乙肝治疗最新指南

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《肝博士》杂志刊中报　总第２２期　看尽天下肝资

一新版慢性乙肝治疗指南公　布　

２　０　１０年　１２月　１０日　，重强调的慢乙肝治疗新进　展月）仍保持不变，才可以　

《２０１０版慢性乙型肝炎防　治及疗效可预测性等进行了　详虑停药。以新版《指南》歹　ｌ指南》发布，新版《指南　》细解读。过去５年来，国　内入的一线治疗药物替比夫　定

体现了过去５年国内外慢　性外慢性乙肝治疗取得了很　大为例，替比夫定是目前提　

乙型肝炎无论在基础研究　还的进展。２００５年版《指南　》了完整的治疗预测和优化　力

是临床实践方面取得的实　质问世时，口服抗病毒药只　有案的抗病毒药物，如果接　受

性进展，在既往基础上，　进４种，此后又有新药上市　。替比夫定治疗２４周时，乙　肝

一步优化慢乙肝治疗策略　，新版《指南》再次明确了　停病毒ＤＮＡ检测不到，继续　治

帮助临床医生在乙型肝炎　诊药的标准。以ｅ抗原阳性患　者疗２年，患者ＡＬＴ正常的　比

疗和预防工作中做出合理　决为例，在接受至少１年的治例将达到８１％，更有５０％的　患

策　。疗后，如果ＡＬＴ恢复正常　，者有望实现“双达标”，良　［

在新版《指南》发布　会同时又实现了“双达标”，ＨＢ　ＶＤＮ　ＡＰＣＲ检测不到　和

上，著名肝病学家、第二　军即乙肝病毒ＤＮＡ检测不到、ＨＢｅＡｇＩ￣ＴＩ清学转换，获得　讯　

停

医大学长海医院感染科主　任ｅ抗原血清学转换，再连续　２药机会，病毒耐药的风险　只

万谟彬教授对《指南》中　着次监测（每次至少间隔６　个有２％　。

中国乙肝流行强度降为中　度　

２　０　１０年　１２月　１０日　，最新公布的数据显示，　中型肝炎的流行强度下降　非

《２０　１０版慢性乙型肝炎　防国内地现有慢性乙型肝　炎常明显。２００６年全国的　病

欧洲肝脏研究学会乙肝防治指南（2009年）

发表时间：2009-08-20发表者：林爱清 (访问人次：456)

欧洲肝脏研究学会乙肝防治指南（2009年）

来源:中国医学论坛报

欧洲肝脏研究学会（EASL）于今年2月推出新版乙肝防治指南。《指南》刊登于其官方杂志《肝脏病学杂志》（J Hepatol）2009年第2期。新版指南在乙肝治疗终点、治疗选择以及疗效预测等方面均有所更新。我们特别邀请吉林大学第一医院金清龙教授摘译《指南》中的重要内容，吉林大学第一医院牛俊奇教授进行审校，并请两位教授对《指南》内容进行简要点评。我们将分期摘登《指南》主要内容，敬请关注。

慢性乙肝的发病率和死亡率与病毒持续复制和疾病进展为肝硬化或肝癌密切相关。对慢性乙肝患者的纵向研究表明，患者被确诊后，肝硬化累积5年发生率为8%～20%，肝脏失代偿5年累积发生率约为20%。代偿性肝硬化患者5年生存率约为80％～86%，失代偿性肝硬化患者预后不好，5年生存率为14％～35%。在慢性乙肝患者中，每年HBV相关肝细胞癌的发生率较高，在已经确定的肝硬化患者中其发生率为2%～5%，不过，HBV相关肝细胞癌的发生率与地域以及肝病分期均相关。

新版指南阐述了慢性乙肝诊治中的10个重要问题： 1. 治疗前如何对肝病进行评价？

2. 治疗目标和治疗终点是什么？

3. 如何定义治疗应答？

4. 一线治疗的最理想选择是什么？

5. 疗效的预测因素是什么？

6. 耐药相关的定义是什么，如何处理耐药？

7. 如何进行治疗监测？

8. 何时停药？

9. 特殊人群如何治疗？

10. 目前尚未解决的问题是什么？

1 治疗前评估

首要一步，应确定肝病与HBV感染的的因果关系并评价肝病的严重性。并非所有的慢性乙型肝炎患者丙氨酸氨基转移酶（ALT）都持续增高。免疫耐受期患者ALT可持续正常，一部分HBeAg阴性的慢性乙肝患者ALT可间断正常。因此，适当的、纵向长期随访是重要的。

健康社区健康新知

2015年3月12日，《世界卫生组织乙肝预防治疗

指南》发布，这是世界卫生组织第一份慢性乙肝治疗指南。该指南推荐将高耐药屏障的恩替卡韦和替诺福韦列为慢性乙肝的一线抗病毒治疗。近年来，通过大力开展初生婴儿的乙肝疫苗接种政策，我国乙肝预防工作取得了显著成果，而在乙肝抗病毒治疗药物可及性及乙肝的规范治疗等方面还存在诸多挑战。在中国的口服抗乙肝病毒药物中，恩替卡韦的使用量占33%，与耐药率较高的拉米夫定、阿德福韦等药物的使用量基本相当。而于2014年在中国上市的抗乙肝新药替诺福韦仅占1%。价格昂贵是限制上述两种药物临床应用的一大原因。目前，我国居民对血脂异常危害的认识

