血常规的检验与临床解读
- 格式：pdf
- 大小：3.09 MB
- 文档页数：2
18（下转第19页）诊疗康 复
文/ 孟庆义（中国人民解放军总医院海南医院主任医师）血常规的检验与临床解读
血液常规与尿液常规、大便常规检验并称“三大常规”，是极其重要的辅助检查项目。血常规检查指标通常可分为三大系统，即红细胞系统、白细胞系统和血小板系统。血常规中的许多项具体指标都是一些常用的敏感指标，对机体内许多病理改变均有不同反应。其中以白细胞计数、红细胞计数、血红蛋白和血小板最具有诊断参考价值，许多患者在病因不明时可以通过血常规检查对其进行辅助诊断。血常规还是观察治疗效果、用药或停药、继续治疗或停止治疗、疾病复发或痊愈的常用检验指标。由于血常规具有较高的敏感性和阴性预测值，与尿常规、肌钙蛋白、脑钠素、降钙素原、C反应蛋白和D-二聚体，并称为急诊临床检验指标“北斗七星”之一，是疑难病临床诊断的方向性指标。近来随着医学检验自动化技术的进展，血常规相关检验的具体项目已从简单的血色素、白细胞计数和分类等几个指标，发展到多达数十项，其临床意义已经远远超出传统的诊断贫血和感染等几个层面。本文对血常规检验及临床意义进行深度解读，并介绍一些新近认识。检测方法血常规是指通过观察血细胞的数量变化及形态分布从而判断血液状况及疾病的检查，检验方法仪器分析法和人工计数法。仪器分析法 使用血细胞分析仪进行血液常规检验，除检测血红蛋白、红细胞计数、白细胞计数和白细胞分类四项外，根据仪器的性能不同，并因白细胞分类不同而分为二分类机、三分类机和五分类机。三分类是将白细胞分成大细胞（粒细胞）、小细胞（淋巴细胞）和中间细胞（单核细胞）三类，五分类是在三分类基础上把粒细胞分为中性粒细胞、嗜酸性粒细胞和嗜碱性粒细胞，因此对临床诊断更有意义。人工计数法 由于血细胞分析仪不能进行细胞形态的分析，对于细胞形态的检验只有通过血涂片才能进行，尤其是白血病化疗后白细胞和血小板极其低下时，仪器计数超出低限而准确性差，人工计数更加准确。具体情况为：①当出现不能解释的红细胞增多或减少，淋巴细胞增多或单核细胞增多时，必须做血涂片检查，为临床提示可能的诊断和诊断范围，并提示是否有必要做进一步检查；②当自动仪器出现不可能的结果时，人工血涂片染色镜检可识别其是真实结果还是假象。有时血涂片染色镜检是提供特异性诊断的主要依据或唯一依据。目前一般医院是门诊患者用扎手指尖血化验，住院患者用抽静脉血化验。为了结果的准确，应教育患者在抽血或采指血前30分钟要避免比较强烈的运动，这样会使白细胞升高；冬季检测时要注意保暖，手指如果太凉，皮下毛细血管收缩，血液流出不畅，可以使红细胞、白细胞、血小板检测结果都受到影响。如果采用静脉抽血检测，最好是空腹状态。临床解读红细胞体积分布宽度（RDW） RDW是反映外周血红细胞体积异质性的参数，它代表的是红细胞体积大小的均匀程度，如果红细胞体积大小均匀一致，则该参数降低，在参考范围以内。红细胞分布宽度偏高，往往是指红细胞体积大小不均匀，差异比较大，有的红细胞特别小，有的红细胞特别大。其增高见于外源性因素，如慢性胃炎和十二指肠溃疡、恶性病变可轻度增高，与贫血程度无相关。铁、叶酸、维生素B12缺乏几乎均呈明显RDW增高，红细胞大小变异程度与血红蛋白负相关，反映了造血过程细胞体积的异质性。平均血小板体积（MPV） MPV的变化有助于鉴别血小板减少的原因。一般情况下，周围血小板破坏增多导致血小板减少者MPV升高，由骨髓病变使血小板减少者MPV降低；在感染患者中，局部炎症时MPV正常或升高，脓毒症时则有一半MPV降低。如果MPV随血小板数量持续下降，则为骨髓衰竭的征兆，MPV越小，提示骨髓抑制越严重。MPV升高可见于原发性血小板减少性紫癜、骨髓增生异常综合征、急性白血病缓解期、妊娠晚期、巨幼红细胞性贫血、血栓性疾病等。MPV降低可见于急性白血病化疗期、再生障碍性贫血、脾功能亢进等。平均红细胞体积（MCV） MCV是指人体单个红细胞的平均体积，适用于各种贫血病的诊断和治疗。MCV升高多见于缺乏叶酸和维生素B12的大细胞性贫血，降低多见于缺铁性贫血、地中海贫血等小细胞性贫血。MCV生理性升高可见于新生儿、妊娠、饮酒、吸烟、口服避孕药等，剧烈肌肉活动约降低4%，6个月以前的儿童约降低10%。药物也可以影响MCV，可升高MCV引起巨幼红细胞贫血的药物有巴比妥酸盐、苯妥英钠、雌激素、异烟肼、氨基水杨酸、秋水仙碱等，降低可见于小细胞低色素贫血、全身性溶血性贫血等。新近研究表明，红细胞体积增大有可能加重微
