肛肠科住院病历模板

主诉：肛周肿胀疼痛2天现病史：患者自诉缘于入院前2天，无明显诱因发现肛门周围肿胀，疼痛拒按，无破溃流脓，无皮肤瘙痒，无便血，无排便困难，无恶心呕吐，无腹痛、腹泻，无畏冷发热，无尿频、尿急、尿痛及排尿困难等。

未经治疗。

于今日就诊本院，经门诊检查初拟为”肛周脓肿”收住本科。

辰下肛门脓肿疼痛拒按，无破溃流脓，无皮肤瘙痒，入院以来，精神，睡眠，饮食，大小便尚可，体重无明显改变。

既往史：否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，否认“高血压、糖尿病”等遗传病病史，无外伤手术及输血史，否认有药物食物过敏史，预防接种史不详。

个人史：出生成长于原籍，无“疫水”接触史及长期的外地居住史，生活工作条件一般，否认毒物、放射性物质接触史。

无烟酒等不良嗜好。

婚育史：无特殊。

家族史：否认家族中其他成员有类似病史，否认有“高血压、糖尿病”等家族性遗传性、传染性疾病史。

体格检查T：36.2℃Ｐ：82次/分Ｒ：20次/分ＢＰ125/75mmHg 神志清楚,发育正常，营养中等，急性痛苦面容，步入病房,自动体位，对答切题,查体合作。

全身皮肤粘膜无黄染，无出血点，未见肝掌，蜘蛛痣。

浅表淋巴结无肿大。

头颅无畸形，五官端正，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无分泌物，听力正常，乳突无压痛。

鼻中隔无偏曲，副鼻窦无压痛，唇无苍白，齿龈无红肿,伸舌居中，咽无充血，双扁桃体无肿大。

颈软，颈静脉无怒张，气管居中，颈动脉无异常搏动。

胸廓对称,呼吸平稳，触觉语颤对称，叩诊清音，呼吸音清晰未闻及干湿性罗音。

心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第Ⅴ肋间锁骨中线内０.５cm，未触及震颤，心界无扩大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹平坦，腹壁静脉无曲张，未见胃肠型及蠕动波。

腹平，腹肌软，全腹无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性。

肝上界位于右锁骨中线第Ⅴ肋间，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性。

肠鸣音3～5次/分，未闻及振水音及血管杂音。

肛门见外科情况，脊柱四肢活动自如。

肛肠科病历模板主诉：肛周肿胀疼痛2天现病史：患者自诉缘于入院前2天，无明显诱因发现肛门周围肿胀，疼痛拒按，无破溃流脓，无皮肤瘙痒，无便血，无排便困难，无恶心呕吐，无腹痛、腹泻，无畏冷发热，无尿频、尿急、尿痛及排尿困难等。

未经治疗。

于今日就诊本院，经门诊检查初拟为”肛周脓肿”收住本科。

辰下肛门脓肿疼痛拒按，无破溃流脓，无皮肤瘙痒，入院以来，精神，睡眠，饮食，大小便尚可，体重无明显改变。

既往史：否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，否认“高血压、糖尿病”等遗传病病史，无外伤手术及输血史，否认有药物食物过敏史，预防接种史不详。

个人史：出生成长于原籍，无“疫水”接触史及长期的外地居住史，生活工作条件一般，否认毒物、放射性物质接触史。

无烟酒等不良嗜好。

婚育史：无特殊。

家族史：否认家族中其他成员有类似病史，否认有“高血压、糖尿病”等家族性遗传性、传染性疾病史。

体格检查T：36.2℃Ｐ：82次/分Ｒ：20次/分ＢＰ125/75mmHg神志清楚,发育正常，营养中等，急性痛苦面容，步入病房,自动体位，对答切题,查体合作。

全身皮肤粘膜无黄染，无出血点，未见肝掌，蜘蛛痣。

浅表淋巴结无肿大。

头颅无畸形，五官端正，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无分泌物，听力正常，乳突无压痛。

鼻中隔无偏曲，副鼻窦无压痛，唇无苍白，齿龈无红肿,伸舌居中，咽无充血，双扁桃体无肿大。

颈软，颈静脉无怒张，气管居中，颈动脉无异常搏动。

胸廓对称,呼吸平稳，触觉语颤对称，叩诊清音，呼吸音清晰未闻及干湿性罗音。

心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第Ⅴ肋间锁骨中线内０.５cm，未触及震颤，心界无扩大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹平坦，腹壁静脉无曲张，未见胃肠型及蠕动波。

