高危妊娠管理及随访登记表
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肃州区高危孕产妇个案管理登记表
姓名:年龄:岁住址联系电话:
孕次:产次:末次月经:预产期:血压/ mmHg 体重:kg 身高:cm 其他:
高危发现:
时间:孕周: 高危因素: 高危评分:
拟转诊医院:
追踪记录
分娩记录:
分娩日期:年月日时分出院日期:年月日孕周:总产程:时分出血量: ml 单胎双胎过期儿分娩方式:顺产难产(剖宫产、吸引器、产钳、臀牵引、臀助产)
出生时情况:死胎死产活产
新生儿情况:男女体重:kg 畸形轻度窒息重度窒息其他:
分娩小结:
分娩地点:(填写详细地点)
产后产妇访视记录:
新生儿访视记录:
产后42天健康检查:。
孕妇、特殊孕妇管理登记表个人信息
姓名:[姓名]
身份证号:[身份证号]
年龄:[年龄]
手机号码:[手机号码]
家庭住址:[家庭住址]
孕妇信息
孕周:[孕周]
孕次:[孕次]
孕产史:[孕产史,如有多胞胎等情况,请注明]
预产期:[预产期]
孕妇健康状况:[健康状况简要描述]
是否有疾病史:[是否有疾病史,如有,请注明具体疾病]
是否有过敏史:[是否有过敏史,如有,请注明对什么物质过敏]
特殊孕妇信息
是否存在高风险情况:[是否存在高风险情况,如有,请注明具体情况]
是否存在孕妇身体不适:[是否存在孕妇身体不适,如有,请注明具体症状]
是否存在孕妇精神情绪问题:[是否存在孕妇精神情绪问题,如有,请注明具体问题]
是否存在孕妇营养不良:[是否存在孕妇营养不良,如有,请注明具体情况]
是否存在孕妇慢性疾病:[是否存在孕妇慢性疾病,如有,请注明具体疾病]
是否存在孕妇药物使用:[是否存在孕妇药物使用,如有,请注明具体药物名称和用途]
接触人员信息
是否接触新冠病毒感染者:[是否接触新冠病毒感染者]
是否接触其他传染病患者:[是否接触其他传染病患者]
是否接触有呼吸道症状人员:[是否接触有呼吸道症状人员]
是否接触有发热症状人员:[是否接触有发热症状人员]
是否接触有咳嗽症状人员:[是否接触有咳嗽症状人员]
备注
其他需要补充或备注的信息]
请孕妇填写以上信息,并尽量提供详细和准确的信息,以便医疗人员对孕妇进行正确的管理和关怀。
提供的信息将严格保密,并仅供相关医疗人员使用。
感谢您的合作!。
高危孕产妇管理登记表
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高危孕产妇管理登记
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高危孕产妇管理登记。
肃州区高危孕产妇个案管理登记表
姓名:年龄:岁住址联系电话:
孕次:产次:末次月经:预产期:血压/ mmHg 体重:kg 身高:cm 其他:
高危发现:
时间:孕周: 高危因素: 高危评分:
拟转诊医院:
追踪记录
分娩记录:
分娩日期:年月日时分出院日期:年月日孕周:总产程:时分出血量: ml 单胎双胎过期儿分娩方式:顺产难产(剖宫产、吸引器、产钳、臀牵引、臀助产)
出生时情况:死胎死产活产
新生儿情况:男女体重:kg 畸形轻度窒息重度窒息其他:
分娩小结:
分娩地点:(填写详细地点)
产后产妇访视记录:
新生儿访视记录:
产后42天健康检查:。