单一来源采购审批表 - 副本

鉴于以上原因，__________________________________（项目名称） 采购项目，拟采用单一来源方式采购。
摸底价格
万元；（请附支撑材料，作为本表附件）
申购科室管理小组
（或科室负责人）签字
归口管理部门：
采购部：
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
审计部：
审批部门意见
项目名称 申购科室 采购数量 拟定品牌 拟定供应商
单一来源采购审批表
申请日期： 年 月 日
申购科室联系人 及电话
预算金额
万元
规格型号
采购项目描述
（若空间不够，请单列附件说明）
单一来源理由
（此部分必须手写）
1、产品唯一性和延续性：由于_________________________（产品名称） _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ __________________________________________________，故此项目具有 _______________________(唯一性和不可替代性)； 2、供应商唯一：经核实______________________________(供应商名称) 为______________（地区名称）唯一代理商，拥有此项目在我院所属该地 区的________(唯一）销售权。

故申请此项目以单一来源方式采购。
需要申请单一供应商的应填写以下内容：
拟申请单一的供应商情况介绍：
单一来源采购申请
项目名称
频闪喉镜配件
采购人
天津市第一中心医院
授权代理人
郝维敬
职务
副处长
拟申请的单一来源Βιβλιοθήκη 型单一品牌申请理由
（附件）
市政采中心：
天津市第一中心医院是一所现代化综合性三级甲等医院。为了满足临床科室和患者的需要，我院需采购一套频闪喉镜配件。
2009年我院配置了一台美国凯益宾得RLS9100B喉频闪喉镜，根据工作进一步的需要，需在此设备上增配：专用前放、硬盘和KIPS软件。该批配件是配置在凯益宾得RLS9100B喉频闪喉镜上使用，因此唯有美国凯益宾得品牌才可适用，其他品牌安装后无法使用。

单一来源采购审批表
项目名称
申报单位
预算金额
项目负责人及
联系方式
项目
主要
内容
（设备清单或建设内容，较多时可附页）
申请依据
□只能从唯一供应商处采购；
□发生了不可预见的紧急情况不能从其他供应商处采购
□保证原有项目一致性或服务配套要求，需从原有供应商处添购，且添购资金总额不超过原合同金额10%的
专家论证意见
项目负责人及
联系方式
项目
主要
内容
（设备清单或建设内容，较多时可附页）
申请依据
□只能从唯一供应商处采购；
□发生了不可预见的紧急情况不能从其他供应商处采购
□保证原有项目一致性或服务配套要求，需从原有供应商处添购，且添购资金总额不超过原合同金额10%的
专家姓名
单位
职务/
职称
专家论证意见
（手写）
其他情况
备注
申报人所在单位意见
同意
主管领导签字： 盖章
已列入政府采购且已确定采购方式的无需审批
章
分管校领导意见
10万元以上时
其他情况
本表后请附专家论证意见原件（手写）及专家身份证明（职称证书、身份证）复印件。
单一来源项目专家论证意见参考格式
项目名称
建设单位
预算金额

单一来源采购申请表
申请部门
（在此处填写申请单元的部门或单位名称）
申请日期
（在此处填写填表日期，格式如：YYYY-MM-DD 或 MM/DD/YYYY）
购买设备/物资信息
名称
（在此处填写要采购的设备或物资名称）
型号
（在此处填写要采购设备或物资的具体型号）
数量
（在此处填写要采购的设备或物资数量）
单价
（在此处填写每个设备或物资的单价）
总价
（在此处填写所有设备或物资的总价）
采购理由
（在此处详细描述为什么需要采购这些设备或物资。

可以包括以下内容）•目前现有的设备或物资不能满足工作/生产需要
•需要更换或升级设备或物资
•新项目或任务需要额外的设备或物资支持
•外部采购市场不存在或不具有同等性能或特性的设备或物品
应急处理计划
（在此处说明如果在短时间内需要应急处理，这些设备或物资将在何时何地使用）
采购来源
申请人员推荐使用的是单一来源采购方式，请在此包括单一来源采购的理由以
及提供供应商资料并附上资质证明。