腹平，腹肌软，全腹无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性。

肝上界位于右锁骨中线第Ⅴ肋间，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性。

肠鸣音3～5次/分，未闻及振水音及血管杂音。

首次病程记录2012-4-13 14:20一、病例特点：1.中年男性。

2.发病一般。

三个月前患者无明显诱因，出现肛周有一渍口溢脓3.体检：T：36.5℃，P：70次/分，R：20次/分，Bp：110/80mmHg。

神志清，精神欠佳，心肺无异常。

4.窥镜：复杂性肛瘘内痔二、初步诊断：1、复杂性肛瘘2、内痔三、诊断依据：1.中年男性。

2.发病一般。

三个月前患者无明显诱因，出现肛周有一渍口溢脓3.窥镜：肛缘1-3点位结缔组织增生水肿，有轻度的红肿，肛门镜下齿线上方黏膜膜隆起3、7、11点如花生米大小，未见出血，2、5点位可见乳白色的豆状突起，齿线上10厘米余未见其他异常。

四、鉴别诊断：1. 直肠癌：发病年龄多在40岁以上，有粘液脓血便，恶臭，大便次数增多，患者精神状态差，体格消瘦，无排便痛。

直肠指诊：低位指诊可触及菜花样肿物，质硬表面脆，指套可染有暗红色血液，取病理组织活检可明确诊断。

2.直肠黏膜脱垂：多见于老年和儿童，脱出物呈圆柱状或圆锥状，表面光滑，为环形粘膜皱襞，黏膜松弛而重叠，呈环状沟纹。

3.肛乳头肥大：位于齿线上，质略硬，呈三角形，表面呈黄白色，不出血，触之疼痛，常与内痔并存。

4.肛裂：便血鲜红，肛门疼痛剧烈，呈周期性，多伴有便秘。

局部检查可见截石位6点或12点肛管有裂口。

5.直肠息肉：在齿线以上的直肠黏膜，色鲜红或紫红，单个带蒂，质坚实，一般位于齿线上3-5厘米处直肠壶腹，可活动。

6.混合痔：是直肠上下静脉丛淤血扩张屈曲，相互沟通吻合而形成的静脉团，其位于齿线上下，表面同时为直肠黏膜和肛管皮肤所覆盖。

五、诊疗计划：1.Ⅱ级护理。

2.半流质饮食。

3.完善相关辅助检查，包括凝血四项，电子肛肠镜。

4.住院手术治疗。

xx/2012-4-13，14:30 术前小结简要病情：1.中年男性。

2.发病一般。

三个月前患者无明显诱因，出现肛周有一渍口溢脓术前诊断：1复杂性肛瘘2内痔手术指征：肛周一渍口溢脓3个月拟施手术名称和方式：COOk内痔套扎术，肛瘘切开术内口挂线术拟施麻醉方式：骶麻注意事项：术前备皮，清洁灌肠，术中注意仔细分离周围组织，减少出血，避免损伤重要器官及血管。

