髋关节手术入路

可编辑修改精选全文完整版图文详解髋臼骨折七大手术入路目录1髂腹股沟入路2Kocher-Langenbeck入路3改良Stoppa入路4前后联合入路5腹直肌旁入路6髂骨股骨入路7放射状入路一、髂腹股沟入路手术步骤：患者仰卧位，切口起自髂嵴前2/3交界处，沿髂前上棘，横过下腹部，止于耻骨联合上方3cm(图1)。

图1 髂腹股沟入路，皮肤切口在髂前上棘下方3cm稍内侧处游离并保护股外侧皮神经。

沿切口切开腹肌和髂肌在髂嵴上的起点，将髂肌从髂骨内板处做骨膜下剥离，显露髂窝、骶髂关节前方和真骨盆上缘。

在下方切口段切开浅筋膜、腹外斜肌腱膜和腹直肌鞘前方筋膜，达腹股沟管浅环上方1cm，显露腹股沟管(图2)，分离出精索或圆韧带及髂腹股沟神经，用第1根橡皮条牵开(图3)。

图2 髂腹股沟入路，显露腹股沟管前壁，切开腹外斜肌腱膜图3 髂腹股沟入路，切开腹外斜肌腱膜，显露腹内斜肌、联合肌腱，皮条牵开精索沿腹股沟韧带方向小心切开腹股沟韧带，保持它有1mm韧带附着于腹内斜肌、腹横肌及腹横筋膜。

注意不要损伤腹股沟韧带下股外侧皮神经、股神经和髂外血管。

在腹股沟韧带上松解腹内斜肌和腹横肌的共同起点后(图4)，即可进入腰大肌鞘。

图4 髂腹股沟入路，切开腹直肌、腹横筋膜及联合肌腱在精索的后内侧切开腹内斜肌和腹横肌的联合肌腱(图5)，进入Retzius耻骨后间隙。

图5 髂腹股沟入路，切开腹直肌、联合肌腱、腹横筋膜及腹横肌将髂外血管及淋巴管从髂耻弓上钝性分离并向内侧牵开，将髂耻弓从髂腰肌上分开，牵出剪开髂耻隆起。

继续在髂腰肌下向外侧方游离，直至髂腰肌与骨盆边缘完全游离(图6)。

图6 髂腹股沟入路，游离并牵开髂腰肌，显露髂窝用第2根橡皮条将下方的髂腰肌、股神经及股外侧皮神经牵开。

将髂腰肌及股神经向内侧牵开，在骨膜下剥离闭孔内肌至髋骨的四边板，剥离时避免损伤髂内血管和臀上、下及阴部内血管。

用手指从外向内钝性分开髂外血管及淋巴管。

将第3根橡皮条包绕髂外血管及淋巴管。

髋关节手术入路——前外侧入路（S-P入路）髋关节前外侧入路又称Smith-Petersen入路，简称S-P入路。

地位：是髋关节外科常采用的手术入路。

名称由来：最先由Bardenheuer等描述，后经Smith-Petersen 改良而得名。

路径：利用缝匠肌（股神经支配）和阔筋膜张肌（臀上神经支配）之间的神经界面，分离髋关节的浅层肌肉结构，安全的显露关节和髂骨。

适应范围广：先天性髋关节脱位手术、人工股骨头置换术、全髋关节置换术、髋关节中心性骨折脱位切开复位术、髋关节成形术、融合术滑膜切除术、结核病灶清除术、股骨头缺血坏死手术、股骨颈部肿瘤切除植骨术等。