•单一来源采购理由
（在此处填写为什么推荐使用单一来源采购方式）
•供应商资料
（在此处填写单一来源的供应商名称，地址，联系人，电话，传真等联系信息）•资质证明
（在此处提供供应商的资质证明文件）
申请人签名
（在此处签名和注明日期，表示该单据的真实性和有效性）。

采购审批表
工程名称 工程地点 项目归属
选项
工程分类
选项
采购分类 采购方式
供方名称 采购名称 单位
数量
选项表格编号
工程编号 预算额 公司 院部 分院
材料类 服务类 租赁 劳务分包类 公开招标 邀请招标 竞争性谈判 询价
单价 总价 单价
总价
技术及供应能力评价 质安环因素评价 工程款支付条件评价 售后服务评价
市场经营部 采购建议
经办人
□好 □中 □差 □好 □中 □差 □好 □中 □差 □好 □中 □差
□好 □中 □差 □好 □中 □差 □好 □中 □差 □好 □中 □差
负责人
使用部门 意见
项目部
院所
□好 □中 □差 □好 □中 □差 □好 □中 □差 □好 □中 □差
总经理 审批意见
备注
1、单项1000元以下，累计1万元以下的采购，由项目部比选采购。
备注
2、20万元以上的采购报请总队纪委监督指导。

