(临床医学)妊娠与甲状腺疾病改

妊娠和Graves'病诊治郑芬萍【摘要】甲状腺激素是胎儿发育的重要激素,妊娠合并Graves'病 (GD)使得妊娠更加复杂化,而孕期甲状腺发生生理性变化,使孕期甲状腺疾病的诊断异于非妊娠妇女.本文就妊娠对GD发生风险的影响、早孕期甲状腺功能的变化及对甲亢诊断的影响,妊娠期GD的诊断和抗甲状腺药物的选择、孕前咨询及合并GD妇女的胎儿甲亢和甲减的风险做一综述.结合最新的研究结果,尤其指出,抗甲状腺药物在特殊的早孕周使用可能增加新生儿出生缺陷风险,这对于有怀孕打算的GD患者需要考虑在内.%Thyroid hormones are essential in fetal development,and Graves' disease (GD) may severely complicated with pregnancy.On the other hand,the physiological changes in thyroid function during pregnancy makes the diagnosis of thyroid disease different from non pregnant women.This review describes how pregnancy changes the risk ofGraves'disease,the change of thyroid function in early pregnancy,the diagnosis of Graves' disease during pregnancy,the selection of anti-thyroid drugs,as well as the consultation before pregnancy and the risks of fetal hyperthyroidism and bined with the latest literature,this review especially points out that the use of anti-thyroid drugs in special weeks of early pregnancy might increase the risk of birth defects,and which should be taken into consideration in woman with Graves' disease planning to be pregnant.【期刊名称】《医学与哲学》【年(卷),期】2018(039)004【总页数】5页(P18-21,24)【关键词】妊娠;Graves'病;抗甲状腺药物;孕前咨询【作者】郑芬萍【作者单位】浙江大学医学院附属邵逸夫医院内分泌科浙江杭州 310016【正文语种】中文【中图分类】R714.256在哺乳动物中，甲状腺激素对神经系统的发育尤为重要，孕期数月的甲状腺功能不足可以导致不可逆脑损伤。

妊娠期糖尿病（GDM）属于妊娠期常见合并症之一，以糖代谢异常为主要病理特征，如果机体内血糖长期处于高水平状态，将会对多器官功能造成损伤，如甲状腺功能，因此部分GDM孕妇伴有不同程度的甲状腺功能减退（简称甲减）症状[1]。

甲减会对孕妇机体糖脂代谢造成不良影响，促使GDM 病情进一步加重，若不及时治疗，不仅会影响胎儿神经功能发育，还会引起妊娠期高血压等并发症，增加不良妊娠结局发生风险，严重威胁母婴安全[2]。

目前，临床主要采用甲状腺激素替代疗法治疗甲减，以左甲状腺素钠片为常用药物，能够为机体补充外源性甲状腺素，促进甲状腺功能恢复，抑制病情发展[3]。

部分学者认为高剂量甲状腺激素替代疗法刺激性较强，会导致不良妊娠结局发生风险增加，而部分学者则认为低剂量甲状腺激素替代疗法作用效果较弱，难以在短时间内缓解临床症状，因此，临床对药物剂量的选择仍存在一定争议[4]。

基于此，本研究对92例GDM伴甲减孕妇的资料进行分析，旨在探讨不同剂量甲状腺激素替代疗法治疗的临床效果，详情如下。

1　资料与方法1.1　一般资料 选取山东颐养健康集团淄博医院收治的GDM 伴甲减孕妇共计92例，选取时间为2022年1月—2023年1月。

（1）纳入标准：①符合《妊娠期糖尿病指南（2017）》[5]中GDM的诊断标准；②符合文献[6]《成人甲状腺功能减退症诊治指南》中甲减的诊断标准；③单胎妊娠。

（2）排除标准：①合并妊娠期并发症（妊娠期高血压、胎盘早剥、子痫前期等）；②合并重要器官（心肝肾等）功能不全；③妊娠前存在糖尿病或甲减；④合并免疫功能障碍或感染性疾病；⑤对本研究用药存在禁忌证。