体位：患者仰卧位，患侧臀部垫高，使身体与手术台呈30°角。

皮肤切口：起自髂嵴中部，沿髂嵴外唇向前至髂前上棘，然后转向髌骨外缘方向，下远端延伸10-12cm。

浅层分离：将下肢外旋使缝匠肌明显紧张，触诊辨明阔筋膜张肌与缝匠肌之间的肌间隙。

注：最容易分辨此肌间隙的部位在距髂前上棘下方5-7cm处（因为两肌在髂前上棘之下均被阔筋膜覆盖，在高位较难辨认）注意：勿损伤股外侧皮神经。

（此神经在髂前上棘远侧约2.5cm 处穿出阔筋膜，进入皮下）。

深层分离：牵开阔筋膜张肌和缝匠肌后，即显露深层的股直肌和臀中肌。

游离股直肌上部，自髂前下棘股直肌附着处下1cm切断股直肌直头，同时自髋臼上缘切断反折头，并向远端翻转。

将臀中肌向外侧牵开，显露髋关节囊。

将下肢内收并充分外旋使关节囊紧张，钝性剥离附着于关节囊的肌纤维、根据手术需要，纵行或T形切开关节囊，进达髋关节腔的前部，此时股骨头、股骨颈、髋臼前上缘均得以显露。

危险提示：1、神经（1）股外侧皮神经：大约在髂前上棘下方2.5cm处，经缝匠肌穿出。

在浅层分离，切开阔筋膜时，要注意避免损伤。

后果：可形成痛性神经瘤，并在股外侧出现一感觉减退区。

（2）股神经：位于髋关节前方股三角中，距股直肌较远，但若误入到缝匠肌或股直肌内侧间隙中，则有可伤及。

髋关节 Smith-Peterson入路（前侧入路）：Smith-Peterson改进并描述了前侧髂股骨入路，现在此入路已经被广泛采用。

体位：仰卧位；切口始于髂骨嵴的中部，或者为了更大的显露，也可以切开整个髂嵴。

切口向前切开到髂前上棘，向远端并稍向外侧偏斜，切开10～12cm切开浅深筋膜，离断阔筋膜张肌和臀中肌在髂嵴的附着点，用骨膜起子骨膜下剥离髂骨外侧面臀中肌及臀小肌的附着点，在髂骨的外侧面与剥离的肌肉之间用纱布填塞，控制此部位滋养血管的出血。

在阔筋膜张肌和缝匠肌及股直肌之间分离大腿深筋膜。

切断、钳夹并结扎髋关节囊远端约5cm处的旋股外侧动脉的升支。

股外侧皮神经在髂前上棘远侧2.5cm处经过缝匠肌表面，将其向内侧牵开。

如果髂前上棘部位的组织有挛缩，可用骨刀游离髂棘，并将它连同所附着的肌肉牵向更远侧。

横向切开髋关节囊显露股骨头及髋臼的近侧边缘。

也可沿着关节囊在髋臼盂唇的附着处（环状韧带）切开，以便获得更大的显露。

如果有必要，也可用弯刀或剪刀切断圆韧带，并使股骨头脱位。

这样就可暴露整个髋关节。

几乎所有的髋关节的手术均可采用这个入路来完成，不同节段可用于不同的目的。

例如，股骨前侧切口可显露髋关节，但不能满足重建手术需要。

此切口的髂骨部分可暴露整个髂骨及髋关节；从髂前上棘到髂后上棘所有附着于髂嵴的结构都可松解并牵拉至髂骨的外侧面；向远端可以解剖至髂前下棘。

Smith-Perterson还设计了改良切口用于更广泛的髋关节手术，将髂肌从髂骨前部的内侧面翻转，并切断股直肌的起点。

Schaubel改良了Smith-Perterson前方入路，以解决阔筋膜再缝回至髂嵴筋膜时的困难，手术中不在髂嵴处切断阔筋膜，而在内侧的腹外斜肌附着处与阔筋膜之间行髂嵴突出部截骨。

截骨范围可向后方延伸到臀大肌起点处。

阔筋膜张肌、臀中肌、臀小肌的附着点行骨膜下分离至远端，以便显露髋关节囊。

在全髋置换手术、股骨头假体置换、或髋关节融合手术时，如果有必要，可将外展肌、短外旋群从股骨大粗隆上切下。

图文详解——髋关节手术入路01髋关节前外侧入路（Smith-Petersen入路）图1 髋关节前侧入路皮肤切口图2 髋关节前侧入路浅层神经界面图3 髋关节前侧入路深层神经界面髋关节前外侧入路是髋关节手术中被广泛应用的手术入路，最先由Bardenheuer等描述，经Smith-Petersen改良而得名。

