病例分析一

病例分析题题目病例分析一：病人，女，68岁，咳、痰、喘15年，咳嗽加剧，痰呈黄色，不易咳出两天，夜间烦躁不眠，白昼嗜睡。

体检：T38℃，P116次/分，R32次/分，BP150/85mmHg，神志恍惚，发绀，皮肤温暖。

球结膜充血水肿，颈静脉怒张，桶状胸，肺底湿啰音。

实验室检查：WBC14.5×109/L，动脉血PaO243mmHg，PaCO270mmHg。

1、请写出初步诊断及诊断依据。

该病人咳嗽、咳痰伴气喘15年，桶状胸，符合COPD诊断。

有CO2潴留表现，动脉血气分析提示PaO2降低、PaCO2增高，符合慢性呼吸衰竭（Ⅱ型）的诊断。

有神志改变，符合肺脑诊断。

初步诊断为：COPD、慢性呼吸衰竭（Ⅱ型）、肺性脑病。

2、呼吸衰竭分几型？并写出分型标准。

根据呼吸衰竭发生的急缓分为：慢性呼衰和急性呼衰。

根据血气分析的变化分为两型：Ⅰ型呼吸衰竭：即低氧血症型,仅有氧分压（PaO2）低于60mmHg。

随着病情逐渐加重，往往表现为II型呼吸衰竭：即高碳酸血症型，PaCO2高于50mmHg，同时有PaO2低于60mmHg 。

3、导致II型呼吸衰竭主要病因是什么？病例分析二：病人，女，39岁，有风湿性心脏病6年，活动后心悸、气促3年。

不能平卧、水肿、尿少一周，现安静状态下亦有心悸、呼吸困难。

体检：T37℃，P110次／分，R24次／分，BP110／70mmHg，紫绀，颈静脉怒张，两肺底可闻及湿啰音，并随体位改变，心界向两侧扩大，肝肋下3cm。

1、请写出初步诊断及诊断依据。

病人有心脏病史；安静状态心悸、气促、不能平卧，两肺底可闻及湿啰音，啰音随体位改变，符合左心衰竭诊断；水肿、颈静脉怒张、肝大，符合右心衰竭诊断；心率快、尿少是心衰证据。

病人左右心衰竭，心界向两侧扩大，提示全心衰竭。

初步诊断：风湿性心脏病、慢性全心衰竭。

2、心功能怎么分级？P1073、该病人心衰可能的病因是什么？病例分析四：(心绞痛)病人，男，45岁。

病例分析（一）男性，67岁，既往有高血压病病史25年。

尸检见：左、右冠状动脉粥样硬化，且以左支为重，左心室壁厚1.5cm，有苍白色病灶。

镜下大片心肌细胞核溶解消失，胞浆均质红染，病灶周围部分心肌细胞体积增大，染色变深，部分心肌细胞体积缩小，核周有褐色颗粒样物。

心肌间质中脂肪组织丰富，由心外膜伸入至心肌细胞间。

脾小体中央动脉和肾入球小动脉管壁增厚、均质红染，管腔狭窄。

分析题：请问该心脏、脾脏和肾脏发生了哪些基本病变？参考答案：该患者心脏发生了心肌坏死（心室壁苍白色病灶，心肌细胞核溶解消失，胞浆均质红染）、心肌肥大（左心室增厚，心肌细胞体积增大，染色深）、心肌萎缩（心肌细胞体积缩小）、病理性色素沉着（心肌细胞核周有褐色颗粒，为脂褐素）、心肌脂肪浸润（脂肪组织伸入心肌细胞间）。

