第二十三节烧伤外科病历
一、烧伤外科病历书写要求
(一)病史同普通外科病历,但须注意下列各项:
1?询问烧伤的时间、原因、经过、受伤时环境、衣着、灭方方法,有无其他外伤及中毒,确定有无休克、吸入性损伤,了解转送工具与路途、时间等,电烧伤患者注意询问电压、电流接触部位,现场抢救情况及当时有无昏迷等。
2 ?注意来院前及到达急诊室期间的病中我及其处理,包括输液、用药、创面处理、全身情况与尿量等。
3 ?对意外事件,自杀或被杀经过详情与病情有关者,应如实记载,不加主观评论与揣测。
(二)体格检查
1 ?一般检查同普通外科。
2 ?烧伤外科情况着重描写烧伤部位、面积、深度(注意烧伤部位的颜色、水疱的大小、仓U 面基底的颜色及伴同的表现)。烧伤面积的估计,应依创面所占全身体表面积的百分率计算,是否有环状焦痂,肢(指、趾)端循环情况,创面渗岀及伴有的症状,如呼吸道烧伤。如来院时创面已感染,应记录创面感染情况。如系电烧伤,应记录电流岀、入口。
(三)检验及其他检查除常规检查外,应根据烧伤轻重,酌情检查红细胞比容、血小板计数、血液生化、尿电解质、尿素氮及创面细菌培养等。对外院转入的患者,应加血培养。酌情施行心电图及X线检查。
鉴于烧伤事故发生时,入院伤员较我,故入院记录大多采用表格式。
(许丰勋)
二、烧伤外科病历示范
烧伤入院记录
门诊号911005
病史
专业资料
烧伤原因火焰接触时间10min (短暂)伤后至入院时间2h
入院前经过在家中油漆家具时,不慎香蕉水着火,家具、衣服燃烧。周围邻居发现后用水灭
火,约10分钟后被人救岀,当时神志清楚,被人用床单包裹后用救护车送至东方医院。
入院前处置在东方医院静脉注射平衡盐液500ml,肌注TAT1500U,哌替啶50mg。创面清
创包扎好用救护车送来本院。
过去病史平素体健。14岁时患过“痢疾”,服用氯霉素治愈,未再复发。1979年曾预防接种
五联制剂三次。生于江苏南通。父、母、妻体健。
体格检查
体温37.8 C,脉搏100/min,呼吸20/min,血压11.6/9kPa(88/70mmHg) 。
体重58kg。
一般情况发育正常,营养中等。神志清楚,表情痛苦,不断呻吟。四肢冰冷,发声不嘶哑。
头面部头部头皮无烧伤,面部红肿,大小不等散在水疱。角膜透明、光滑。结膜无水肿。鼻毛烧焦。口腔粘膜无水肿。耳部无烧伤。
胸部胸部皮肤呈黄褐色,小部分呈灰白色,痂下可见粗大血管网,表面潮湿,无弹性。呼吸运动自如,无窘迫感。心界叩诊正常。心律剂,各瓣音区未闻及杂音。两肺呼吸音清晰,未闻及干、湿罗音。
腹部右肋下皮肤呈灰白色。痛觉迟钝。腹平软,无压痛及反跳痛,肝、脾触诊不肿大。肠鸣音 3 ?5/min。
脊柱及四肢无畸形。上肢呈黄褐色,部分焦痂
外阴及肛门无特殊发现
其他损伤无
损伤情况及损伤面积见附图
检验及其他检查
血常规:血红蛋白149g/L,白细胞计数28 X 10/L(28000),中性93%,淋巴7%,岀9血时间1min,血凝时间
2in,血小板计数95 X 10/L 9
I e
,蛋白,尿糖+++,红细胞2?4/HP,白细胞1.020尿常规比重0?1/HP。
专业资料
阴性粪常规,血糖,血Cl-114mmol/dl2.8mmol/L ,血Na+140mmol/L 血液生化检测:血
K+ALT12U 20g/L ,10卩mol/L,白蛋白36g/L,球蛋白10.1mmol/L 肝功:总胆红素无异常发现X线片胸部正常心电图
,浅H O8%,深H O25%,皿o31%1.火焰烧伤,总面积64% 诊断
?烧伤性休克 2 ?吸入性损伤(轻度) 3王风欧阳林/医师
烧伤部位和深度记录
)烧伤面积(%
前后外生分度头颈上臂前臂手大腿小腿足臀总计殖器躯干躯干8 2 3浅二度3
25 2 10 1 1 11 深二度
