四大穿刺

胸穿

一、适应症

1. 诊断性穿刺：

① 胸部外伤后疑有血、气胸，未行辅助检查，急需明确诊断者；

② 胸腔积液性质不明，需穿刺抽取积液作实验室检查以明确诊断或进行鉴别诊断者。

2. 治疗性穿刺：

① 大量的胸腔积液或积气，穿刺抽出液体或气体可以减轻其对肺及大血管的压迫，改善呼、循环障碍。

② 胸腔积脓时抽出脓液，可以减轻中毒症状，防止脓胸进一步发展，并可对脓液进行细菌培养及药物敏感试验，合理应用抗菌药物。

③ 通过胸膜腔穿刺向胸膜腔内注入药物（抗生素、抗肿瘤药物、粘连剂等）进行局部治疗。

二、禁忌症

① 休克、多脏器功能衰竭等病情危重，不能耐受穿刺者。

② 严重出血倾向者。

③ 剧烈咳嗽、体位受限等不能配合穿刺者。（必要时可给予镇静剂或行基础麻醉后进行胸膜腔穿刺。）

④ 穿刺部位有急性化脓性感染者。

⑤ 对麻醉药物过敏者。

三、准备工作

（1）病人准备 ① 向患者说明穿刺目的，消除顾虑。

② 对于精神紧张者，可于术前半小时给地西泮（安定）10mg或苯巴比妥（鲁米那钠）100mg等肌注以镇静

③ 剧烈咳嗽者可给予止咳剂（如可待因、氨酚待因等，同时具有镇痛作用）

（2）用物准备

① 常规消毒治疗盘1套。

② 无菌胸腔穿刺包：内有胸腔穿刺针（针座接胶管）、5ml和50ml注射器、7号针头、血管钳、洞巾、纱布等。（现多用一次性穿刺包。）

③ 其它用物：2%利多卡因、无菌手套、试管2个、培养管1个、病理标本瓶1个、胸腔注射用药、无菌生理盐水1瓶（脓胸病人冲洗胸腔用）等。

四、具体步骤

1. 术前患者应进行胸部X线和超声检查，确定胸腔内有无积液或积气，了解液体或气体所在部位及量的多少，并在适宜穿刺部位进行标记，并签署胸腔穿刺知情同意书。

2. 体位：患者多取坐位，面向椅背，两手交叉抱臂，置于椅背，头枕臂上，使肋间隙增宽；不能坐起者，可采取半卧位，举起患侧上臂。 3. 穿刺部位：再次叩诊，选叩诊实音最明显处，一般常选肩胛线与腋后线第7～8肋间，也可在腋中线第6～7肋间、腋前线第5～6肋间穿刺。穿刺前应结合超声检查确定的穿刺点及进针深度。包裹性积液及少量积液者，则必须于X线检查及超声检查标记定位后穿刺或超声引导下穿刺。

4. 戴口罩、帽子，洗手。

5. 消毒。穿刺点周围常规皮肤消毒，范围15cm，三遍。

6. 取开穿刺包，戴手套，准备好麻药，铺无菌洞巾。

7. 麻醉。以2%利多卡因3-5ml局部麻醉，在选定的穿刺点沿肋骨上缘垂直进针，缓慢推进并注药，预计接近胸膜时麻醉要充分，至有落空感时可轻回抽，如抽出液体，证明已进入胸腔内积液处，记住进针方向及深度后拔针。

8. 穿刺。

① 检查穿刺针是否通畅。

② 术者以左手示指与中指固定穿刺部位的皮肤，右手将穿刺针后的胶皮管用血管钳夹住，然后进行穿刺，再将穿刺针在麻醉处缓缓刺入，当针锋抵抗感突然消失时，有落空感后助手以50ml注射器连接胶管，松开止血钳，抽吸胸腔内积液，抽满后再次用血管钳夹闭胶管，尔后取下注射器，将液体注入弯盘中，以便记量或送检。每次取下注射器前先夹闭胶管，防止空气进入胸腔。

③ 助手用止血钳协助固定穿刺针，以防针刺入过深损伤肺组织。

 脓胸患者在抽脓液后，可用无菌生理盐水冲洗脓腔，至流出的灌洗液清洁时为止。而后可注入适当的抗生素。恶性胸腔积液，可在胸腔内注入抗肿瘤药或硬化剂诱发化学性胸膜炎，促使脏层与壁层胸膜粘连，闭合胸腔。

