发
50-69最多见 女性多于男性 右侧多于左侧
三叉神经痛—病因
8
不十分明确——多种因素引起神经脱髓鞘变
周围病因学说
中枢病因学说
三叉神经痛—周围病因学说
9
脱髓鞘变 (demyelination)
感觉根 半月节 周围神经干
三叉神经痛—病因
10
中枢病因学说
28
B 疼痛至少具备下列特征之一：
1.剧烈的、尖锐的、表浅的或
刺戳样
2.从扳机区或因扳机因素而
突然发作
29
C 每个病人疼痛的发作方式固定不变 D 临床无神经系统异常的体征* E 不能归于其他疾病和机能紊乱
三叉神经痛—鉴别诊断
30
年龄
疼痛性质 疼痛部位 发作特点
扳机点 阳性体征
卡马西平效果
鉴别诊断
12
脱髓鞘变（非特异性）
髓鞘改变…………增厚 碎裂 外层细胞膜破裂
轴突改变…………扭曲、不规则 节段性断裂
临床表现
13
疼痛性质
疼痛部位
阵发性剧痛 持续时间短暂 针刺、电击、撕裂
单侧 三叉神经分支区域 不超越中线
三叉神经痛—临床表现
14
发作特点
突然发作 骤然消失 沿神经放射 间歇期无不适 睡眠中基本不发作 可伴自主N症状
临床检查
19
三叉神经功能
痛、触、温度觉 咀嚼肌功能 角膜反射 睫毛反射 腭反射
临床检查
20
其他脑神经功能
视力 眼球运动 瞳孔 表情运动
听力 吞咽 舌运动
临床检查
21
患支定位
神经阻滞
辅助检查——缺乏特异性检查手段

无闭眼不全及额纹消失
常伴有与面瘫同侧的肢体瘫痪 无味觉和唾液分泌障碍
周围型（核下型）
• 面神经运动纤维病变 • 病变部位:脑桥下部,中耳，腮腺等
特点
病变侧表情肌全部瘫痪（提上睑肌除外） 可伴有听觉、味觉改变及唾液分泌障碍 最常见为贝尔面瘫
贝尔面瘫Bell palsy
定义:病因不肯定,不伴有其他体征或症状
治疗
目前方法众多,但尚无完美的治疗方法，原则 上区分为非外科性治疗和外科手术治疗。继发性—
原因治疗，原发性—首选药物治疗或封闭，理疗，无 效时再选半月神经节温控热凝术，注射疗法，神经撕 脱等，上述方法均无效—颅内手术
药物治疗:
以卡马西平为代表,首选药物，抑制三叉神 经脊束核-丘脑的病理性放射。 开始 100mg Bid， 600-800mg/d，最大1200mg/d
2021/1/25
6
病因
由于各种原因致神经组织脱髓鞘改变
半月神经节或感觉根受压或遭到损害 解剖结构异常（小骨刺） 骨孔骨膜炎,寒冷刺激，
高血压、供血动脉硬化等
骨腔病灶学说:牙源性感染、鼻窦炎、中耳炎，
病理
▪ 脱髓鞘改变——公认
发病率:
国内发病率:50~100人/10万人口 国外发病率：男性2~5人/1万人口
二、周围病变学说:
由于各种原因致神经组织脱髓鞘改变
致病因素:
1、三叉神经感觉根和半月神经节侵犯、受压 2、解剖结构异常—小骨刺 肥厚 —局部压迫 3、颈内动脉管前端骨质缺损—搏动—节、根—
短路—疼痛 4、神经径路骨孔—炎症—狭窄—压迫—疼痛 5、寒冷—面部—疼痛 6、其他：高血压 血供动脉硬化 血管张 力—发病
根据Taha所言，该技术在发展中国家具有良好 的发展前景。

• 首选药物
作用于网状结构-丘脑系统，抑制三叉神经脊束
核-丘脑的病理性多神经元反射
用法：初100mg, 2次/d;
不止痛，日加100mg，
直到能控制疼痛为止，找出其最小有效量作为维持剂量服
用。一般量600-800 mg/ d。最大量可用到1200mg/ d
不良反应：眩晕、嗜睡 、恶心 、皮疹、消化 障碍、
缓解期可达数月/数年
• 病因： 免疫过敏性反应
药物性鉴别诊断 磷酸组胺诱痛 麦角胺剂止痛
鉴别诊断
• （五）非典型面痛 • （六）颅内病变
鉴别诊断
（七）颞下颌关节紊乱病
TMJ功能紊乱 TMJ结构紊乱 TMJ器质性改变
疼痛 关节弹响 下颌运动异常 关节区压痛
诱发痛
咀嚼/大张口
（八）神经官能症性面痛
中枢病变学说：感觉性癫痫发作
• 三叉神经 脊束核
• 脑干
三叉神经感觉核，网状结构
总和
病理刺激
兴奋性增高
轻微刺激板机点
剧痛发作
• 丘脑损害：强烈的自发性痛
• 中枢的病毒性感染
反应过敏
中枢病变学说：反对意见
• 许多延髓病变不发病：
延髓肿瘤 延髓空洞症
• 局限一二支，长期不发展
• 长期无神经系统体征
周围病变学说
多见流感后 急性鼻炎后
嗅觉障碍 大量脓鼻涕 鼻塞
持续痛
局部皮肤有炎症表现等
抗炎有效
X线片检查
鉴别诊断
（四）慢性头痛
1 偏头痛
发作性神经功能障碍，反复发生单侧/双侧头痛
• 典型偏头痛
先兆期 视觉先兆—视野闪辉性暗点（10-40’）单眼全盲 伴随症状体征：全身不适 感觉异常 口咽舌手指麻木

三叉神经痛
分类
原发性（特发性）
无神经系统症状， 检查无明显和发 病有关的器质性 病变者
继发性（症状性）
由机体病变压迫 三叉神经所致， 除疼痛外还有神 经系统体征
中枢病变学说
病因假说
周围病变学说
Байду номын сангаас
三叉神经痛是一种感 觉性癫痫发作
发放部位可能在三叉神 经脊束核内或脑干内
丘脑的损害是三叉神 经痛的中枢性原因
❖ 拍摄颅骨X线片（特别是颅底和岩骨），CT、MRI检查等以明 确诊断
1.非典型面痛
2.牙痛和其他 牙源性疾患 3.副鼻窦炎
鉴别诊断
三叉神经痛
4．颞下颌 关节功能 紊乱
5．舌咽神经痛
治疗
药物治疗 针刺疗法 理疗 手术疗法
半月神经节射频温控热凝术
封闭疗法 注射疗法 微血管减压术
药物治疗
药名 卡马西平
苯妥英钠
氯硝西泮 山莨菪碱 （6542）
用量
不良反应
注意事项
开始时100mg，找出最小有效量 作为维持剂量，一般为300－ 800mg/日
眩晕、嗜睡、恶心、 皮疹、消化障碍、白 细胞减少，停药后可 恢复正常
定期查血常规及 肝功能
50-100mg/Tid，极量为600mg/ 日
4－6mg／d
5－10mg/Tid
检查
明确发生疼痛 症状的分支
确定是原发 性还是继发性 （检查神经功
能）
诊断
原发性三 叉神经痛
病史+疼痛的部 位+性质+发作 表现+神经系统 无阳性体征
继发性三 叉神经痛
CT+全景片
定分支
定分支检查