概述：转子间骨折临床非常常见，治疗方法很多，手术来讲髓内\髓外\外固定\关节置换等等，然而没有统一的标准来指导如何选择手术方式。手术方式的选择是仍然存在争议的话题。目前虽然绝大多数病例每个医生都有自己喜欢的术式，都能取得良好的临床结果，但出现问题的病例也并不少见。
与股骨颈骨折相比较而言，转子间骨折更易发生于高龄人群。老年人更易受骨质疏松和医疗条件的影响，而且他们的行动比较困难，更不稳定的、粉碎的骨折发生率正在增加，这与世界人口老龄化是成正比的。当转子间骨折发生在年轻的患者，或由于高处坠落、交通伤所致时，需要按照高能量损伤来处理。比如年轻人下肢股骨干、胫腓骨骨折，如果受伤暴力较大，需要同时查骨盆平片，临床上下肢骨干骨折漏诊髋部骨折的并不少见，这是有过教训的。
相关解剖
： 髋关节周围韧带
髋关节的骨性解剖相对简单，主要有两个概念需要明确：Ward三角和Singh指数。支持股骨头和股骨颈的是骨内的骨小梁支架系统。这个骨小梁图案最早由Ward在1838年描述。自股骨头顶扇形分开止于股骨颈内侧的骨小梁是初级（主要）压力骨小梁，这是股骨近端最致密的松质骨，且将身体的重量传递至肢体远端。自股骨头窝骨皮质外侧到大转子远侧的弧形结构是初级（主要）张力骨小梁组。次级（次要）压力和张力骨小梁组也即大转子组，分布于股骨颈外侧皮质，Ward三角是骨小梁结构相对缺乏区域。Singh和同事认为，这些初级及次级骨小梁结构的存在与否是判断骨质缺乏的标准，他们调查了35例患者的髋部X线片和髂骨活检的组织切片。从这些评估里，Singh根据没有骨折的髋部正位片把骨质疏松分为6个等级。Ⅵ～Ⅰ级，Ⅵ级是指所有的5组骨小梁结构都存在，Ⅰ级是指严重的骨质丢失切有证据表明所有的骨小梁组均有丢失，包括一部分初级压力骨小梁组。以后的研究发现，骨折稳定的失败与低Singh指数分级之间有联系。《骨与关节损伤》第三版上有讲到其中3级和4级之间过渡很重要，因为主要抗张力骨小梁的不连续使得内固定的效应大为降低，有人用尸体试验并通过临床证明：骨的机械强度在4级以上者，内固定成功率为80%，3级以下者则为20%。因此手术前拍摄质量合乎要求的正位X片，对骨小梁的分布进行分析，是有临床实际意义的，而且是十分必要的。其他一些学者发现了这种主观分类的局限，特别是由于观察者的主观错误。应该指出：这个6级分类仅基于不足36个患者的平片且没有考虑观察者的主管错误。尽管作为研究工具有其局限性，但Singh的分类方法也常用来大致评估其一具体患者的骨质疏松等级。而且它有助于了解骨质疏松患者的股骨头及股骨颈骨质结构的密度和强度变化，对医生选择内固定及内固定位置有帮助。