9. 抽液完毕，拔出穿刺针，盖以无菌纱布，胶布固定。嘱患者卧床休息。

10. 整理用物，记录抽出液体量及性质。抽出的液体，根据病情需要分别送检：胸水常规、找结核杆菌、找瘤细胞、细菌培养加药敏等。

五、注意事项

① 穿刺抽液不可过多过快，严防复张性肺水肿及纵膈摆动发生。以诊断为目的者，一般为50～100ml；以减压为目的时，第一次不宜超过600ml，以后每次不要超过1000ml，两次抽吸的间隔时间一般为5-7天，积液量大时可每周2-3次；如为脓胸，每次尽量抽尽。疑为化脓性感染时，助手用无菌试管留取标本，行涂片革兰染色镜检、细菌培养及药敏试验。检查瘤细胞，至少需100ml，并应立即送检，以免细胞自溶。创伤性血胸穿刺时，宜间断放出积血，随时注意血压，并加快输血输液速度，以防抽液过程中突然发生呼吸循环功能紊乱（纵膈摆动）或休克。

② 穿刺针应沿肋骨上缘垂直进针，不可斜向上方，以免损伤肋骨下缘处的神经和血管。应避免在第9肋间以下穿刺，以免穿透隔肌损伤腹腔脏器。

③ 穿刺中患者应避免咳嗽及转动，必要时可事先服用可待因。术中如发生连续咳嗽或出现头晕、胸闷、面包苍白、出汗，甚至昏厥等胸膜反应，应立即停止操作，拔出穿刺针。让患者平卧休息，吸氧，必要时皮下注射1：1000肾上腺素0.3～0.5m1。

④ 局部麻醉应充分，固定好穿刺针，避免刺破肺组织。夹紧乳胶管避免气体进入胸腔。防止空气进入胸腔，始终保持胸腔负压。

⑤ 抽液后患者应卧床休息，继续临床观察，必要时复查胸透，观察有无气胸并发症。

腹腔穿刺

一、适应症

① 明确腹腔积液的性质，找出病原，协助诊断。

② 大量腹水导致呼吸困难，适量的抽出腹水，以减轻病人腹腔内的压力，缓解腹胀、胸闷、气急，呼吸困难等症状，减少静脉回流阻力，改善血液循环。

③ 经腹腔穿刺向腹腔内注入诊断或治疗性药物，如抗生素、抗肿瘤药、利尿药等。 ④ 注入定量的空气（人工气腹）以增加腹压，使膈肌上升，间接压迫两肺，减小肺活动度，促进肺空洞的愈合，在肺结核空洞大出血时，人工气腹可作为一项止血措施。

⑤ 重症胰腺炎时行腹穿后予腹腔灌洗引流以减少有害物质的吸收，为重症胰腺炎的一种辅助治疗方法。

二、禁忌症

① 严重腹胀或肠麻痹：此类病人肠管扩张，肠内大量积气、积液，肠蠕动减弱或消失。穿刺针头突破腹膜进入腹腔时，肠管生理性反射躲避反应消失，穿刺针容易刺破肠壁进入肠腔，导致穿刺结果呈假阳性，发生诊断错误。