肾脏、脾脏发生玻璃样变（细、小动脉管壁增厚、均匀红染）等基本病理变化。

病例分析（二）一青年男性，因外伤性脾破裂而入院手术治疗。

术后卧床休息，一般情况良好。

术后第9天，右小腿腓肠肌部位有压痛及轻度肿胀。

医生考虑为小腿静脉有血栓形成，嘱其安静卧床，暂缓活动。

术后第11天傍晚，患者自行起床去厕所后不久，突感左侧胸痛并咯血数口，体温不高。

次日查房时，胸痛更甚，听诊有明显胸膜摩擦音。

X线检察左肺下叶有范围不大的三角形阴影。

病人年初曾因心脏病发作而住院，内科诊断为风湿性心脏病，二尖瓣狭窄。

经治疗后，最近数月来症状缓解。

分析题：1、致右小腿静脉血栓形成的可能因素有哪些？2、左肺可能是什么病变？与前者有无联系？肺内病变的发生机制是什么？参考答案：1、致右小腿静脉血栓形成的可能因素：1）风湿性心脏病（心血管内膜损伤）2）术后卧床休息(血流缓慢) 3）脾破裂导致大量失血，术后血小板增生、凝血因子和纤维蛋白原增加(血液凝固性增加)2、肺出血性梗死，与前者有联系，肺内病变的发生机制包括：1）右小腿静脉血栓形成后容易脱落，随血流回流至右心，通过肺动脉输出引起肺小动脉阻塞是引起梗死的先决条件 2）患者患有风湿性心脏病，二尖瓣狭窄，容易导致肺静脉淤血是出血性梗死发生的重要条件3）肺脏具有组织疏松和双重血液循环的特点是出血性梗死的两个先决条件病例分析（三）男，23岁，右趾跌伤化脓数天，畏寒发热2天，曾用小刀自行切开引流。