肛肠科病历患者姓名：李某性别：男年龄：45岁主诉：肛门不适、便血现病史：患者李某男性，45岁，因肛门不适、便血，于XX年X月X日来我科就诊。

患者称近期出现肛门不适感，主要表现为肛门疼痛、灼热感，排便时有异物感，并伴有鲜红色便血。

患者未伴有其他明显症状，如恶心、呕吐、腹痛等。

既往史：患者无高血压、糖尿病等慢性疾病，无肛肠疾病家族史。

此前体检未发现异常情况。

个人史：患者平时饮食习惯较好，没有暴饮暴食的习惯。

工作性质为办公室工作，较少进行剧烈体力活动。

无吸烟、酗酒等不良生活习惯。

体格检查：查体时患者一般情况良好，面色正常。

腹部无压痛，肛门周围无明显红肿、溃疡等异常情况。

指检时，肛门括约肌紧张度正常，直肠壁平滑，无明显肿块。

辅助检查：1. 大便常规检查：大便隐血试验阳性。

2. 肠镜检查：直肠黏膜充血水肿，可见散在糜烂，未见明显肿块。

诊断：根据患者的主诉、体格检查和辅助检查结果，初步诊断为肛糜烂伴出血。

治疗方案：1. 给予口服止血药物，如消炎止痛药和血管紧张素转换酶抑制剂，以减轻患者的疼痛和出血症状。

2. 建议患者调整饮食结构，增加膳食纤维的摄入，以改善排便情况。

3. 患者需保持肛门清洁，避免过度擦洗和使用刺激性化学品。

4. 定期复查大便隐血试验和肠镜检查，以监测病情变化。

预后与随访：大多数肛糜烂患者经过适当治疗后症状可得到缓解。

患者需定期复查，密切关注病情变化。

如出现病情加重、持续出血或其他不适症状，应及时就医。

总结：通过详细的病史询问、体格检查及辅助检查，结合临床经验，初步诊断患者为肛糜烂伴出血。

在治疗过程中，患者需注意个人卫生，合理饮食，定期复查以监测病情。

并且，患者应重视生活方式的调整，保持良好的生活习惯，以预防肛肠疾病的发生。

主‎诉：肛周肿‎胀疼痛2天‎‎现病史：患‎者自诉缘于‎入院前2天‎，无明显诱‎因发现肛门‎周围肿胀，‎疼痛拒按，‎无破溃流脓‎，无皮肤瘙‎痒，无便血‎，无排便困‎难，无恶心‎呕吐，无腹‎痛、腹泻，‎无畏冷发热‎，无尿频、‎尿急、尿痛‎及排尿困难‎等。

未经治‎疗。

于今日‎就诊本院，‎经门诊检查‎初拟为”肛‎周脓肿”收‎住本科。

辰‎下肛门脓肿‎疼痛拒按，‎无破溃流脓‎，无皮肤瘙‎痒，入院以‎来，精神，‎睡眠，饮食‎，大小便尚‎可，体重无‎明显改变。

‎既‎往史：否认‎“肝炎、结‎核、伤寒”‎等传染病病‎史，否认“‎高血压、糖‎尿病”等遗‎传病病史，‎无外伤手术‎及输血史，‎否认有药物‎食物过敏史‎，预防接种‎史不详。

‎个人‎史：出生成‎长于原籍，‎无“疫水”‎接触史及‎长期的外地‎居住史，生‎活工作条件‎一般，否认‎毒物、放射‎性物质接触‎史。

无烟酒‎等不良嗜好‎。

‎婚育史：无‎特殊。

‎家族史‎：否认家族‎中其他成员‎有类似病史‎，否认有“‎高血压、糖‎尿病”等家‎族性遗传性‎、传染性疾‎病史。

‎‎‎‎‎‎‎体格检查‎‎ T：‎36.2℃‎Ｐ‎：82次/‎分‎Ｒ：20‎次/分‎ＢＰ‎125/‎75mmH‎g‎神志清楚‎,发育正常‎，营养中等‎，急性痛苦‎面容，步入‎病房,自动‎体位，对答‎切题,查体‎合作。

全身‎皮肤粘膜无‎黄染，无出‎血点，未见‎肝掌，蜘蛛‎痣。

浅表淋‎巴结无肿大‎。

头颅无畸‎形，五官端‎正，双侧瞳‎孔等大等圆‎，对光反射‎灵敏，外耳‎道无分泌物‎，听力正常‎，乳突无压‎痛。

鼻中隔‎无偏曲，副‎鼻窦无压痛‎，唇无苍白‎，齿龈无红‎肿,伸舌居‎中，咽无充‎血，双扁桃‎体无肿大。

‎颈软，颈静‎脉无怒张，‎气管居中，‎颈动脉无异‎常搏动。

胸‎廓对称,呼‎吸平稳，触‎觉语颤对称‎，叩诊清音‎，呼吸音清‎晰未闻及干‎湿性罗音。

‎心前区无隆‎起，心尖搏‎动位于左侧‎第Ⅴ肋间锁‎骨中线内０‎.５cm，‎未触及震颤‎，心界无扩‎大，心率8‎2次/分，‎律齐，各瓣‎膜听诊区未‎闻及病理性‎杂音。

肛肠科病历第一篇：肛肠科病历主诉：肛周肿胀疼痛2天现病史：患者自诉缘于入院前2天，无明显诱因发现肛门周围肿胀，疼痛拒按，无破溃流脓，无皮肤瘙痒，无便血，无排便困难，无恶心呕吐，无腹痛、腹泻，无畏冷发热，无尿频、尿急、尿痛及排尿困难等。