现代实用医学２００８年１月第２Ｏ卷第ｌ期 股骨转子问骨折的治疗研究进展 陈先军，庞清江 【中图分类号】Ｒ６８３．４２ 【文献标识码】Ｃ 【文章编号】１６７１．ｏ８ｏｏ（２ｏｏ８）ｏｌ－００７３．０４ 随着人口的老龄化，股骨转子问骨 折发病率不断提高，占全身骨折的 ３％－４％，占髋部骨折的３５．７％。该病好 发于老年人，女性多于男性。５０岁及以 上转子问骨折患者中，跌倒所致的占 ６８．６６％；５０岁以下患者以车祸伤和高处 坠落伤为主，其所占比例分别为３８，６４％ 和２７．２７％“ 。由于骨折部位血供丰富， 骨折后极少不愈合，但易发生髋内翻畸 形，高龄患者长期卧床易引起多种并发 症。因此，如何做到骨折治疗与并发症 预防的充分协调，是骨科医师面临的挑 战。回顾近几年的文献资料，对其治疗 方面的研究情况概述如下。 １非手术治疗 非手术治疗是本病的一种传统疗 法，患者需长期卧床，患肢外展位３０。行 骨、皮牵引治疗，以保证骨折较好复位和 快速愈合。褥疮、坠积性肺炎和泌尿系 感染等并发症是传统治疗的难题。因并 发症而导致死亡的发生率达３４．６％。有 文献报道采用胫骨结节骨牵引并骨盆兜 带悬吊法治疗，能有效防止褥疮的发生， 疗效满意。传统疗法治疗的股骨转子问 骨折患者不需忍受手术的痛苦与风险， 易被患者与家属接受。在不具备手术治 疗条件的基层医院仍然是一种可行的治 疗手段。 ２手术治疗 股骨转子问骨折的老年患者多伴有 骨质疏松及其他内科疾病，如保守治疗 会因长期卧床而发生肺部感染、泌尿系 作者单位： 宁波市第二医院，浙江宁波 ３１５０１０ 作者简介：陈先军（１９７８．），男，浙江 省临海市人，骨科主治医师，宁波大学医学院 在读研究生。 感染、深静脉血栓及褥疮等严重并发症， 除非患者有特殊要求，目前多主张对有 条件的患者尽早行手术治疗 ，以便患 者早期活动，减少因长期卧床所致的并 发症。手术治疗包括外固定、微创内固 定、切开复位内固定和关节置换等。 ２．１外固定治疗 外固定以支架治疗为主，主要适应 证有严重多发性创伤及老年体弱多病、 无法耐受内固定手术的股骨转子问骨折 患者 。其手术操作简单，创伤轻微，但 术后活动不方便，需严格进行对症护理。 杨明富等“ 用Ｏ￣ｈｏｆｉｘ Ｖ型转子问外固 定支架治疗４５例６０～８８岁的老年股骨 转子问骨折，平均随访时问１４个月，骨 折全部愈合，平均愈合时间１５周，根据 Ｓａｎｄｅｒｓ髋关节创伤后功能评定标准进 行髋关节功能评分，优良率８９％。潘伟 新等 采用经皮双螺旋稳加压钉柱角外 固定架治疗股骨转子问骨折及股骨颈骨 折１５１例，平均随访８个月，优良１３１例 （９３．６％），尚好９例（６．４％）。温立等用经 皮螺纹针骨水泥球结状外固定治疗３６ 例股骨转子间骨折患者，术后至拔针时 间１２～１６周，拔针时骨折均达到临床愈 合。因此，外固定支架治疗股骨转子问 骨折是值得推荐的一种治疗方法。 ２．２微创内固定 微创治疗创伤小、出血少、断端血运 破坏少，有利于骨折愈合，且术后功能恢 复快，故近年来已成为股骨转子问骨折 治疗发展的方向。曾有人采用经皮多根 斯氏针、Ｅｎｄｅｒ针、Ｌｅｉｚｉｕｓ针、Ｋｕｎｔｃｈｅｒ 针及拉力螺钉等内固定治疗股骨转子问 骨折，均取得较好疗效。但经临床验证 认为这些方法有固定不稳、骨折端无加 压作用、骨折愈合慢、髓内针易松动甚至 脱出及骨折外旋畸形愈合等情况，且发 生率高，目前已少用。下面介绍几种相 对较新的微创疗法。 ・７３ ・ ２．２．