根据不同替代剂量分成高剂量组（n=46）与低剂量组（n=46）。

本研究经本院医学伦理委员会批准。

孕妇、家属均知情同意。

1.2　方法 所有孕妇入院后，均接受常规健康教育，合理调整其日常饮食、运动，给予孕妇适量降糖药物，叮嘱孕妇注意休息。

低剂量组给予低剂量甲状腺激素替代疗法治疗。

前言妊娠对甲状腺腺体本身及甲状腺功能都有很深的影响。

在碘充足的地区，妊娠期甲状腺体积可增大10%，而缺碘地区要增大20-40%。

这一期间，T4，T3的生成增加50%，相应的每日碘需求量增加50%。

这些生理改变可致碘缺乏女性（妊娠前三个月时甲功正常）妊娠晚期甲减。

在hCG的影响下，整个妊娠期TSH 的水平降低，在妊娠前三个月TSH水平低于非妊娠时的TSH水平，上限仅为2.5m IU/L。

10-20%的妊娠女性在怀孕前三个月甲功正常，而甲状腺过氧化物酶和甲状腺球蛋白抗体是阳性的，这些女性中16%在妊娠后三个月时TSH会高于4.0m IU/L，33-50%会发展为产后甲状腺炎。

实质上，妊娠是对甲状腺负荷能力的一种考验，会导致碘缺乏或体内甲状腺储备不足的女性甲减，产后甲状腺炎主要发生在那些孕前甲功正常但有桥本病的女性身上。

对甲状腺与妊娠以及产后相互影响的认识进展很快。

最近几年，已经接受了妊娠前三个月TSH正常范围上限为2.5 m IU/L。

这在理解相关文献方面有着重要的意义，同样影响到甲减的临床诊断。

学者们已经充分认识到临床甲减及甲亢对妊娠的危害，目前的研究开始关注亚临床甲减或甲亢对孕妇和胎儿产生的可能的不良影响，女性甲功正常、抗体阳性与流产/早产的相关性，以及产后甲炎的患病率及其对身体的长远影响。

最近，关于甲状腺疾病对母亲、胎儿的危害及对后代智力影响方面的随机对照前瞻性研究已经开始。

在这样的背景下，美国甲状腺协会成立了专门小组，负责制订孕产妇甲状腺疾病的诊断及治疗指南。

委员会由一些甲状腺疾病及妊娠领域国际知名的专家组成，并且包括内分泌协会、美国甲状腺协会、美国临床内分泌协会、欧洲甲状腺协会、亚太甲状腺协会和拉丁美洲甲状腺协会的代表。

委员会要保证指南能被广泛的接受并采用，为了获得更广泛的认可并确保指南的可应用性，甲状腺专科医师、产科医师及助产士的参与是很有必要的。

临床指南委员会的活动开始于2009年末。

妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南（1）一、妊娠期甲状腺相关指标参考值问题1：妊娠期甲状腺相关激素和甲状腺自身抗体有哪些变化？⑴在雌激素的刺激下，肝脏甲状腺素结合球蛋白（TBG）产生增加，清除减少。

TBG从妊娠6~8周开始增加，妊娠第20周达到顶峰，一直持续到分娩。

一般较基础值增加2-3倍。

TBG增加必然带来TT4浓度增加，所以TT4这一指标在妊娠期不能反映循环甲状腺激素的确切水平；⑵妊娠初期胎盘分泌绒毛膜促性腺激素（hCG）增加，通常在8~10周达到高峰，浓度为30,000~100,000 IU/L。

hCG因其α亚单位与TSH相似，具有刺激甲状腺作用。

增多的甲状腺激素部分抑制TSH分泌，使血清TSH水平降低20%~30% [5]，使TSH水平下限较非妊娠妇女平均降低0.4mIU/L，20%孕妇可以降至0.1mIU/L以下[6]。

一般hCG每增高10,000IU/L，TSH降低0.1mIU/L。

血清hCG水平增加，TSH水平降低发生在妊娠8~14周，妊娠10~12周是下降的最低点。

⑶妊娠T1期血清FT4水平较非妊娠时升高10~1 5%。

⑷因为母体对胎儿的免疫妥协作用，甲状腺自身抗体在妊娠后滴度逐渐下降，妊娠20~30周下降至最低滴度，降低幅度为50%左右。

分娩后，甲状腺抗体滴度回升，产后6个月恢复到妊娠前水平。

问题2：什么是妊娠期特异的血清甲状腺指标参考值？上述妊娠期甲状腺激素代谢改变势必带来血清甲状腺指标参考值的变化，所以需要建立妊娠期特异的血清甲状腺指标参考范围（简称妊娠期参考值）。