该切口始于髂嵴中部，向前至髂前上棘，然后转向髌骨外缘方向，向远端延伸10～12cm（图1）。

该入路主要利用两个神经界面：浅层经缝匠肌（股神经支配）和阔筋膜张肌（臀上神经支配）间隙进入（图2），深层则经股直肌（股神经支配）和臀中肌（臀上神经支配）之间暴露（图3）。

01适应证（1）先天性髋关节脱位。

（2）人工股骨头置换术。

（3）人工全髋关节置换手术。

（4）髋关节成形术。

（5）髋关节融合术。

（6）髋关节滑膜切除术。

（7）髋关节中心性骨折脱位切开复位术。

（8）股骨颈部肿瘤切除植骨术。

（9）股骨头缺血性坏死病灶清除植骨术。

（10）髋关节结核病灶清除术。

02体位图4 髋关节前侧入路体位患者取仰卧位，患侧臀部垫高，使身体与手术床面呈30°角（图4）。

03操作要点（1）浅层：切开皮肤后，外旋下肢紧张缝匠肌，沿髂前上棘内下方5～7cm 处分辨缝匠肌及阔筋膜张肌的肌间隙，仔细分离皮下组织，注意勿损伤股外侧皮神经，该神经于此处穿出阔筋膜进入皮下，游离股外侧皮神经，向内侧牵开，沿阔筋膜张肌前内侧缘剪开阔筋膜，分别向内外牵开缝匠肌和阔筋膜张肌。

沿髂嵴外侧剥离阔筋膜张肌起点，利于显露，注意结扎穿行于缝匠肌及阔筋膜张肌间的旋股外侧动脉升支，避免出血。

（2）深层：牵开缝匠肌和阔筋膜张肌后即可显露深面的股直肌和臀中肌。

股直肌直头起自髂前上棘，返折头起自髋臼上缘及关节囊，自髂前上棘下1cm处切断股直肌直头，自髋臼上缘切断股直肌返折头，向远侧翻转股直肌，向外侧牵开臀中肌，显露髋关节囊，向内侧牵开位于关节囊内下方的髂腰肌，于骨膜下剥离髂骨前外侧的肌肉，显露髋关节囊，于髋臼盂唇的外侧纵行或者T形切开关节囊，显露股骨头、股骨颈及髋臼前上缘。

【骨科讲堂】髋关节入路术式：传统后方入路VSSuperPATH®入路2021年11月5日 GMT+8 下午14:00#THA置换术入路#全髋关节置换术（THA）经历了数十年的临床实践，帮助全球数百万出现髋关节炎、髋关节活动受限、髋关节疼痛等症状患者恢复了髋关节的运动功能。

随着髋关节置换技术的不断发展，有更多髋关节入路供术者选择。

Jimmy Chow 教授于2008年首次推出：关节囊上方经皮辅助通道全髋关节置换术（The Supercapsular Percutaneously-Assisted Total Hip Arthroplasty，SuperPATH®），并认为 SuperPATH®技术是目前世界上唯一一项完全从肌间隙进入的髋关节后入路技术，是一种“微创”的入路。

SuperPATH®技术，是对标准后方入路的改良。

其采用了由英国Stephen Murphy 教授发明的股骨侧处理SuperCAP®技术和由美国Brad Penenberg教授发明的髋臼侧 PATH®技术相融合从而形成的一个真正保留肌肉和肌腱软组织的 THA 技术。