水平与重视程度已有显著提高，但建立健全

符合我国基本国情的降胆固醇治疗模式依然

任重道远。在血脂异常防控工作方面，我国

主要面临的认知误区是对国外指南的盲从，

以及对种族与地区差异的漠视。

美国心脏病学会和美国心脏协会的最新

血脂指南取消了降脂目标值，并推荐高强度

的他汀治疗。而我国多项研究证实，由于国

内LDL-C（低密度脂蛋白胆固醇）的基线水平

较西方人普遍偏低，大剂量使用他汀的临床

获益并不明确。另有研究显示，欧洲患者每

日服用辛伐他汀40毫克，仅1/3的可使LDL-C

降至1.74毫摩尔/升；而中国患者服用相同药

物、相同剂量，74%可达到1.51毫摩尔/升的标

准水平。不仅如此，服用相同剂量辛伐他汀，

国人出现肝酶升高以及肌病等不良反应的发

生率是欧洲患者的10倍。因此，对于大多数

中国患者而言，服用中等强度甚至低强度的

他汀即可获益。中

国

患

者

服

用

中

等

强

度

他

汀

即

可

获

益含糖饮料导致全球

每年死亡近20万人世界卫生组织发布

慢性乙肝治疗指南

近半数锌缺乏为误判

大剂量补锌可诱发铜缺乏6月29日在线发表于《循环》杂志的一项最新研究

显示，全球范围内，含糖饮料导致每年近20万人死亡，主要死因是糖尿病和心血管疾病，亟需引起全球的重视。不论是发达国家还是发展中国家问题同样存在。研究中的含糖饮料是指：含糖碳酸饮料，果汁饮料，运动、能量饮料，甜冰茶或有些自制饮料，不包含100%纯果汁。

美国版2018乙肝治疗指南解读

重磅！美国2018版AASLD乙肝指南内容速递（一）慢乙肝患者治疗意见更新原创 2018-02-11 国际肝病 国际肝病1.gif近日，美国肝病研究学会（AASLD）官方杂志Hepatology在线发布了《慢性乙型肝炎的预防、诊断、治疗更新：AASLD 2018乙型肝炎指南》(Update on Prevention, Diagnosis, and Treatment and of Chronic

Hepatitis B: AASLD 2018 Hepatitis B Guidance），简称2018版指南。2018版指南是对2016版AASLD指南的完善，以及对2009年来系列HBV指南的更新。和2016版指南不同，2018版AASLD指南由专家组共识意见发展而来，并没有对文献进行正式的系统回顾，也没有组织多学科专家组使用GRADE系统来对证据质量和推荐力度进行评级，它主要基于：①相关话题已发表文献的正式综述和分析；②WHO慢性乙型肝炎患者的预防、关爱和治疗指南；③作者在急性乙肝和慢乙肝方面的经验。2018年版指南包括以下几个部分：①2016年版指南公布后的治疗进展（特别是丙酚替诺福韦的应用）；②筛查、咨询和预防；③特定病毒学和血清学检测；④未治疗患者的监测；⑤特殊类型乙肝患者的治疗，包括共感染其他病毒者、急性乙肝、接受免疫抑制治疗者和移植受者。《国际肝病》特编译其中主要内容供读者参考，将陆续在微信公众平台推送，供读者参考。本期先带来其中针对慢性乙型肝炎（慢乙肝）的治疗更新。慢乙肝患者治疗更新编者：2018版指南保留了2016版指南中的大部分原推荐内容和注释说明，只在相应地方以醒目的方式列出了更新的内容。为方便读者迅速掌握2018版指南的“变化”，这里也不再复述2016版AASLD指南的内容，只列出更新部分。有兴趣的读者可自行查阅相关资料，不便之处还请谅解。免疫活动期患者的治疗【2016版指南推荐意见1B】AASLD推荐Peg-IFN、恩替卡韦或替诺福韦酯（TDF）为成人免疫活动期慢乙肝的首选初始治疗。【2018新增】TAF也是成人免疫活动期慢乙肝的首选初始治疗。伴有肾功能不全或骨病或有相关风险的患者考虑TAF或恩替卡韦。不推荐TAF用于肌酐清除率＜15 mL/min或透析的患者。注释说明：【2018版更新】健康成人的ALT正常值上限报告为男性29~33 U/L，女性19~25 U/L。推荐采取35 U/L（男性）和25 U/L（女性）作为ALT的正常值上限来指导患者的管理。免疫耐受期成人患者的治疗注释说明：【2018版更新】免疫耐受状态应通过ALT水平来定义，采取35 U/L（男性）和25 U/L（女性）作为ULN，不要使用当地实验室的ULN标准。NA治疗患者的肾病和骨病方面【2016版指南推荐意见5】AALSD建议，在肾脏和骨骼并发症的潜在长期风险方面，恩替卡韦和替诺福韦相比无差异。【2018版新增】应用TAF时的骨骼和肾脏异常率低于TDF。注释说明：【2018版更新】（4）对于怀疑TDF相关性肾功能不全和/或骨病的病例，应停用TDF，衡量既往已知的任何耐药，换用TAF或恩替卡韦治疗。NA治疗时持续低水平病毒血症的患者的管理【2016版指南推荐意见6A】AASLD建议接受恩替卡韦或替诺福韦单药治疗但持续低水平病毒血症（＜2000