31 7 3 10 度1 三2 8
64 3 10 10 12 计合4
3 8 2 7 5
100.0
12.0
13.0
12.0
1.0
5.0
正常值7.0
3.0
8.0
7.0
5.0
20.0
7.0
专业资料
入院病历
姓名陈兵工作单位职别上海七一童车厂工人
上海江宁路10住址性别号男
199-10-5 22 :入院日期年龄00 36岁1991-10-5已婚否病史采用日期1991-10-6江苏省南通市籍贯病史记录
日期患者妻民族汉病情陈述者主诉香蕉水火焰烧伤周身2小时
现病史今晚8时患者在家中油漆家具时,不慎香蕉水着火,家具和患者衣服着火并烧伤皮肤,
邻居迅速用水灭火。约10分钟后患者被人救岀,当时神志清楚,被人用床单包裹后用救护车送
至东方医院,在该院静脉滴注平衡盐液500ml,肌注TAT1500U和哌替啶50mg,创面清创包裹
后转来本院,急诊入院。
过去史平素身体健康。14岁时患过“痢疾”,经用氯霉素治愈,未再复发。1985年春曾接种五联制剂3 针。
系统回顾
五官器:无眼痛、视力障碍、耳流脓、重听、流鼻血、牙痛等史。
呼吸系:无慢性咳嗽、咯痰、胸痛史。
循环系:无心悸、心前区痛、呼吸困难及高血压史。
消化系:14 岁时曾有发热、酸痛、红白便每日10 次,无呕血,黑便及黄疸史。
血液系:无头昏、鼻出血、牙龈出血及皮肤瘀斑史。内分泌系:无怕冷、怕热、多汗、多食、显著消瘦或肥胖史。
泌尿生殖系:无尿频、尿急、尿痛及血尿史。
神经精神系:无眩晕、抽搐及精神错乱史。
运动系:无游走性关节肿痛、关节脱位及骨折史。
外伤及手术史:无。
中毒及药物过敏史:无。
专业资料
个人史生于上海,7 岁上学。曾到南通、北京等地工作。无挑食及烟酒嗜好。妻体健,生有一子。
家族史父母体健,两妹健在。否认遗传病史。
体格检查
一般状况体温37.8 C,脉搏100/min ,血压11.6/9.3kPa(88/70mmHg) ,体重58kg。发育正常,营养中等。神志清楚,表情痛苦,烦躁,语音无嘶哑,检查欠合作。
皮肤小腿、足部和大腿后侧皮肤正常,腹部和大腿内外侧皮肤微红,四肢冰冷,足背动脉搏动弱,趾端充盈反应缓慢。
淋巴结全身表浅淋巴结不肿大。
头部
头颅:对称,无畸形,无压痛,头皮未烧伤。
眼部:眉毛存在。两眼睑水肿,眼球运动灵活,结膜轻度充血、水肿,巩膜不黄染,角膜光滑、透明,双瞳等大同圆,对光反应灵敏。
耳部:耳郭无畸形。外耳道无溢脓,乳突无压痛。听力粗测正常。鼻部:鼻部皮肤潮红,鼻毛烧焦,通气畅通,鼻中隔无偏曲。嗅觉正常,鼻窦无压痛。口腔:口周皮肤粘膜水肿,上有散在大小不等水疱,齿无异常,牙龈无出血。舌质淡红,苔薄白滑。品腔粘膜无肿胀及出血。咽稍充血,扁桃体不肿大。发音不嘶哑。
颈部详见烧伤外科情况
胸部胸廓形态正常,两侧对称。皮肤见烧伤外科情况。
肺脏视诊:呼吸运动两对称,节律正常。
触诊:呼吸运动两侧相等。
叩诊:反响正常。
听诊:呼吸音及语音传导两侧对称。未闻及干、湿罗音及摩擦音。
心脏视诊:心前区无隆起,心尖搏动不明显。触诊:心尖搏动在左侧第五肋间销骨中线内1cm 。心前区无抬举性搏动、震颤及磨擦感。
专业资料
叩诊:心浊音界如右表。锁骨中线距前正中线9.5cm 。
听诊:心率100/min,各瓣音区心音正常,未闻及杂音, A > P,无心包磨擦音。22腹部视
诊:皮肤见烧伤外科情况。腹式呼吸存在,无胃肠蠕动波。
触诊:腹平软,无压痛及反跳痛,未触及包块。肝、脾不肿大。
叩诊:呈轻度浊音,肝浊音界上界在锁骨中线第 5 肋间。
听诊:肠鸣音不亢进,3?5/min。胃区无振水声,肝、脾区无磨擦音,未闻及血管杂音。
外阴及肛门阴毛呈男性分布,阴茎、阴囊发育正常。肛门无外痔、肛裂及瘘管。