19诊疗康 复E-mail:**********************.cn责编/蔡洁明
（上接第18页）循环障碍，后者可能会导致重要器官的缺血，是意外猝死的发生因素之一。碎裂红细胞 碎裂红细胞是诊断血栓性微血管病的重要形态学线索，其代表性疾病有血栓性血小板减少性紫癜（TTP）、溶血尿毒症综合征（HUS）和弥散性血管内凝血（DIC）。外周血涂片可见碎裂红细胞＞1%是诊断血栓性微血管病的重要的必备标准。但在临床实践中要注意，并非只要见到碎裂红细胞即为1%，要选择厚薄均匀的部位计数至少1000个红细胞得出百分比。2020年《血细胞分析报告规范化指南》中指出，碎裂红细胞为“1+（少量/稀有）”时就应报告临床。对明确诊断血栓性微血管病或高度可疑的病例，还建议连续监测定量报告碎裂红细胞比例。另外，血小板计数和血涂片查碎裂红细胞对于急性凝血障碍的识别和处理非常重要；当血小板进行性下降时，除了考虑免疫介导的血小板减少和骨髓抑制，还要警惕DIC的发生。红细胞和血小板相关参数与冠心病及心力衰竭 在众多血细胞变化中，血细胞分布宽度等变化对病情预后的判断具有一定的参考价值。已有研究表明，RDW以及MPV、血小板体积分布宽度（PDW）、大血小板比率（P-LCR）与冠心病及心力衰竭之间存在一定的相关，RDW作为一个参考指标对冠心病或心力衰竭有一定的预测价值。尤其是RDW升高和慢性心力衰竭存在非常紧密的联系，和慢性心力衰竭呈现出独立正相关关系。PDW、MPV以及P-LCR这些均为体现循环中血小板体积改变的指标，这几个指标升高都与冠心病形成呈正相关，其中PDW和冠心病呈独立正相关关系，对冠心病预测有很大意义，可视作冠心病患者病情分层的指标。红细胞压积与血清白蛋白浓度差值 毛细血管渗漏综合征的病理生理学特点为发病时血管通透性增加，分子量小的血浆白蛋白等物质可渗漏至血管外，而体积较大的红细胞在无血管破裂情况下则无法渗漏出血管，导致红细胞压积升高，血浆白蛋白浓度下降；故认为发生毛细血管渗漏综合征时红细胞压积升高，血浆白蛋白降低，红细胞压积与血浆白蛋白差值绝对值增大，且差值绝对值大小与病情严重程度呈正相关。因此，红细胞压积与血浆白蛋白浓度差值是诊断和监测毛细血管渗漏综合征的重要指标。■ （发稿编辑：刘晓梅）卵圆孔未闭是心脏房间隔的原发隔和继发隔没有完全闭合而产生的一个连通左心房和右心房的异常通道（图1），绝大多数是先天性的，但也有后天因心房结构和压力改变而形成的，大概有25%的成人存在卵圆孔未闭。以往认为，卵圆孔未闭的存在不会影响健康，然而随着研究深入发现，卵圆孔未闭与不明原因脑卒中、偏头痛、晕厥、头晕等症状相关。那么，什么情况下需要怀疑卵圆孔未闭？如何对卵圆孔未闭进行超声评估以指导临床诊治？笔者通过一则病例跟大家一起探讨。病例介绍患者是54岁女性，因“左侧面部及肢文/ 曾伟芳（中国科学院大学宁波华美医院心内科主治医师）体感觉减退2天”拟“脑梗死”收入我院神经内科。患者既往有“类风湿性关节炎、骨质疏松症、糖尿病”病史，因类风湿性关节炎长期服用“来氟米特片、泼尼松片、甲氨蝶呤片、枸橼酸托法替布片”。平素无烟酒不良嗜好，月经史无殊，无相关家族史。入院查体：心率82次/分、律齐，血压124/67mmHg，体温36.9℃，BMI28.87kg/m2，心肺听诊无殊；神经系统检查示左侧头面部及上下肢浅感觉减退，双侧深感觉无明显减退，双侧复合感觉无明显减退。改良RANKIN量表（mRS）评分1分（附表），美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分1分。入院诊断：脑梗死、类风湿性关节炎、2型糖尿病、骨质疏松。入院后完善了三大常规、血生化、凝血功能、D-二聚体、肿瘤指标、自身抗体、抗“O”、类风湿因子等血化验，头颅CT、颈动脉CT血管成像（CTA）、脑动脉CTA、经颅多普勒超声（TCD）发泡试验、动脉超声、常规心超、神经电生理等辅助检查均未见明显异常，同样24小时动态心电图也未见心房颤动等心律失常（房颤是导致脑梗死的重要原因）。诊疗经过该患者的脑梗死并非传统危险因素如动脉粥样硬化、左心房血栓等导致的。考71例超声评估卵圆孔未闭的临床分析