妊娠期参考值分为两类，一类是本医院或者地区建立的妊娠期参考值，另一类是指南推荐的参考值。

例如，2011年ATA指南首次提出妊娠三期特异的TSH参考值，即T1期0.1~2.5 mIU/L；T2期 0.2~ 3.0 mIU/L；T3期 0.3~3.0 mIU/L。

影响正常人群TSH测定值的因素包括所在地区的碘营养状态和测定试剂。

2018版《妊娠期和产后甲状腺疾病诊治指南》解读导读在今年的CSE2018⼤会上，“妊娠期和产后甲状腺疾病诊治指南”发布，来⾃中国医科⼤学第⼀附属医院的单忠艳教授对最新指南进⾏了解读。

作者：李照青中⽇友好医院内分泌科2018年，中华医学会内分泌学学会、中华医学会围产医学学会和卫健委科研所专家在2012版中国妊娠指南的基础上修改指南形成新版《妊娠期和产后甲状腺疾病诊治指南》。

新指南继续采⽤了2012版指南的推荐条款强度分级，并增加了1个章节（辅助⽣殖与甲状腺疾病）、14个问题、11个推荐、40篇参考⽂献。

单忠艳教授主要针对以下9个更新内容进⾏了阐述。

⼀、妊娠期甲状腺TSH正常值到底该是多少？妊娠特异性的参考范围对妊娠期甲状腺疾病的诊断⾄关重要的。

⽬前很多国外研究发现妊娠早期TSH正常范围上限超过2.5mIU/L，中国研究同样证实（图1），妊娠早期⽤TSH2.5mIU/L为切点诊断亚临床甲减会导致过度诊断。

图1 国内妊娠早期TSH参考范围研究汇总如不能得到妊娠特异性TSH参考范围，妊娠早期TSH正常上限切点值可通过以下两个⽅法得到：第⼀种⽅法⽤⾮妊娠⼈群TSH参考范围上限下降22%得到的数值；第⼆种⽅法以4.0mIU/L为准，⽽前者所得到的数值⾮常接近4.0。

⼆、妊娠期临床甲状腺功能减退症的治疗临床甲减的治疗推荐见表1。

表1 妊娠期临床甲状腺功能减退症的治疗三、妊娠期亚临床甲状腺功能减退症治疗妊娠期亚临床甲减与流产相关性Meta分析显⽰：TSH＞2.5mIU/ml和⼤于参考范围上限均可增加流产风险，合并TPOAb阳性会进⼀步增加流产风险，L-T4⼲预治疗可减少流产的发⽣率。

妊娠期亚临床甲减的治疗建议根据TSH⽔平、TPOAb是否阳性，选择不同的治疗⽅案，见表2。

表2 妊娠期亚临床甲减的治疗妊娠期甲减和亚临床甲减治疗⽬标建议将TSH控制在妊娠期特异参考范围的下1/2，如若⽆法获得妊娠特异性参考范围，则⾎清TSH可控制在2.5mIU/L以下。

2024妊娠合并甲状腺功能亢进的诊治进展要点（全文）摘要妊娠合并甲状腺功能亢进是指在妊娠期间甲状腺分泌过多的甲状腺激素，导致机体代谢率加快，并出现一系列症状，对母婴健康产生一定影响。

妊娠期甲状腺功能亢进诊断的主要指标是促甲状腺激素抑制、高水平游离甲状腺素和（或）高水平游离三殡甲腺原氨酸。

主要治疗方式是抗甲状腺药物，目标是用最小有效剂量的抗甲状腺药物使血清游离甲状腺素／总甲状腺素接近或轻度高千参考范围上限。

定期监测，正确诊断与评估，以及合理管理是确保母儿良好结局的关键。

（关键词】妊娠；甲状腺功能亢进症；诊断；治疗学妊娠合并甲状腺功能亢进（甲亢）是由千甲状腺腺体产生甲状腺激素过多，导致体内甲状腺激素水平过高，引起机体的神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进的内分泌疾病。