未经治疗。

于今日就诊本院，经门诊检查初拟为”肛周脓肿”收住本科。

辰下肛门脓肿疼痛拒按，无破溃流脓，无皮肤瘙痒，入院以来，精神，睡眠，饮食，大小便尚可，体重无明显改变。

既往史：否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，否认“高血压、糖尿病”等遗传病病史，无外伤手术及输血史，否认有药物食物过敏史，预防接种史不详。

个人史：出生成长于原籍，无“疫水” 接触史及长期的外地居住史，生活工作条件一般，否认毒物、放射性物质接触史。

无烟酒等不良嗜好。

婚育史：无特殊。

家族史：否认家族中其他成员有类似病史，否认有“高血压、糖尿病”等家族性遗传性、传染性疾病史。

体格检查T：36.2℃Ｐ：82次/分Ｒ：20次/分ＢＰ 125/75mmHg神志清楚,发育正常，营养中等，急性痛苦面容，步入病房,自动体位，对答切题,查体合作。

全身皮肤粘膜无黄染，无出血点，未见肝掌，蜘蛛痣。

浅表淋巴结无肿大。

头颅无畸形，五官端正，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无分泌物，听力正常，乳突无压痛。

鼻中隔无偏曲，副鼻窦无压痛，唇无苍白，齿龈无红肿,伸舌居中，咽无充血，双扁桃体无肿大。

颈软，颈静脉无怒张，气管居中，颈动脉无异常搏动。

胸廓对称,呼吸平稳，触觉语颤对称，叩诊清音，呼吸音清晰未闻及干湿性罗音。

心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第Ⅴ肋间锁骨中线内０.５cm，未触及震颤，心界无扩大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹平坦，腹壁静脉无曲张，未见胃肠型及蠕动波。

腹平，腹肌软，全腹无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性。

肝上界位于右锁骨中线第Ⅴ肋间，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性。

肠鸣音3～5次/分，未闻及振水音及血管杂音。

入院记录姓名籍贯省市（县）性别□男□女地址年龄工作单位婚姻□已□未□丧偶入院日期年月日时民族记录日期年月日时职业病史陈述者可靠程度主诉：现病史：大便：约次/日；性质□稀□软□硬；腹痛□无□持续性□阵发性便血：□无□有；时间：便□前□中□后□偶然□经常；方式：□带红□滴血□射血；颜色：□鲜红□暗红□柏油便□夹脓脱出：□无□有；病程；诱因：□大便□下蹲□咳嗽□走路□其他还纳：□不可还纳□自行□手推□休息□需时间疼痛：□无□有；性质：□灼□刺□胀□其他；持续时间分泌物：□无□有；颜色：□黄□白□其他；性质：□清稀□黏稠；部位：□肛内□瘘口□其他肿胀：□无□有；部位；热、痛：□无□有天；破溃：□自行□切开；伤口愈合：□否□是；愈后再度破裂：□无□有坠胀：□无□有；瘙痒：□无□有□白天□夜间□其他此次发病以来诊治情况：门诊拟收住入院。

精神：饮食：小便：既往史：□素健□高血压□糖尿病□心脏病□肝炎□结核□痢疾□疟疾□黄疸□腹水浮肿□溃疡病□慢性咳嗽□手术史□外伤史□其他个人史：出生生长；□疫水疫区接触史；□冶游史；嗜好：□吸烟包/天；□酗酒；□嗜食辛辣；□其他月经史：初潮岁；周期 / ；LMP：；其他：婚育史：□已□未；育子女，配偶及子女健康情况：家族史：父母痔疮：□无□有；其他家族遗传性疾病：□无□有体格检查一般情况：T：℃；P：次/分；R：次/分；BP：/ mmHg；发育：□佳□中□差；营养：□佳□中□差；神智：□清□不清；可否合作：□可□否皮肤及全身浅表淋巴结：头颅：颈部：胸部：心脏：腹部：肝脏：□未触及□肋下 cm；脾脏：□未触及□肋下 cm；移动性浊音：□阳性□阴性；麦氏点压痛、反跳痛：□阳性□阴性；墨菲氏征：□阳性□阴性；肠鸣音：约次/分脊柱及四肢：外阴及生殖器：专科情况视诊：指诊：辅助检查肛镜：其他：初步诊断：出院诊断：。

肛肠科病历模板主诉：肛周肿胀疼痛2天现病史：患者自诉缘于入院前2天，无明显诱因发现肛门周围肿胀，疼痛拒按，无破溃流脓，无皮肤瘙痒，无便血，无排便困难，无恶心呕吐，无腹痛、腹泻，无畏冷发热，无尿频、尿急、尿痛及排尿困难等。