临床内科病例分析案例病例一：中年男性的神秘发热某天，一位中年男性患者走进内科门诊。

他面色苍白，体温却持续升高。

这位患者十分疑惑和焦虑，因为他已经进行了多次检查，但仍未能找到解决问题的方法。

医生首先进行了一次详细的病史询问。

患者描述说，过去几周以来，他感觉自己身体虚弱，体温在37.5摄氏度左右，但是晚上会不断升高，在38.5度到39.5度之间波动。

除此之外，他没有其他任何疼痛或不适感，也没有任何明显的外伤或感染迹象。

他的家庭状况良好，背景非常健康。

医生又进一步详细检查了患者的生活习惯、进食状况和用药史。

患者表示他的生活规律良好，作息正常，饮食平衡。

至于用药情况，除了偶尔的头痛，他没有服用其他药物。

在对症状和病史进行分析后，医生进一步进行身体检查。

虽然体检并未发现明显的异常，但医生决定进一步进行一些实验室检查。

首先，医生要求患者进行全血细胞计数和血常规检查。

该检查显示，患者的白细胞计数和血红蛋白水平正常，只是血小板计数稍微偏低。

同时，红细胞沉降率(ESR) 和C-反应蛋白测定显示了轻度的炎症反应。

接下来，医生要求患者进行一系列的血液培养。

在培养过程中，某种特殊的细菌被成功分离出来。

这是一种罕见的细菌，名为莫拉克斯菌。

医生对此十分惊讶。

莫拉克斯菌是一种存在于土壤和水中的细菌，与人类的疾病很少相关。

一般来说，如果有人感染了莫拉克斯菌，可能意味着他们的身体免疫系统已经受到了损害。

医生进一步要求患者进行免疫功能检查。

结果显示，该患者的T淋巴细胞计数略低于正常范围。

这一结果暗示了该患者的免疫系统功能确实受损。

基于这些发现，医生初步诊断该患者患有莫拉克斯菌感染，并可能存在免疫系统异常。

为了确保诊断的准确性，医生要求患者进行额外的影像学检查。

X光片和核磁共振成像显示，患者的腹部器官存在轻度炎症反应。

再进一步进行活检检查后，医生最后确认了诊断。

在经过几周的治疗后，患者的体温正常化，症状得到了有效缓解。

医生与患者进行了充分的沟通，提供了一些建议来改善他的免疫功能。

病例一患者男，24岁，工人。

现病史：半年前于工地施工中，不慎左脚被钉子刺伤，当时局部感染化脓，下肢红肿，约2周后逐渐恢复，此后左小腿又有数次疼痛和肿胀。

2个月前左小腿疼痛肿胀达到膝关节周围，入院治疗症状有所减轻。

4天前左下肢肿胀，疼痛加重，并有发冷发烧。

昨日开始咳嗽，咳痰，今晨咳痰带有少量血液，无胸痛。

查体：除发现左下肢浮肿外，其它未见明显异常。

今日下午2点15分左右患者由厕所回病房途中大叫一声倒在地上，医务人员赶到时见患者四肢痉挛、颜面青紫、口吐白沫、瞳孔散大，抢救无效，于2点50分死亡。

临床诊断：急死、死因不清申请病理解剖：患者家属及医生要求查明死亡原因。

解剖记录摘要：身长174厘米，体重60公斤。

大体检查：左下肢浮肿，以膝关节以下为显著，左脚面有一外伤愈合的小瘢痕，剖开左腿见左股动脉及其分支无明显异常改变。

左股静脉：大部分变粗变硬。

从腘窝至卵圆孔一段股静脉内完全被凝固的血液成分堵塞，该血液凝固物长约40厘米与血管壁连接不紧密，大部分呈暗红色，表面粗糙，质较脆，有处呈灰白色与血管连接紧密。

肺动脉的主干及两大分枝内均被凝血块样的团块堵塞，该团块呈暗红色无光泽，表面粗糙、质脆，与肺动脉壁无粘连。

左肺内较小的动脉分枝内也有血凝块样物质堵塞。

镜检：左股静脉主要为红色血栓结构(纤维素网内充满大量红细胞，少数处为混合血栓结构(可见少量血小板梁)，靠近血管壁处有肉芽组织长入血栓内。

肺动脉主干及两大分枝内大部分为红色血栓结构。

左肺小动脉分枝内血凝块样物仍为红色血栓，靠近血管壁处血栓有肉芽组织长入。

思考题：1、左股静脉内有什么病变？为什么能形成这种病变？为什么股动脉无此改变？2、肺动脉内为何种病变？根据是什么？3、左肺小动脉分枝内为什么会有肉芽组织？本病例有没有肺淤血，是急性还是慢性？4、死亡原因及其过程、机制？病例二患者男，23岁，医务工作者，7月1日入院。

7月3日死亡。

主诉：右足拇跌伤化脓数天，畏寒发烧二天。

临床执业医师-实践技能-病例分析（一）内分泌系统[问答题]1.病历摘要女性，32岁，多食、多汗、易怒1年，劳累后心慌、气短2个月。

1年前与家人生气后，感心慌，易饥（江南博哥），食量由原来的5两/日增至1斤/日，同时怕热多汗，说话多，易怒、失眠，逐渐发现双眼突出，梳头困难，蹲下站起时困难，查T3600ng/dl（RIA法），T420.5μg/dl，TSH<0.015U/ml，给予口服他巴唑30mg/d，分三次口服，1个月后病情好转，半年前自行停药，2个月前再次出现多汗、多食，劳累后心慌、气短明显，夜间有时憋醒。

病后大便每日两次，成形便，体重减轻8kg。

既往体健，无药物过敏史，月经初潮14岁，4～6天/30天，近一年闭经，家中无类似患者。

查体：T37℃，P110次/分，R26次/分，Bp110/60mmHg，发育正常，消瘦，自动体位，皮肤潮湿，浅表淋巴结不大，眼球突出，闭合障碍，唇无紫绀，甲状腺Ⅱ度肿大，质软，无结节，两上极可及震颤，可闻血管杂音，无颈静脉怒张，双肺正常，心界稍向左扩大，心率150次/分，律不齐，心尖部可闻及Ⅱ/6级收缩期杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，无移动性浊音，肠鸣音正常，双下肢不肿，双膝、跟腱反射亢进，双Babinski征（-）。