本期将对常规后侧入路及SuperPATH®入路进行对比分析。

#术式对比#手术体位传统后方入路与SuperPATH®入路基本一致。

——传统后方入路患肢取标准侧卧位，由于 SuperPATH®技术术中患者下肢无需进行最大程度的内收，因此准备时无需将患者置于手术台前缘。

可以将髋关节稍向后倾，可以确保骨盆合适的旋转。

术侧髋关节屈曲45°、下肢内旋10°-15°，保证大粗隆朝向上方。

术侧足部稍微抬高，下肢稍微内收。

术前需将患肢按标准程序进行消毒。

——SuperPATH®入路术中切口切口起自髂后上棘外下方5cm处，沿臀大肌纤维方向至股骨大粗隆后缘，远端沿股骨干方向延伸5cm。

一文盘点：髋关节十三种手术入路前言体位与入路的选择不当，会导致学习周期延长、操作困难，且理想效果难以实现；而好的体位及入路不仅可以缩短手术时间，减少操作难题，也能获得更理想的效果，提高手术成功率与患者满意度。

而髋关节手术入路有很多，各有优缺点及适应证，临床骨科医生应该如何选择？本文将讲解髋关节常见十三种手术入路的详细步骤、体位及适应证！contens目录一、髋关节前外侧入路Smith-Petersen入路二、髋关节后外侧入路Gibson入路Osborne入路Moore入路三、髋关节外侧入路外侧入路Henry入路Ollier入路四、髋关节侧方入路Watson-Jones入路Harris入路其他侧方入路五、髋关节前横入路Luck入路六、联合入路及股骨大转子截骨入路CMR三叉形入路股骨大转子截骨入路一、髋关节前外侧入路（Smith-Petersen入路）是髋关节手术中被广泛应用的手术入路，最先由Bardenheuer等描述，经Smith-Petersen改良而得名。

该入路利用了缝匠肌（股神经支配）和阔筋膜张肌（臀上皮神经支配）之间的神经界面，分离髋关节前外侧面的浅层肌性结构，可以安全地显露髋关节和髂骨，对大多数髋关节外科问题，都可以得到解决。

【适应证】1.人工全髋关节置换术；2.发育不良性髋关节脱位的手术治疗；3.人工股骨头置换术；4.髋关节中心性骨折脱位切开复位、骨折固定术；5.髋关节成形术；6.陈旧性髋关节前脱位切开复位术；7.髋关节融合术；8.髋关节滑膜大部切除术；9.髋关节结核病灶清除术；10.股骨头缺血坏死手术；11.股骨头及上段肿瘤切除假体置换术。

【麻醉和体位】全身麻醉或连续硬膜外阻滞麻醉。

仰卧位，患侧臀部用一高6～7cm沙袋垫高，使患侧臀部垫起与手术台成20°～30°角。

人工全髋置换安置髋臼假体和插入头颈柄假体时，考虑到垫高因素的干扰，可撤除垫高沙袋。

臀后勿放置软性垫子。

髋关节前外侧入路如何操作？髋关节前外侧入路是全髋关节置换最常用的入路。

使用该入路可以清楚地显露髋臼并且可以安全地行股骨干扩髓。

最早由 Watson－ Jones推广该入路，后来 Charnley、 Harris和Mler对其进行改良，该入路通过阔筋膜张肌和臀中肌之间的平面。

该入路可以切除部分或全部外展肌肉，这样在股骨干扩髓时可以内收髋关节，也可以更加完全地显露髋臼。

可以通过大转子截骨，或自大转子上切断臀中肌前部和臀小肌全部来松解外展肌群。

两种方法看似入路不同但其实是同一方案的变异。

这两者的差异不会掩盖这样一个基本事实，即所有前外侧入路所利用的均为阔筋膜张肌和臀中肌之间的平面。

髋关节前外侧入路可用于下列手术：1.全髋关节置换2.半髋关节置换3.股骨颈骨折切开复位内固定4.髋关节滑膜活检5.股骨颈活检患者体位患者仰卧于手术台上，身体尽量靠近手术台一侧使患侧臀部悬空。

患者躺平后，倾斜手术台斜向术者的对侧。

这两种措施可使臀部皮肤和脂肪吼垂，远离手术平面，抬高切口使其离开手术台，便于为患者铺巾。

安置全髋置换假体的髋臼部分时必须考虑到骨盆的位置，因为指示髋臼假体位置的导向器一般以地面作为参照平面。

铺巾时要方便术中活动肢体。

体表标志和切口1体表标志髂前上棘位于皮下，一般易于触及，但肥胖患者由于有一厚层脂肪覆盖不易扪清。

可用拇指自骨突下向上触摸。

•大转子是自古骨干和股骨颈结合部向后上方凸起的较大骨块•股骨干为股外侧可以触及的股外侧肌内的坚硬结构•股外侧肌粗线（股骨粗线）是大转子和股骨干外侧面之间愈合处的粗糙股线，从远端向近端最易触及。