未经治疗。

于今日就诊本院，经门诊检查初拟为”肛周脓肿”收住本科。

辰下肛门脓肿疼痛拒按，无破溃流脓，无皮肤瘙痒，入院以来，精神，睡眠，饮食，大小便尚可，体重无明显改变。

既往史：否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，否认“高血压、糖尿病”等遗传病病史，无外伤手术及输血史，否认有药物食物过敏史，预防接种史不详。

个人史：出生成长于原籍，无“疫水”接触史及长期的外地居住史，生活工作条件一般，否认毒物、放射性物质接触史。

无烟酒等不良嗜好。

婚育史：无特殊。

家族史：否认家族中其他成员有类似病史，否认有“高血压、糖尿病”等家族性遗传性、传染性疾病史。

体格检查T：36.2℃Ｐ：82次/分Ｒ：20次/分ＢＰ125/75mmHg神志清楚,发育正常，营养中等，急性痛苦面容，步入病房,自动体位，对答切题,查体合作。

全身皮肤粘膜无黄染，无出血点，未见肝掌，蜘蛛痣。

浅表淋巴结无肿大。

头颅无畸形，五官端正，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无分泌物，听力正常，乳突无压痛。

鼻中隔无偏曲，副鼻窦无压痛，唇无苍白，齿龈无红肿,伸舌居中，咽无充血，双扁桃体无肿大。

颈软，颈静脉无怒张，气管居中，颈动脉无异常搏动。

胸廓对称,呼吸平稳，触觉语颤对称，叩诊清音，呼吸音清晰未闻及干湿性罗音。

心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第Ⅴ肋间锁骨中线内０.５cm，未触及震颤，心界无扩大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹平坦，腹壁静脉无曲张，未见胃肠型及蠕动波。

腹平，腹肌软，全腹无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性。

肝上界位于右锁骨中线第Ⅴ肋间，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性。

肠鸣音3～5次/分，未闻及振水音及血管杂音。

姓名：唐XX 科别：肛肠外科床号：病案号：入院记录姓名：唐XX部职别：无性别：女通讯地址：北京市XX区XX号年龄：42岁入院日期：2005-3-20，9:30婚否：已婚病历采取日期：2005-3-20，10:30籍贯：山西运城病历记录日期：2005-3-20，10:30民族：汉病历陈述者：病人本人可靠主诉：肛门部肿物脱出20年，加重1年。

现病史：1.病期1985年发生肛门部肿物脱出、便痛；目前情况：肛门部肿物脱出伴便血。

2.出血量多少；色：鲜红、暗；情况：点滴、喷射、经常、间歇、便前血、便后血、混血便3.便痛排便时痛；排便后痛；不排便也痛。

4.分泌物黄色黏液；有、否；腥臭：有、否；血样黏液；有、否;5.脱出及回复情况脱物脱出；有、否；回纳：自行、手推、嵌顿、休息后。

6.大便情况每天一次，每次需时约15分钟。

7.引病原因便秘、大便干燥、腹泻、妊娠、久坐、久立、腹部包块等。

8.过去史及治疗情况平素健康，否认传染病史及药物过敏史。

否认手术、外伤史，预防接种按要求进行。

本病无治疗史。

9.个人及婚育史出生于本地，无烟酒等特殊不良嗜好；月经史：153/30 2004-03-20,已婚，育一产一，生育一子。

10.家族史父母健在，无家族遗传病史。

体格检查：一般情况：体温36.8℃，脉搏72/min ,呼吸16/min，血压120/80mmHg心脏：心界不扩大，心率72/min,律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

肺：双肺叩诊呈清音，未闻及干、湿啰音。

腹部：无压痛，肝、脾肋下未触及，肠鸣音正常存在，移动性浊音阴性。

肛门检查1.视诊：肛门位置正常，闭合好，3，7，11点肛缘皮肤隆起、柔软。

局部无分泌物。

2.指诊：肛门括约肌功能好，3，7，11点触及质软包块达黏膜区，直肠内未触及硬性肿物及条索状物，指套无染血。

3.肛镜：直肠黏膜光滑，直肠壶腹部无黏膜堆积，齿线上方3、7、11点处黏膜隆起，表面充血明显。

余无明显异常发现。

凤庆县中医院肛肠科入院记录姓名：凌翔性别：男年龄：28岁民族：汉族职业：工人婚姻状况：未婚出生地：云南凤庆住址：凤山镇凤山社区茶厂三组3附2号床位号：04-02住院号：00011814病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠发病节气：立冬后6天入院日期：2012-11-13 08:29病史采集日期：2012-11-13 09：00主诉: 反复肛旁肿痛流脓1月。