１ 微创内固定系统（ＬＩＳＳ）有文献 报道应用ＬＩＳＳ接骨板治疗股骨远端骨折 和膝关节周围骨折，但应用ＬＩＳＳ治疗股 骨转子问骨折方面的相关文献较少见。 周方等 利用反向ＬＩＳＳ接骨板（Ｓｙｎｔｈｅｓ， ＵＳＡ：左侧骨折选择标记为右的接骨板， 反之亦然）治疗复杂股骨转子问骨折，并 取得成功。认为股骨ＬＩＳＳ从生物力学和 解剖结构上都能满足股骨近端骨折的内 固定要求。微创反向使用股骨ＬＩＳＳ治疗 股骨近端骨折具有创伤小、操作简便、固 定可靠、安全性高及并发症少等优点。主 要适应证：老年人合并内科疾病、骨质疏 松较重的转子间粉碎性骨折累及大转子 和转子外侧骨皮质、反转子问粉碎性骨折 及转子下骨折。但由于ＬＩＳＳ是偏心的钉 板结构，在抗剪力上略差于髓内固定系 统，对于严重骨质疏松及明显不稳定骨折 的患者，不应过分强调术后立即负重，以 免发生内固定切出、松动，髋内翻畸形等 并发症。 ２．２．２经皮加压钢板（ＰＣＣＰ）Ｐｅｙｓｅｒ 等” 设计的经皮加压接骨板（有两个可 滑动加压螺钉）具有静力加压和动力加 压的作用，可以保持股骨良好的颈干角， 允许患者早期部分或完全负重。颈部２ 枚螺钉能有效地防止股骨头的旋转，螺 钉切割等并发症的发生。Ｊａｎｚｉｎｇ等 研 究发现ＰＣＣＰ接骨术后骨折处的嵌插率 与微创动力髋螺钉（ＤＨＳ）差异无统计学 意义。凌尚准等 认为ＰＣＣＰ具有创伤 小、出血少、手术时间短、受辐射少、能早 期活动及方便护理等特点。ＰＣＣＰ主要 适应证：稳定性骨折和移位不多容易复 位的骨折，即Ｉ Ａ、Ｉ Ｂ，对于Ⅱ、Ⅲ型中骨 折尚未累及小转子水平的骨外侧皮质 者，即股骨外侧皮质ＰＣＣＰ进钉点完整 者，也可以用ＰＣＣＰ固定，同时结合大转 子张力带固定。 ２．２．３微创“１，”形钉邵国顺等“
・医护论坛・
Ｐ ＦＮ治疗股骨转子间骨折
崔明辉 （河南省邓州市中医医院，河南邓州４７４１５０） ２０１０年７月第７卷第２１期
［摘要】目的：总结使用股骨近端髓内针治疗股骨转子间骨折的临床经验和教训。方法：回顾性分析我院２００１年１月～
２００９年１月使用股骨近端髓内钉（ＰＦＮ）治疗的５８例股骨转子间骨折患者，统计手术时间、术中出血量、器械使用过
程中的体会，观察中药外敷后局部的情况、骨折愈合及并发症发生情况。结果：随访到的４９例患者中，随访时间最短 ４个月，最长１０个月，平均６个月。ｘ线片显示均达到骨性愈合，平均愈合时间为５个月（３～６个月）。按照Ｈａｒｒｉｓ髋
关节功能标准评定，优３８例，良９例，差２例，优良率为９２．４％。结论：ＰＦＮ作为一项新型的髓内固定系统，能缩短手
术时间，减少手术创伤及出血，降低手术并发症，术后患者可以在耐受的情况下早期离床活动，是治疗股骨转子间骨
折的一种理想的固定方法。
【关键词】股骨转子间骨折；治疗；骨折内固定；ＰＦＮ
【中图分类号】Ｒ６８３．４２ 【文献标识码】Ｂ 【文章编号】１６７３—７２１０（２０１０）０７（ｃ）一１６０—０２
股骨转子间骨折是老年人常见的骨折之一，由于老年人
体质较弱，骨质疏松，且多有内科合并症，采用非手术治疗容 易产生较多的并发症。随着创伤的增多，年轻患者也在增加。