甲亢在妊娠期间可能会导致胎儿发育迟缓、早产、低出生体重等并发症发生，同时，孕妇自身也可能出现高血压、甲状腺危象等严重并发症。

由千妊娠期发生的一系列生理变化，妊娠合并甲亢在诊断和治疗上与非孕期有所不同，故早发现、早诊断和早治疗对保障母婴健康至关重要。

一、流行病学妊娠合并甲亢的患病率相对较低，为0.1%~0.4%[1-4]。

妊娠期间甲状腺激素的水平可能因种族和（或）民族的不同，以及人群的碟状态不同而有所差异。

妊娠合并甲亢的患病率与家族史及个人史密切相关，且随年龄的增加而增加，在一些地区和人群中可能会更高，特别是在殡缺乏地区。

因此，美国甲状腺协会(A merica Thyroid Association, ATA)和美国妇产科医师学会(A merican College of Obstetricians and Gynecologists, ACOG)建议在孕妇甲状腺功能测定中使用人群特异性、检测特异性和孕期特异性参考值[5-6]。

由千缺乏标准化诊断，目前尚无妊娠期临床甲亢或亚临床甲亢的公认患病率。

2019年中华医学会妊娠合并甲状腺疾病的诊治指南指出，妊娠期甲亢患病率大约为1%，其中临床甲亢占0.4%，亚临床甲亢占0.6%[7]。

妊娠合并亚临床甲状腺功能减退症的临床研究发表时间：2012-07-19T16:39:24.103Z 来源：《中外健康文摘》2012年第12期供稿作者：聂文静1 寇应琳2 [导读] 国外文献报告, 妊娠妇女亚临床甲减的患病率为2%～ 5%，妊娠妇女临床甲状腺功能减退症患病率0.3%～0.5%聂文静1 寇应琳2（1郑州市妇幼保健院河南郑州 450000；2郑州铁路职业技术学院河南郑州 450052）【中图分类号】R581【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）12-0240-02 【关键词】亚临床甲状腺功能减退症妊娠亚临床甲状腺功能减退症是指由于甲状腺激素合成或释放有障碍，甲状腺激素减少引起促甲状腺素（TSH）升高，刺激甲状腺肿大、增生和代偿性甲状腺激素释放增加，使得血清中甲状腺激素（T4、T3、FT4、FT3）正常。

但也有有些学者将FT4、TSH正常, 但其TSH 对TRH 的反应增大者也归于亚临床甲减的范畴。

亚临床甲状腺功能减退症须排除非甲减所致TSH升高的情况, 如甲状腺功能减低患者左旋甲状腺素替代剂量不足、严重疾患恢复期患者TSH 暂时升高、破坏性甲状腺炎恢复期、未经治疗的原发肾上腺皮质功能不全、注射TSH 者等。

国外文献报告, 妊娠妇女亚临床甲减的患病率为2%～ 5%，妊娠妇女临床甲状腺功能减退症患病率0.3%～0.5%[1]。

诊断亚临床甲减的关键是血清TSH水平的正常参考范围。

对于普通人群而言, 一般将其设定在(0.3～4.5) m IU /L。

但是, 妊娠早期血清TSH 水平明显减低, 比非孕妇女降低约30%～50%，故应使用妊娠期特异的甲状腺指标正常参考范围来诊断妊娠期甲状腺疾病，其与普通人群血清TSH 和TT4/FT4正常参考范围不同，关键在于血清TSH 上限的标准[2]。

相关文献报道有3种诊断标准：①采取妊娠3 个时期特异性的参考标准，缺点是不统一；②妊娠月份特异性标准；③将2.5mU/L作为妊娠早期(＜12周)TSH的上限，这个标准是美国甲状腺协会和中国甲状腺疾病诊治指南推荐的参考标准，也是目前最常使用的标准。

最新：妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南（更新第2版）摘要《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》(第2版)是2012年指南的更新。

指南新增1个章节，提出78个问题，给出66个推荐。

修定了妊娠期甲状腺功能减退促甲状腺激素诊断切点值、妊娠期甲状腺功能减退和甲状腺功能亢进药物治疗等，制定了妊娠前促甲状腺激素筛查后处理流程图，旨在为临床医师对相关问题做出临床决策提供参考。