脊柱及四肢脊柱、四肢无畸形,无杵状指、趾。两上肢因皮肤烧伤活动受限,两下肢活动自如。指、趾甲床无微血管搏动,股动脉无枪击音,足背动脉搏动较弱。
神经系膝关节、踝关节运动良好。小腿、足部感觉良好。膝腱反射、跟腱反射、腹壁反射均正常,巴彬斯厅征及克尼格征阴性。
烧伤外科情况
面部皮肤红肿,上有大小不等水疱,以鼻部以下居多,疼痛敏感。
颈、胸、上肢(除手掌)多呈黄褐色,小部分呈苍白色或炭化硬痂,透过焦痂可见粗大血管网,在上臂、前臂形成环状焦痂。大部分触、痛觉丧失。
大腿前侧、手掌、痛部有水疱,表皮多已破,创面红白相间,触、痛觉迟钝。创面无臭味。检验及其他检查血像:血红蛋白149g/L,白细胞计数28 X 10/L,中性93%,淋巴7%。岀血时间1min , 9血凝时间2min,血小板计数95 X 10/L。9尿常规:比重1.020,蛋白阴性,尿糖+++ ,红细胞2?4/HP ,白细胞0?1/HP 。大便常规阴性。
血液生化检验:血K2.8mmol/L ,血Na140mmol/L ,血Cl114.04mmol/L ,尿素氮-++ 1 6mmol/L ,血糖
10.1mmol/L 。肝功:总胆红素10卩mol/L,白蛋白36g/L,球蛋白20g/L,ALT12U。
胸部X 线片阴性。心电图正常
小结
专业资料
小时急诊入院。伤后曾在外院行清创术及 2 患者男性,36 岁,因香蕉水火焰烧伤周身
,,血压11.6/9.3kPa(88/70mmHg)入院时神志清楚,补液500ml 。较烦躁,脉搏100/min 。四肢冰冷,足背动脉搏动较弱。心肺检查正常。面部红肿有大小不等水疱。颈、体重58kg 胸、
两上肢为黄褐色,痂下可见粗大血管网,感觉丧失。背部、手掌、大腿前侧皮肤上有小,白细胞计数水疱,部分撕破,创面红、白相间,感觉迟钝。鼻毛烧焦。血红蛋白149g/L ,淋巴7%。
肝功、血清电解质正常。28 X 10/L ,中性93%9 初步诊断最后诊断
火焰烧伤(香蕉水)同右 1.
64% 总面积
浅H o8%
深H o25%
1% K o3
2 .烧伤性休克
3.吸入性损伤,轻度
病程记录
00
24:1991-10-5
,血压小时急诊入院。入院时患者脉搏100/min 患者因香蕉水火焰烧伤2 ,颈、胸、两,神志清楚,烦躁,四肢冰冷。烧伤总面积64%11.6/9.3kPa(88/70mmHg))特
重度烧伤;1上肢为皿O烧伤,面部、背部、手掌为"°烧伤。鼻毛烧焦。入院诊断:()抗休
克治疗:①采用胶1)烧伤性休克;(3)吸入性损伤,轻度。目前主要处理是((2晶公式补液;
②静脉切开保持输液通道;③留置导尿观察每小时尿量;④必要时应用镇静、他面处理:①创面
暴露,定时热吹风;②创面细菌培养;③抗生素治疗。()镇痛药。(23 )特别护理。今日第一个24 小时补液总量拟用7250ml 。胶体与晶体比例为0.1 : 1 。
欧阳林/ 王风
1991-10-6 21:00 患者伤后25 小时,意识朦胧,烦躁不安,用哌替啶(度冷丁)加异丙嗪(非那根)便其安静。全身创面潮湿,H度创面色泽红润,皿度创面呈灰黄色。心率110/mi n,律
齐,呼吸21/min ,呼吸音正常。24 小时排出量1740ml ,每小时约72ml 。今日第1 个24 小时实际补洲量为7250ml ,详见下表。
胶血浆1000ml, 右旋糖酐750ml
1750ml
40体晶合计平衡盐液3500ml 3500ml 体200ml
水10% 葡萄糖液2000ml
专业资料
分7250ml 输液总量烧伤面积(I、H度)1%24小时输液量,每上表按全国烧伤会议推荐
公式:第1 个根据伤情胶体和晶体的比例,2000ml 。按体重给予胶体和电解质溶液 1.5ml/kg ,另外水分。一般为0.5:1.0 24 小时的输液量:64% ,伤后第1 个58kg 患者体重,烧伤面积胶体:58 X 64 X 0.5=1856ml