现病史: 患者于1月前开始出现肛旁肿痛，继之流出黄緑色脓液，无便血，无发热、粘液脓血便。

自行在家用马应龙痔疮膏外用，症状无明显减轻，生活极为不便，为进一步诊治来诊收住。

自发病以来精神可，二便通畅，体重无明显减轻。

舌质红、苔黄、脉弦滑。

既往史: 5年前因外伤致左上肢前臂骨折，予手术治疗并输血，平素体健，否认肝炎、结核等传染病史，无药物过敏史，预防接种史不详。

无高血压、心脏病、糖尿病病史。

个人史：出生于本地，未到过疫区，无特殊不良嗜好。

婚姻史: 未婚未育。

月经史：无家族史: 否认传染病及遗传病病史，无高血压及糖尿病等慢性病病史。

体格检查: T： 36.8 ℃，P：82 次/分，R：20 次/分，BP： 120/80 mmhg步入病房，表情痛苦，发育正常，营养中等，体型中等，神清语晰，查体合格，全身皮肤黏膜未见黄染及出血点，浅表淋巴结未扪及肿大，头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻道未见异常分泌物，舌伸出居中，咽不红，扁桃体无肿大，颈软，气管居中，甲状腺无肿大，双侧胸廓对称无畸形，呼吸动度一致，双肺呼吸音清，未闻及干、湿罗音，心界不大，心率82次/分，律齐，个瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未扪及，墨菲氏征阴性，麦氏点无压痛，肠鸣音正常，约3-5次/分，移动性浊阴性，双肾区无叩击痛，脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，外生殖器未查，肛门见专科检查，生理反射存在，病理反射未引出。

舌质红，苔黄，脉弦滑。

资料范本本资料为word版本，可以直接编辑和打印，感谢您的下载肛肠科病历地点：__________________时间：__________________说明：本资料适用于约定双方经过谈判，协商而共同承认，共同遵守的责任与义务，仅供参考，文档可直接下载或修改，不需要的部分可直接删除，使用时请详细阅读内容主诉：肛周肿胀疼痛2天现病史：患者自诉缘于入院前2天，无明显诱因发现肛门周围肿胀，疼痛拒按，无破溃流脓，无皮肤瘙痒，无便血，无排便困难，无恶心呕吐，无腹痛、腹泻，无畏冷发热，无尿频、尿急、尿痛及排尿困难等。

未经治疗。

于今日就诊本院，经门诊检查初拟为”肛周脓肿”收住本科。

辰下肛门脓肿疼痛拒按，无破溃流脓，无皮肤瘙痒，入院以来，精神，睡眠，饮食，大小便尚可，体重无明显改变。

既往史：否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，否认“高血压、糖尿病”等遗传病病史，无外伤手术及输血史，否认有药物食物过敏史，预防接种史不详。

个人史：出生成长于原籍，无“疫水” 接触史及长期的外地居住史，生活工作条件一般，否认毒物、放射性物质接触史。

无烟酒等不良嗜好。

婚育史：无特殊。

家族史：否认家族中其他成员有类似病史，否认有“高血压、糖尿病”等家族性遗传性、传染性疾病史。

体格检查T：36.2℃ Ｐ：82次/分Ｒ：20次/分ＢＰ 125/75mmHg神志清楚,发育正常，营养中等，急性痛苦面容，步入病房,自动体位，对答切题,查体合作。

全身皮肤粘膜无黄染，无出血点，未见肝掌，蜘蛛痣。

浅表淋巴结无肿大。

头颅无畸形，五官端正，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无分泌物，听力正常，乳突无压痛。

鼻中隔无偏曲，副鼻窦无压痛，唇无苍白，齿龈无红肿,伸舌居中，咽无充血，双扁桃体无肿大。

颈软，颈静脉无怒张，气管居中，颈动脉无异常搏动。

胸廓对称,呼吸平稳，触觉语颤对称，叩诊清音，呼吸音清晰未闻及干湿性罗音。

心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第Ⅴ肋间锁骨中线内０.５cm，未触及震颤，心界无扩大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。