目录本指南中常见英文缩略词及释义《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》(第2版)编撰委员会再版前言一、妊娠期甲状腺功能相关指标参考范围二、妊娠期临床甲状腺功能减退症三、妊娠期亚临床甲状腺功能减退症四、妊娠期单纯低甲状腺素血症五、妊娠期甲状腺自身抗体阳性六、产后甲状腺炎七、妊娠期甲状腺毒症八、妊娠期碘营养九、妊娠期甲状腺结节和甲状腺癌十、先天性甲状腺功能减退症十一、妊娠期和妊娠前甲状腺疾病筛查十二、不孕与辅助生殖和甲状腺疾病2012年中华医学会内分泌学分会和中华医学会围产医学分会联合编撰了我国首部《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》[1]。

当时，采用的是2011年美国甲状腺学会(ATA)妊娠指南问题与推荐的模式，汲取了其精华，同时也突出了中国特色。

妊娠和产后甲状腺疾病是近十年来内分泌学界和围产医学界的热点研究领域之一。

20世纪80年代末期荷兰学者Vulsma等[2]首次发现甲状腺激素合成障碍和无甲状腺新生儿的脐带血中存在甲状腺激素，从而推翻了母体甲状腺激素不能通过胎盘的传统观点。

基础研究证实了母体甲状腺激素在胎儿脑发育前半期(妊娠1～20周)的重要作用，进而引发了多个学科对母体甲状腺激素与胎儿脑发育关系的强烈兴趣。

特别是美国学者Haddow等[3]于20世纪90年代末期关于母体亚临床甲状腺激素缺乏与后代神经智力发育的临床研究结果发表在《新英格兰医学杂志》，使这个领域的研究迅速成为多学科瞩目的热点。

进入21世纪以来，妊娠和产后甲状腺疾病方面的研究急剧增加，十余项大样本的临床试验陆续发表，内分泌学、围产医学、优生学、神经学、儿科学、营养学、地方病学等多个学科参与了这个领域的研究。

甲状腺功能指标检测诊断妊娠期亚临床甲状腺功能减退的临床意义观察发布时间：2022-04-14T01:27:52.011Z 来源：《医师在线》2022年2期作者：吴名月[导读] 分析探究妊娠期亚临床甲状腺功能减退患者应用甲状腺功能指标检测的临床意义吴名月达川区中医医院检验科 635000摘要：目的：分析探究妊娠期亚临床甲状腺功能减退患者应用甲状腺功能指标检测的临床意义。

方法：选取我院于2019年3月至2021年12月期间接受妊娠期甲状腺疾病筛查的孕妇群体100例作为研究对象，将其随机分为对照组和观察组，每组孕妇均为50例，其中观察组为甲状腺激素指标异常孕妇，对照组为甲状腺激素正常孕妇，对比两组孕妇的临床筛查指标的各项结果。

结果：观察组孕妇的筛查指标阳性检出率明显高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）；观察组孕妇的妊娠结局不良事件发生率明显高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）；观察组孕妇的新生儿情况明显差于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。

结论：妊娠期亚临床甲状腺功能减退是导致不良妊娠结局的主要因素之一，因此需要对甲状腺功能进行严格的筛查并采取针对性的措施，才能够确保母婴的健康。

关键词：甲状腺功能；亚临床甲状腺功能减退；诊断亚临床甲状腺功能减退症又称亚临床型甲减，为甲减的早期阶段，指的是血清促甲状腺激素水平轻度升高，血清甲状腺激素水平正常，患者伴有轻微甲减症状或者无特异症状[1]。

该病女性较男性多见，患病率随年龄增长而增高，多由自身免疫因素导致。

部分见于先天性因素引起的甲状腺功能或结构障碍；垂体性、下丘脑性疾病；其它如手术、放射性治疗、碘缺乏、药物、食物等也可引起。

一般无特异症状，少数可出现皮肤干燥、记忆力差、反应迟钝、乏力、眼睑水肿、便秘、声音嘶哑等，同时伴甲状腺肿大[2]。

基于此，我院选取接受妊娠期甲状腺疾病筛查的孕妇群体100例作为研究对象，其研究结果如下：一、资料与方法1.1 一般资料选取我院于2019年3月至2021年12月期间接受妊娠期甲状腺疾病筛查的孕妇群体100例作为研究对象，将其随机分为对照组和观察组，每组孕妇均为50例，其中，对照组孕妇平均年龄为30.25岁，文化程度：小学16例、中学20例、大专或以上14例；观察组孕妇平均年龄为29.28岁，文化程度：小学17例、中学21例、大专或以上12例。