晶体:58 X 64 X 仁3712ml
2000ml 水分:
7568ml
总量:
小时的半量,24 小时补液量为第1 个24 入量:出量=4.2:1 ,欧阳主治医师指示第 2 个抗生素中将青霉素改为氨苄青霉素。王风欧阳林/ 术前小结1991-10-10
天。休克期已过。全身情况稳定。创面干燥,无分泌物。胸部焦痂和痂 5 患者伤后第
,呼104/m in 38 C,脉搏皮坚固,故呼吸较费力,两肺呼吸音较低,无干、湿罗音。体温,红
细胞满。尿蛋白+9 X 10,白细胞计数/L,中性98%吸24/min。检测血红蛋白149g/L %血液电解质和肝功能正常。创面培养有大肠杆菌生长。根据病人情?2/LP视野,白细胞0已做好患者思
想经科内讨论决定,明日上午在全麻下行两上肢切痂和打洞异体植皮术。况,工作和通知单位
领导、家属,均同意手术。王风欧阳林/ 次)手术记录(第1
1991-10-10
手术日期
,浅H°8%,深旷25%,旷31%64% 1.火焰烧伤,总面积术前诊断
吸入性损伤(轻)2. 同上术后诊断两上肢切痂,打洞异体皮植皮术手术名称
专业资料
手术者欧阳清王中平欧阳林王风李小英
麻醉方式全麻
麻醉者陈西宾
手术经过平卧位,碘酊、乙醇消毒丙上肢皮肤,铺消毒巾。手术分两组进行。
每组分别切除一侧上肢焦痂,上至肩关节下方8cm 处,下至手指近侧指间关节、手掌两侧鱼际处,深达筋膜。焦痂切除共约17%。仔细止血后,用打洞异体皮覆盖创面。上用庆大霉素纱布、多层厚纱布覆盖包扎。术中输血共1200ml 。患者术中情况平稳,手术经过顺利。术毕安返病房。
欧阳林/王风
植皮手术记录(第2 次)
姓名陈兵伤后第7 天手术日期1991 年10 月12 日术者欧阳林王风
术式两小腿取皮,两上肢异体皮洞内嵌皮术麻醉全麻麻醉者陈西宾
术前全身情况良好尚好"一般较差衰弱重笃"败血症无
血浆蛋白56g/L 白/ 球36/20g/L
肉芽组织状态鲜红"苍老易岀血水肿坏死组织粘性
分泌物创面细菌金黄色葡萄球菌e
创面准备抗菌药磺胺嘧啶银其他0.05% 洗必泰湿敷1/d,2d 手术焦痂处理切痂削痂部位两上肢面积17% (1800cm2 )皮片种类自体皮植皮方法异体皮洞内嵌皮术
供皮部位两小腿方法徒手取皮刀皮片厚度0.2?0.3mm
面积700cm (约占体表面积8%)2植皮部位两上肢面积1800cm (约占体表面积17%) 2 皮片大小0.3cm x 0.3cm 皮片间距0.5cm
皮片保存方法
术后供皮区处理包扎,内层凡士林纱布加厚层纱布
专业资料
植皮区处理庆大霉素纱布包扎
结果(该项术后补记)
植皮成活率90% 异体皮存活时间21d 植皮失败原因感染
供皮区愈合时间2 周感染无
欧阳林/ 王风
1991-12-24 岀院记录
患者陈兵,男,36 岁江苏人,因火焰烧伤周身2 小时,于1991-10-5 ,21 :50 急诊入院。今日岀院,共住院
80 天。入院时神志清楚,轻度烦躁,四肢冰冷,血压11.6/9.3kPa(88/70mmHg)呼吸20/min 。鼻毛烧焦。心肺正常。面颈部躯干两上肢和大腿面烧伤总面积深旷25%,皿° 31%。
入院诊断①烧伤,特重度;②烧伤性休克;③吸入性损伤,轻度。入院当日行
清创、补液、抗休克、抗感染和对症治疗。病情稳定后,于伤后第切痂和打洞异体皮移植。伤后第7 天行两小腿取皮及两上肢异体洞内嵌皮术。胸、背及大腿前面切痂、削痂和皮片移植术。于1991-12-23 创面全部愈合。关节轻度背屈畸形外,余无畸形。功能基本恢复。
岀院诊断同入院诊断。
岀院嘱咐①注意保护术区;②加强功能锻炼;③门诊定期复查。
王风
专业资料
5 64%,浅旷8%,
5 天行两上肢
以后又4 次行颈、除
左手4、5 掌指