正确答案：分析参考：（总分22分）<1>、诊断及诊断依据（8分）(1)诊断①Graves病。

②甲亢性心脏病：心脏大，心房纤颤，心功能Ⅲ级。

(2)诊断依据①Graves病：病史：多食、多汗、消瘦、怕热、肌无力、闭经、易怒。

查体：心率快，脉压大，眼球突出，甲状腺肿大，有震颤及血管杂音。

曾有T3、T4增高和他巴唑治疗有效。

②甲亢性心脏病：有Graves病。

劳累后心慌、气短明显，夜间有憋醒。

心界稍向左大，心率150次/分，有脱落脉，提示心房纤颤。

<2>、鉴别诊断（6分）(1)继发甲亢。

(2)单纯性甲状腺肿。

(3)自主性高功能甲状腺腺瘤。

病例分析：病例一、某男，58岁患高血压病已十余年。

近来常有便秘，4日前去厕所大便时突然昏倒，并伴大小便失禁和右侧上下肢麻痹。

病例二、某女，60岁，5年前已确诊为脑动脉硬化（血管内膜受损），4天前早晨醒来后自觉头晕并发现右侧上下肢活动不能自如，且病情逐渐加重，次日上午，右侧上下肢麻痹。

病例三、某女，27岁，患风湿性心脏病伴亚急性细菌性心内膜炎（二尖瓣有赘生物形成）。

一日，当其起床下地时突感头晕，当即卧床，2天后出现上下肢麻痹。

请回答下列问题：1、上述三位患者共同特点都有头晕和右侧上下肢麻痹。

请结合解剖学知识，判断上述患者病变部位可能在何处？2、结合局部血液循环一章的学习，根据提供的简要病史，初步考虑三位患者的诊断分别是什么？能否提出诊断依据？病例分析：病例一、某男，58岁患高血压病已十余年。

近来常有便秘，4日前去厕所大便时突然昏倒，并伴大小便失禁和右侧上下肢麻痹。

病例二、某女，60岁，5年前已确诊为脑动脉硬化（血管内膜受损），4天前早晨醒来后自觉头晕并发现右侧上下肢活动不能自如，且病情逐渐加重，次日上午，右侧上下肢麻痹。

病例三、某女，27岁，患风湿性心脏病伴亚急性细菌性心内膜炎（二尖瓣有赘生物形成）。

一日，当其起床下地时突感头晕，当即卧床，2天后出现上下肢麻痹。

请回答下列问题：3、上述三位患者共同特点都有头晕和右侧上下肢麻痹。

请结合解剖学知识，判断上述患者病变部位可能在何处？4、结合局部血液循环一章的学习，根据提供的简要病史，初步考虑三位患者的诊断分别是什么？能否提出诊断依据？病例分析：病例一、某男，58岁患高血压病已十余年。

近来常有便秘，4日前去厕所大便时突然昏倒，并伴大小便失禁和右侧上下肢麻痹。

病例二、某女，60岁，5年前已确诊为脑动脉硬化（血管内膜受损），4天前早晨醒来后自觉头晕并发现右侧上下肢活动不能自如，且病情逐渐加重，次日上午，右侧上下肢麻痹。

病例三、某女，27岁，患风湿性心脏病伴亚急性细菌性心内膜炎（二尖瓣有赘生物形成）。

心血管系统病例分析一男，53岁。

因心前区疼痛6年，加重伴呼吸困难10小时入院。

入院前6年感心前区疼痛，多于劳累、饭后发作，每次持续3～5分钟，休息后缓解。

入院前2月，痛渐频繁，且休息时也发作，入院前10小时，于睡眠中突感心前区剧痛，并向左肩部、臂部放射，且伴大汗、呼吸困难，咳出少量粉红色泡沫状痰液，急诊入院。

体格检查：体温37.8℃，心率130次/min，血压80/40mmHg。

呼吸急促，口唇及指甲发绀，不断咳嗽，咳粉红色泡沫状痰液，皮肤湿冷，颈静脉稍充盈，双肺底部可闻有湿鸣，心界向左扩大，心音弱。

入院后经治疗无好转，于次日死亡。

分析讨论：1.本病例的主要疾病是什么？死因是什么？2. 患者临床症状及体征的病理改变基础是什么？参考答案：一、病理解剖诊断(一)动脉粥样硬化伴冠状动脉粥样硬化性心脏病及心功能衰竭1.冠状动脉粥样硬化，管腔II~ IV度狭窄2.心肌梗死贫血性3.心源性肝硬化4.四肢水肿5.主动脉粥样硬化伴钙化、出血及腹主动脉粥样溃疡形成。

(二)双肺曲菌感染小脓肿形成，左胸腔积液。

二、死因：冠心病、心肌梗死伴心力衰竭。

病例分析二患者，男，45岁，干部。

2年前出现头痛头晕，健忘等症状，血压150/95mmHg 服用降压药后自觉上述症状缓解，2天前出现剧烈头痛、视物模糊，呕吐及右侧面神经麻痹及左侧上、下肢瘫痪，急性病容、血压140/90mmHg,双下肢浮肿，颈静脉怒张、尿蛋白（＋）。