② 广泛腹腔粘连：既往有腹腔严重感染、腹腔结核或腹腔手术史者，这些病人腹腔往往有广泛粘连，粘连肠管蠕动受限，腹腔穿刺时容易损伤肠道。

③ 妊娠后期妇女。

④ 巨大卵巢囊肿

⑤ 多房性包虫病。

⑥ 肝昏迷先兆。

三、准备

（1）病人准备：

① 向患者说明穿刺目的，消除顾虑；

② 术前嘱病人排尿排空膀胱，以免穿刺时损伤膀胱。

（2）物品准备 皮肤消毒用品、无菌手套、局麻药物、治疗用药和腹穿包携至操作地点。腹穿包应有注射器、腹穿针、标本瓶、孔巾等。

四、步骤

① 体位：患者可取坐位、半卧位、平卧位或稍左侧卧位。

② 穿刺部位：

№1脐与髂前上棘连线的中1/3与外1/3交界处，此处可避免损伤腹壁下动脉,肠管较游离不易损伤。放腹水时通常选用左侧穿刺点。

№2脐与耻骨联合上缘间连线的中点上方lcm、偏左或右1～2cm，此处无重要器官,穿刺较安全且容易愈合。

№3侧卧位穿刺点 ：脐平面与腋前线或腋中线交点处，此处穿刺多适于腹膜腔内少量积液的诊断性穿刺。

№4少量积液，尤其是有包裹性分隔时，必须在超声引导下穿刺。

③ 戴口罩、帽子，洗手。

④ 消毒。穿刺点周围常规皮肤消毒，范围至少15cm，三遍。

⑤ 取开穿刺包，戴手套，准备好麻药，铺无菌洞巾。

⑥ 麻醉。自皮肤至壁层腹膜以0.5％利多卡因作局部麻醉。

⑦ 术者左手固定穿刺部皮肤，右手持针经麻醉处垂直刺入腹壁，当针尖通过皮肤到达皮下后，稍向一旁移动一下穿刺针头，尔后再向腹腔刺入(“Z”字形进针）。待针锋抵抗感突然消失时，提示针尖已穿过壁层腹膜，即可抽取腹水，并留样送检。诊断性穿刺，可直接用20ml或50ml注射器及适当针头进行。大量放液时，可用8号或9号针头，并于针座接一橡皮管，助手用消毒血管钳固定针头，以输液夹子调整放液速度，将腹水引入容器中记量并送检。

⑧ 放液结束后拔出穿刺针，盖上消毒纱布，并用多头绷带将腹部包扎，如遇穿刺孔继续有腹水渗漏时，可用蝶形胶布或涂上火棉胶封闭。

⑨ 根据需要送检腹水常规、细胞计数，蛋白或淀粉酶含量，细胞学检查或细菌培养加药敏等。

五、注意事项

① 有肝性脑病先兆、卵巢囊肿，包虫病者禁忌腹腔穿刺放腹水。

② 穿刺前应排空膀胱。术中密切观察患者，如有头晕、心悸、恶心、气短、脉搏增快及面色苍白等，应立即停止操作，并进行适当处理。

③ 放液不宜过快、过多，肝硬化患者一次放液一般不超过3000ml，过多放液可诱发肝性脑病和电解质紊乱。

④ 大量放液后，需束以多头腹带，以防腹压骤降；内脏血管扩张引起血压下降或休克。

⑤ 放腹水时若流出不畅，可将穿刺针稍作移动或稍变换体位。

腰穿

一、适应症

1. 测定颅内压力；

2. 脑脊液（ CSF ）测定蛋白、糖、氯化物及细胞计数，明确有无脑脊髓炎症性病变；确定有无颅内出血、脑血管病变及脑瘤。

3. 了解蛛网膜下腔有无阻塞；

4. 鞘内注射药物（如白血病鞘内注射氨甲喋呤）；

二、禁忌症

1. 颅内压增高已发生脑疝或疑有脑疝者（视乳头水肿或有脑疝先兆者）。

2. 颅内占位性病变，尤其后颅窝占位性病变已有明显颅内压增高者。

3. 穿刺部位有感染或脊柱结核者。

4. 开放性颅脑损伤有脑脊液漏者。

5. 全身严重感染、休克或躁动不安不能配合者。

6. 严重出血倾向者。

三、准备工作

1. 病人准备：向患者说明穿刺目的，消除顾虑；嘱患者排空大小便；帮助病人摆好体位，儿童或不能合作者由其他人帮助固定体位。

2. 物品准备：消毒用品、无菌手套、局麻药物、治疗用药和腰穿包等携至操作地点。腰穿包内应有：腰穿针（成人19～20号，儿童22号）、测压管及三通管、5ml或10ml注射器、洞巾、纱布、棉球及试管3支等。 四、具体步骤

1. 体位：患者侧卧于硬板床上，背部与床面垂直，头部尽量向前胸屈曲，两手抱膝紧贴腹部，使躯干尽可能弯曲呈弓形；或由助手在术者对面用一手挽患者头部，另一手挽双下肢腘窝处并用力抱紧，使脊柱尽量后凸以增宽椎间隙。

2. 穿刺部位：通常以双侧髂嵴最高点连线与后正中线的交会处为穿刺点，此处,相当于第3～4腰椎棘突间隙(L3L4)，有时也可在上一或下一腰椎间隙（L2L3或L4L5)进行。

3. 戴口罩、帽子，洗手。

4. 消毒。穿刺点周围常规皮肤消毒，范围至少15cm，三遍。

5. 取开穿刺包，戴手套，准备好麻药，铺无菌洞巾。

6. 麻醉。用2％利多卡因自皮肤到椎间韧带作逐层局部麻醉。

7. 穿刺：

① 术者用左手固定穿刺点周围皮肤，右手持穿刺针，将穿刺针斜面向头端与穿刺平面垂直缓慢进针，针尖稍斜向头部。成人进针深度约4～6cm，儿童约2～4cm。

② 当针头穿过黄韧带与硬脊膜时，有阻力突然消失的落空感。此时可将针芯慢慢抽出（以防脑脊液迅速流出，造成脑疝），即可见