随着内固定技术及围术期治疗水平的提高，治疗此类疾病时
更多学者主张手术治疗。２００１年１月～２００９年１月，笔者采用
ＡＯ股骨近端髓内钉（ｐｒｏｘｉｍａｌ ｆｅｍｏｒａｌ ｎａｉｌ，ＰＦＮ）治疗股骨转
子间骨折５８例，获得良好效果，现总结报道如下： １资料与方法 １．１一般资料
本组５８例，男３４例，女２４例；年龄２７￣７７岁，平均５６．３岁； 左侧２５例，右侧３３例。摔伤４４例，跌伤５例，车祸伤９例。
按Ｅｖａｎｓ分型【ｌＪ，Ｉ型８例．Ⅱ型２３例，Ⅲ型１６例，１Ｖ１１例， 均为闭合性骨折。合并心血管病２２例，脑血管病１２例，糖尿
浙江创伤外科２０１０年２月第ｌ５卷第１期ＺＨ Ｊ Ｊ Ｔｒａｕｍａｔｉｃ，Ｆｅｂｒｕａｒｙ ２０１０，Ｖｏ１．１５，Ｎｏ．１ 股骨转子问骨折ＤＣＳ治疗分析 股骨转子间骨折是老年人常见的骨 折，由于长期卧床并发症多、死亡率高。 笔者从生物力学方面经过探讨，自２０００ 年９月至２００６年９月采用ＤＣＨ治疗这 类骨折４５例，报告如下。 １资料与方法 １．１一般资料：总共４５例，其中男３５ 例，女２０例；年龄３９—８９岁，平均６８岁。 受伤原因：车祸１５例，平地摔伤２５例， 坠落伤５例。左侧２９例，右侧１６例，伤 后手术时间３～１０天，平均５天。骨折类 型：Ｅｖａｎｓ分型Ⅲ１１例，Ⅳ型１８例，Ｖ型 １６例。均为单纯股骨转子间骨折，不合 并多发伤。 １．２治疗方法：入院后均行胫骨结节牵 引复位，完善检查，请相关科室会诊治疗 高血压、糖尿病、冠心病等，待全身情况 稳定后手术。术前半小时静滴抗生素，手 术时仰卧位．麻醉后放置牵引床，在Ｃ臂 透视下牵引复位．其中有３０例闭合复位 成功，Ｃ臂透视下在粗隆上１／３处与股骨 干成９５度角钻人导针，使导针通过股骨 颈中心．深浅合适，做粗隆外侧切口，股 外侧肌后间隙进入显露导针人点与股骨 干，测量深度，选择髁螺钉及侧方钢板常 规固定。有１５例闭合复位困难，切开复 位，其他步骤同前。术后１２小时创口负 压引流，常规７２小时抗生素预防感染。 术后次日可坐起．１周离床不负重功能 锻炼。其中２例患者骨质疏松严重．术中 固定不坚强，术后穿丁字鞋防止旋转移 位。所有患者术后住院期问（１０—１５天） 每日做双下肢气压泵２次。 １．３治疗结果：切口均Ｉ／甲愈合．４５例 均获得随访１０—２０个月，骨折愈合良好． 无延迟愈合现象，无髋内翻、肢体短缩、 钢板螺钉断裂现象．３例发生ＤＶＴ，经抗 凝、溶栓治疗后痊愈。术后丁字鞋固定２ 作者单位：３１４１００ 嘉善。浙江省嘉善县 第一人民医院 曹 武 周富根 蒋国华 例中，１例泌尿系感染，经治疗后痊愈；１ 例肺部感染，出院后１月死亡。根据张铁 良等评定标准…：优：走路如伤前，无跛 行及疼痛，骨折愈合，无髋内翻畸形；良： 能走长路．有轻度不适或疼痛，骨折愈 合，有１０。以内髋内翻畸形，患肢有１ ｃｍ 以内缩短；可：走路跛行严重，只能走短 路，走路有中度疼痛，骨折愈合，有ｌＯ。～ ２５。髋内翻畸形，患肢缩短１～２ ｃｍ以内； 差：患肢不能负重．骨折愈合有２５。以上 髋内翻畸形，患肢缩短２ｃｍ以上或骨折 不愈合。