在肥胖的患者不能触及。

2切口屈髋30°并内收可以越过对侧膝关节，既可以使大转子放松，也可以使阔筋膜张肌移向前方。

以大转子尖端为中心做一8~15cm长的纵向直切口。

切口长度与患者的肥胖程度和身体大小以及术者经验有关。

切口通过大转子后方1/3向下延伸至股骨干。

3神经界面由于臀中肌和阔筋膜张肌共同由臀上神经支配，所以该入路没有真正的神经界面。

髋关节入路
一、大转子尖端入路：
患者侧卧位,患侧在上。

在股骨大转子尖上方为穿刺点。

皮肤常规消毒，用7号长穿刺针刺入,并徐徐沿股骨颈上缘骨面向上方髋臼进入，至髋臼关节囊外,回抽无回血后,即可注射少量药液；再继续进针穿过关节囊进入关节腔。

二、髋关节前路入路:
患者仰卧位，在腹股沟韧带下2cm与股动脉外侧2cm的交点处为进针点。

皮肤常规消毒，用7号针头垂直进针达骨面后，稍退针，此时针尖在关节腔内.
三、髋关节后路入路：
患者俯卧位，或侧卧位，患侧在上。

于大粗隆中点与髂后下棘连线的中、外1/3交界处为进针点。

用7号针头垂直或稍向上刺入，至骨面后稍退针，此时针尖在关节腔内.。

THA直接前侧入路全髋关节置换术在临床中已经较为普及，医生常规采取的是后外侧入路进行置换，前入路使用较少。

来自 Rothman 研究所的 Zachary D. Post, MD 等进行了综述，原文发表于 JAAOS(美国矫形外科学会杂志) 2014 年 22 卷第 9 期上。

摘要：早在 19 世纪，髋关节前侧入路（DAA）就已见诸报道。

如今，该入路时常还用于全髋关节置换术（THA）。

随着过去十年中微创手术的不断增多，该手术入路又重新进入了人们的视野。

历史Carl Hueter，一位大师级的德国外科医生，于 1881 年首次描述了髋关节前方入路，并发表于《外科概要（Der Grundriss der Chirurgie）》一书中，因此该入路又被称为 Hueter 入路或采用Hueter 间隙。

直到 1917 年，经过 Smith-Peterson 的报道以后，该手术入路才逐渐广为人知。

髋关节直接前方入路（DAA）是基于 Heuter 间隙（缝匠肌 / 股直肌- 阔筋膜张肌）的肌间界面入路，经过改良后运于髋关节置换术。

该入路基于自然解剖间隙，避免了髋关节周围肌肉组织的损伤，从而成为髋关节置换的微创入路。

解剖髋关节前方可触及的解剖标志并不多，其中髂前上棘（ASIS）是最易摸到的解剖结构，通常在耻骨水平以上，腹部外侧可触及的骨性突起，髂嵴在前方最高的部位即为髂前上棘，此处为缝匠肌和腹股沟韧带的起点。

阔筋膜张肌和臀中肌前方止点就位于髂前上棘的外侧（图 1）。

股外侧皮神经则走行于腹股沟韧带的下方及缝匠肌和阔筋膜张肌的表面。

由股动静脉、股神经组成的神经血管束位于缝匠肌的内侧，了解神经血管束的位置对于直接前侧入路非常重要。

股直肌位于缝匠肌及阔筋膜张肌的深面，其近端分为直头和反折头两处起点。

其中直头起源于髂前下棘，反折头则起于髋臼上缘。

臀小肌起于髂骨翼，经髋关节囊的前外侧，和臀中肌一起止于大转子外侧，起到髋关节外展的作用。