分析讨论：1、做出病理诊断及根据？2、分析各种病变的关系？3、试解释临床主要症状和体征？参考答案：1.原发性高血压(缓进型)，右侧脑桥出血。

依据:高血压病史，剧烈头痛、视物模糊、呕吐及右侧神经麻痹及左侧上、下肢瘫痪，血压140/90mmHh,双下肢浮肿，颈静脉怒张、尿蛋白(+)。

2.高血压--心脏肥大--心里衰竭;高血压--脑出血;高血压--肾功能不全。

3.颅内压升高一>剧烈头痛、视物模糊，呕吐;右脑桥出血一>右侧面神经麻痹及左侧上下肢瘫痪; 心功能不全一>双下肢水肿、颈静脉怒张;肾功能不全(肾动脉硬化严重时表现为颗粒性固缩肾)一>尿蛋白(+)病例分析三----综合病例分析死者，男，57岁。

护理病例分析报告范文6篇报告一：患者甲基本信息- 姓名：甲 - 性别：男 - 年龄：45岁 - 主要症状：发热、咳嗽、乏力 - 诊断：流感护理过程1. 观察患者体温变化，及时记录2. 给予患者充足的水分3. 帮助患者规律吃药效果评估患者体温逐渐下降，症状得到缓解。

报告二：患者乙基本信息- 姓名：乙 - 性别：女 - 年龄：62岁 - 主要症状：腹痛、恶心、呕吐 - 诊断：消化性溃疡护理过程1. 观察患者腹痛程度及呕吐次数2. 小心翼翼地帮助患者翻身3. 遵医嘱给予药物治疗效果评估患者腹痛缓解，呕吐明显减少。

报告三：患者丙基本信息- 姓名：丙 - 性别：男 - 年龄：30岁 - 主要症状：呼吸困难、胸痛 - 诊断：哮喘护理过程1. 定期观察患者呼吸情况2. 确保患者环境清洁3. 指导患者正确使用雾化器效果评估患者呼吸困难明显减轻，胸痛症状减轻。

报告四：患者丁基本信息- 姓名：丁 - 性别：女 - 年龄：55岁 - 主要症状：头晕、恶心、乏力 - 诊断：贫血护理过程1. 观察患者血压、血红蛋白水平2. 鼓励患者多食含铁食物3. 定期给予贫血相关药物效果评估患者头晕症状缓解，乏力明显减轻。

报告五：患者戊基本信息- 姓名：戊 - 性别：男 - 年龄：50岁 - 主要症状：腹泻、腹痛、脱水 - 诊断：急性肠胃炎护理过程1. 观察患者腹泻次数、大便性状2. 给予患者补充充足的水分3. 指导患者注意个人卫生效果评估患者腹泻得到控制，脱水症状明显改善。

报告六：患者己基本信息- 姓名：己 - 性别：女 - 年龄：40岁 - 主要症状：高烧、全身疼痛 - 诊断：流行性感冒护理过程1. 观察患者体温变化，定期测量2. 维持患者室内温度舒适3. 细心照料患者，给予心理支持效果评估患者症状逐渐缓解，体温恢复正常。

以上是六个护理病例分析报告范文，每个患者的疾病特点和护理过程都有所不同，但护理的核心在于观察、关怀和细致的操作。

药理学病理分析病例一患者：XXX，因“高血压脑出血”在当地某医院接受了颅内血肿清除术治疗，术后并发颅内感染，有轻度脑膜刺激症。

脑积液培养及药敏试验显示对氯霉素敏感。

由于氯霉素毒性大，当地医生不敢使用，要求药师会诊。

问题：是否可以使用氯霉素，为什么？病理分析：个人认为，针对该病例，我们应当结合其实际情况，全面考虑使用氯丙嗪是否会对病人造成严重的不良反应。

首先从氯霉素的作用效果的角度来讲，患者接受了颅内血肿清除治疗后诱发颅内感染，并且有轻度的脑膜炎刺激征，因此为了消除其颅内感染，我们需要一种能够穿过血脑屏障，并能够杀灭感染细菌的药物。

