医院进修人员申请表

医 务 人 员 进 修 申 请 表

进修学科

进修期限（自20 年 月至 20 年 月 ）

进修生姓名

进修生原工作单位及地址

邮政编码

青岛大学附属医院

20 年 月 日 姓 名

性 别 年 龄

工作年限

职 称 文化程度

何时入党

医院等级 单位电话

身份证号码 个人联系电话

医师资格证书编码： 医师执业资格证书编码：

主

要

学

历 起 止 年 月 学 校 名 称

主

要

经

历 起 止 年 月 工 作 单 位 名 称 职 务

进修内容

与要求

本人政

治表现

选送单位

意见 签字 ： （盖章） 年 月 日

上级卫生行政部门审核意见 签字： （盖章） 年 月 日

接受单

位意见 签字： （盖章） 年 月 日 考核成绩

个

人

鉴

定

年 月 日

科

室

考

核 轮转专业 轮转时间 年 月 日至 年 月 日

进修考勤 全勤 病假 事假

医

德

技

能

专业理论

成绩 医 德 技 能 专业理论

专科主任签章 年 月 日 考核成绩

个

人

鉴

定

年 月 日

科

室

考

核 轮转专业 轮转时间 年 月 日至 年 月 日

进修考勤 全勤 病假 事假

医

德

技

能

专业理论

**大学附属口腔医院/云南省口腔医院

申请进修人员登记表

姓名 性别 年龄 民族 文化程度

籍贯 职称 电话 本人成分

所在单位现任职务

进修科室时间及要求

接收科室意见

本人主要学历工作经历

本人表现

选送单位意见（加盖公章）

进修单位意见

注：此表填好后，所在单位提出意见加盖公章请寄到我院，经医院同意后，接到进修通知后方能来我院报道。 **大学附属口腔医院/云南省口腔医院

进修人员进修协议书

单位 姓名 性别 进修科室 进修时间 联系电话

附属口腔医院 20 － 号 20 年 月 日

贵院选派进修的______________医师已被我院录取，请仔细阅读一下有关细则，若能保证进修医师遵守执行，请签订以下协议。

1、进修人员凭我院《进修协议书》在规定的时间到我院办理报到手续。进修人员理论学习、操作培训、医用耗材、教材费用：口腔正畸科、牙体牙髓病科、牙周病科、口腔预防儿童牙科每月1500元，口腔放射科每月500元，口腔颌面外科1000元，口腔修复科每月2000元（含种植加收500元），口腔种植科每月2500元。如因特殊情况不能按时报道者，请及时与我院联系，逾期一周不来者，不再保留资格。

2、进修人员报到时需要自带2张0.5寸半身彩色照片，以便办理进修工作证和服务牌。

3、任何原因必须终止进修，需有原单位出具的书面证明，电话无效。对不能按时完成学习的进修医师，不发给结业证。

4、在我院进修期间，必须严格遵守我院规章制度和医疗规范，进修医师不得在我院单独执业。在进修期间违反我院规章制度或由于服务态度等原因造成医疗纠纷者，不发给结业证；造成事故者，立即中止在我院的进修，所造成的经济损失由进修医师所在单位和进修医师本人共同承担赔偿责任。

5、考勤制度：上课与日常工作不得迟到早退。凡迟到早退两次以上者由科室对其进行批评教育并由当事人写出书面检查；迟到或早退三次以上者自动停止进修。进修期间不得无故旷工，未经科室同意不上班者勒令退学并通知原单位。

申请进修

科室 /专科

姓 名

身份证号

医师资格

执业证书

北京协和医院进修人员申请表

申请进 年3月份 □

修时段 年9月份 □

性别 年龄 职称 婚否

编 码

发证机关

发证日期

编 码

发证机关

发证日期

工作单位 邮政

编码

毕业学校 毕业

时间

学 制 政治面貌 参加工作时间

简 历

起 止 主要学习和工作经历 职 称

外文程度

业务水平

培训的主要要求：

医德表现及科学作风：

选送单位意见（加盖公章） ：

接受单位意见：

注 1：培训期间在京住宿需自行解决

注 2：① 临床医师类人员需上传加盖单位公章的进修医生申请表 （原件）、医师资格证、医师执业证、医师执业证书真伪验证截图、身份

证、毕业证、学位证各一份。医师资格证和医师执业证必须包含照片页和详细信息页。

② 医师执业证需登录《中华人民共和国国家卫生健康委员会》

（:9090/doctor）医师执业注册信息查询界面验证本人

医师执业证书真伪，保存截图并上传。 （输入本人执业注册信息后点查询→详情→截图→保存→打印）

③ 医技类人员需上传加盖单位公章的进修医人员申请表 （原件）、相关专业技师类证书、身份证、毕业证、学位证各一份。

云南省第二人民医院

医务人员进修申请表

姓 名

选送单位

进修科目

进修时间

地址：云南省昆明市青年路176号 邮编:650021

电话、传真：0871—65155679(医务部） 0871—65156650转2902

姓名 性 别 年龄 学历 照

片

民族 籍 贯

技术

职称 现任职务

进修科别 进修时间 由 年 月 日

至 年 月 日

工作单位 参加工作时间

单位级别请打勾 医学院校/省级/地市级/县市级/中医院/其他

医院级别请打勾 三级 /二级 /一级 /其他

单位通讯地址

单位邮政编码 联系电话(单位）

是否安排住宿 手机

医师（护士）执业证号码

医师(护士）资格证号码

主要学习工作经历

进修内容和

要求

选送单位对进修专业的要求和

意见

（盖章）

年 月 日

接收进修科室意见 同意/不同意 到我科进修

时间: 年 月 日至 年 月 日

科室主任签名：

（盖章)

年 月 日

接收医院意见 报到时间：

（盖章)

年 月 日

医师(护士）执业证书复印件粘贴处：

医师（护士）资格证复印件粘贴处：