本组中优３９例，良１１例，可４ 例，差０例，优良率８８．９％。 ２讨论 在２０世纪６０年代，Ｈｏｒｕｎｔ’ｓ报告 股骨转子间骨折采用手术治疗死亡率仅 为１７．５％．远低于非手术治疗的３４．６％， 故到目前为止股骨转子间骨折的非手术 治疗基本已被放弃。手术治疗的目的之 一就是要达到骨折端坚强和稳定的固 定．外科医师能控制的只有骨折复位质 量、内植物的选择及其植入的位置。 ＤＨＳ内固定在我国广泛应用，是目 前最普及的髓外固定方式．其设计特点 是使骨折端通过控制性加压获得稳定 性．能通过螺钉的滑动使骨折端进一步 稳定．同时保持良好的股骨颈干角．已被 证明是治疗股骨粗隆部骨折较为理想的 ＿方法之一 ．适用于任何类型的顺转子 间骨折。但是对于严重骨质疏松的患者， 或者股骨近端粉碎的情况下，螺钉的把 持力受到一定的限制，容易导致内固定 的失败。特别是对于股骨外侧大粗隆下 方人钉处的骨折．ＤＨＳ会明显降低对骨 折近端的把持能力。尤其是ＤＨＳ治疗逆 粗隆下骨折时，加压导致骨折端分离，已 被列为禁忌征［３］。 在临床实践中，对于Ｅｖａｎ’ｓⅢ、Ⅳ型 骨折，使用ＤＣＳ进行内固定效果令人满 意。相对于ＤＨＳ的优点是：①ＤＣＳ螺钉 的拉力钉通过大粗隆上端、股骨颈、股骨 ・３７・ ・诊治分析・ 头固定于近骨折段．通过控制性加压骨 折端。抵消了反粗隆骨折本身向外侧移 位的倾向，从而达到骨折端的稳定作用： ②ＤＣＳ拉力钉进入时正好避开ｗａｒｄ三 角，固定牢固；③ＤＣＳ拉力螺钉方向与股 骨干成９５度角，减少了螺钉切割股骨头 的并发症．不易出现螺钉切出股骨头，另 外髋部的应力通过主钉分散到其他螺钉 上，不易发生钢板或螺钉断裂；④对于 Ｅｖａｎ’ｓＩｌｌ、１Ｖ型骨折，因涉及粗隆内侧粉 碎型骨折．易发生髋内翻及股骨头后倾， 而ＤＣＳ侧钢板上的螺钉较容易多螺钉 固定这些骨折块，提高其稳定性。 因此，笔者认为，对于Ｅｖａｎ’ｓ Ｉ、Ⅱ 型骨折，ＤＨＳ仍然是较好的选择，但对于 Ｅｖａｎ’ｓ１１１、ＩＶ型及反粗隆骨折，ＤＨＳ应慎 用，ＤＣＳ是髓外固定的不错选择，具有良 好的内侧支撑，固定的相对稳定，可满足 早期离床活动，非负重功能锻炼。但对于 老年严重骨质疏松伴粉碎性骨折．无论 何种固定方式都无法达到绝对的坚强固 定．术后仍要牵引或丁字鞋固定防止意 外，使得内固定意义不大，应采取人工股 骨头置换。本组中２例患者因为没能达 到坚强内固定．术后继续制动。发生了卧 床并发症。其中１例死亡。如果能果断采 取关节置换，可能就避免了这种情况发生。 参考文献 ｌ 明文义，龙亨国，洪文跃，等．股骨粗隆问 骨折３种手术治疗方法疗效分析［Ｊ］．浙 江创伤外科，２００５，１０（２）：６０—６１． ２陈华，刘建华，刘伟，等．应用ＤＨＳ治疗股 骨粗隆间骨折的Ｉ临床研究［Ｊ］．中华ｌ临床 医学研究杂志，２００７，（１３）１４：１９５６—１９５７． ３章建华，季卫锋，童培建，等．股骨转子问 骨折ＤＨＳ内固定失败相关因素分析［Ｊ］． 中华矫形外科杂志，２００５，１３（８）：５７７— ５７９． 『收稿日期：２００９—０３—２２］ （编辑：龚江标）