就药性上来说，氯霉素符合要求。

但是氯霉素有一定的不良反应可抑制血红蛋白生成，影响骨髓功能，可引起再生障碍性贫血，对于6-磷酸葡萄糖脱氢酶缺乏的患者还会诱发溶血性贫血，此外可能伴有白细胞和血小板减少。

这对于刚刚做完颅内血肿清除治疗的患者是不利的，有可能会再次诱发脑血管的创伤。

氯霉素也可造成胃肠道反应，成人偶见恶心，呕吐和腹泻，恶心呕吐容易造成颅内压的增高，脑血管壁压力过大，易对病人造成生命危险。

因此，为了保险起见，我们应尽量选用对人体较安全的青霉素进行治疗，（1）若青霉素试敏阴性，且脑积液培养及药理实验显示对青霉素敏感，可将青霉素与氯霉素联合应用治疗，但二者不能同瓶滴注，而是先用青霉素后用氯霉素；（2）若青霉素试敏阴性，且脑积液培养及药理实验显示对青霉素敏感，而出现氯霉素的特征不良反应，应逐渐停用氯霉素，而单用青青霉素治疗。

（3）若青霉素试敏阳性，则不能用青霉素，而单用氯霉素治疗。

病例二患者：XXX，精神分裂症病史近10年，因慢性支气管炎急性发作入院治疗。

入院后继续服用氯丙嗪治疗精神分裂症，加用四环素治疗慢性支气管炎急性发作，数天后出现黄疸。

问题：为什么会出现黄疸？下一步的治疗方案是什么？病例分析：患者患有精神分裂症近十年，支气管炎发作入院后继续使用氯丙嗪进行治疗，氯丙嗪主要在肝代谢，少数患者有肝损害现象。

呼吸内科病例分析题（一）病例一患者，男性，17岁，因咳嗽、喘息2小时入院。

查体：血压120/80mmHg，R28次/min，P130次/min；端坐位，张口喘息，大汗淋漓，口唇轻度发绀；两肺叩诊过清音，听诊呼气时间明显延长伴广泛哮鸣音；心率130次/min，律齐，心音正常，未闻杂音；腹部（一），下肢不肿。

1年前秋天有类似发作2次，但程度轻，口服氨茶碱后缓解，未引起注意。

此次发作以来，进食、饮水较少，2小时前排尿1次，尿量不详。

分析任务： 1.患者最可能的医疗诊断是什么？2.医嘱给予氨茶碱静脉注射，你是治疗护士，请你向患者解释药物作用机制与不良反应，并指出在注射时应注意什么？3.患者询问如何预防哮喘发作，请你为其指导。

（二）病例二男性，23岁，因左肺下叶后基底段支气管扩张继发感染入院，现患者有大量脓痰且痰液粘稠，医嘱为患者进行体位引流，请列出该患者体位引流的护理要点。

（三）病例三患者男，25岁，昨日淋雨后突发寒战、高热，伴头痛、乏力、周身酸痛、食欲不振，今天出现咳嗽、咳痰、气急、右下胸痛等表现，并咯出少量带血丝痰。

体检：T39.8℃，P122次/分，R38次/分，BP120/80mmHg；神志清楚，急性病容，呼吸急促，口角有单纯疱疹，口唇微发绀；右胸呼吸运动减弱，语颤增强，叩诊浊音，闻及支气管呼吸音及少量湿啰音；心、腹（—）。

既往体健。

分析任务： 1.该患者可能的医疗诊断是什么？需要进行哪些辅助检查帮助确诊？2.简述该患者的治疗要点。

3.针对患者情况，我们该如何进行护理？（四）病例四张小姐2个月前无明显诱因出现乏力、低热、咳嗽、咳痰（咳白色泡沫痰）、夜间盗汗等表现，自己查体温一般不超过38.5℃，以午后增高明显，未引起重视。

3天前劳累后上述症状加重，并有少量咯血，遂来院就诊。

入院查体：T 38.4℃，P 94次/min，R 22次/min，BP 130/80mmHg；浅表淋巴结未触及，气管居中，两上肺呼吸音稍减低，两肩胛间区闻及少量湿锣音；心界不大，心率94次/min，律齐，无杂音；腹部平软，肝脾未触及，下肢不肿。