采购订单审批表一、表格概述本审批表为采购订单审批流程中的必要文件，用于记录采购订单的审批过程，确保采购过程的合规性和透明性。

二、表格结构本审批表由以下列项组成：1. 订单编号：采购订单的唯一标识符。

订单编号：采购订单的唯一标识符。

2. 采购内容：详细描述采购的物品或服务。

采购内容：详细描述采购的物品或服务。

3. 供应商：提供所采购物品或服务的供应商的名称。

供应商：提供所采购物品或服务的供应商的名称。

4. 采购数量：需要采购物品或服务的数量。

采购数量：需要采购物品或服务的数量。

5. 单价：每个物品或服务的单价。

单价：每个物品或服务的单价。

6. 总价：采购物品或服务的总价，即单价乘以数量。

总价：采购物品或服务的总价，即单价乘以数量。

7. 申请人：提出该采购订单的员工姓名。

申请人：提出该采购订单的员工姓名。

8. 申请部门：申请人所在的部门。

申请部门：申请人所在的部门。

9. 审批人：审批该采购订单的员工姓名。

审批人：审批该采购订单的员工姓名。

10. 审批意见：审批人对该采购订单的审批意见。

审批意见：审批人对该采购订单的审批意见。

11. 审批时间：审批人完成审批的日期和时间。

审批时间：审批人完成审批的日期和时间。

12. 审批结果：采购订单的最终审批结果，可以是“通过”或“不通过”。

审批结果：采购订单的最终审批结果，可以是“通过”或“不通过”。

三、表格使用1. 申请人填写：- 在表格中的相应栏位填写订单编号、采购内容、供应商、采购数量、单价和总价。

- 输入申请人姓名和所在部门。

2. 审批人填写：- 审核申请人填写的信息，并在审批意见栏位填写审批意见。

- 审批人需在审批时间栏位记录审批日期和时间。

- 最后，在审批结果栏位中选择是否通过该采购订单。

四、注意事项1. 申请人填写订单信息时应确保准确无误，包括数量和单价的计算。

2. 审批人应仔细审核订单信息和申请人的审批要求，确保采购过程符合公司政策和法规要求。

3. 本审批表需保留所有的填写历史记录，以备审计或审核需要。

6 抢险救灾及生产应急产品。 7 经物资贸易部会议集体研究认定为单一来源的产品。
事由说明：见：
申请单位意见
（部门公章） 经办人： 年 月 （部门公章） 日 经办人： 年 月 （单位公章） 日 经办人： 年 月 日
（签署意见）：
公司主管部门意见
经办人：
单一来源采购申请（审批）表
申请单位 联系人 单一来源产品 估算金额 供应商 1 主机厂配套产品、无其他替代产品。 2 独家生产专利产品、具有专利证书。 3 受国家或地区管控的物资。 符合单一来源 采购的理由 4 公司专题会议决定厂商的产品。 5 设计图纸指定厂商按图加工并经公司技术主管部门审核认可 的产品。 联系电话 数 量 资金来源
（单位公章）
年
月
日
注：在单一来源采购相应理由中√；并在事由项中加以说明；申报时提供相关证明材料；本表一 式三份，公司主管部门一份、物资贸易部商务科一份、申请单位保留一份。

采购审批表模板1. 介绍采购审批表是一种用于记录和审批采购请求的文档。

它可以帮助管理人员对采购请求进行评估，并决定是否批准采购。

本文档提供了一个采购审批表的模板，以供参考和使用。

2. 采购审批表模板采购审批表项目名称： [填写项目名称] [填写项目名称]申请人： [填写申请人姓名] [填写申请人姓名]申请日期： [填写申请日期] [填写申请日期]采购内容： [填写采购物品或服务的详细描述] [填写采购物品或服务的详细描述]采购预算： [填写采购预算金额] [填写采购预算金额]原因及说明： [填写申请采购的原因和其他相关说明] [填写申请采购的原因和其他相关说明]采购审批流程：1. 申请人填写采购审批表并提交给主管经理。

2. 主管经理评估采购请求并决定是否批准。

3. 如果批准，主管经理签字并将采购请求转交给财务部。

4. 财务部审核采购预算，并决定是否释放款项。

5. 一旦款项释放，采购部门可以开始执行采购流程。

附件： [可附上相关证明文件或其他支持材料] [可附上相关证明文件或其他支持材料]审批结果审批状态： [填写审批状态，例如“已批准”或“未批准”] [填写审批状态，例如“已批准”或“未批准”]审批意见： [填写审批决定的相关意见] [填写审批决定的相关意见]审批人签字： [填写审批人签字] [填写审批人签字]日期： [填写审批日期] [填写审批日期]3. 如何使用采购审批表模板在使用采购审批表模板时，按照以下步骤进行操作：2. 在表格中填写项目名称、申请人、申请日期等基本信息。

3. 在采购内容部分，清晰地描述所需采购的物品或服务。

4. 在采购预算部分，填写具体的采购预算金额。

5. 在原因及说明部分，提供申请采购的合理原因和其他相关说明。

6. 根据采购审批流程，依次经过主管经理和财务部的审批步骤。

7. 在附件部分，如有需要，可以附上相关的证明文件或其他支持材料。

8. 最后，填写审批结果中的审批状态、审批意见、审批人签字和日期等信息。

单位公章
年月日
财政部门审批意见
盖章
年月日
申请单一来源采购方式审批表
（采购活动开始前）
申请单位
联系人
联系电话
采购项目名称
预算金额
拟定供应商名称
拟定供应商地址
采购项目概况：
申请理由：
（相关责任人签字）
单位公章
年月日
主管预算单位意见
对该项目预算安排是否合理以及采用单一来源采购方式的必要性出具明确审查意见：
（相关责任人签字）单位公章
年月日
财政部门审批意见
经办人员审核意见：
（签字）
年月曰
处室负责人审核意见：
（签字）
年月日
分管局长审批意见：
（签字）盖章
年月日
附件2-2
申请单一来源采购方式审批表
（公开招标失败后）
项目基
本情况
采购单位
项目名称
政府采购管理部门பைடு நூலகம்案编号
项目总预算
万元
本次涉及（标段）预算
万元
原采购方式
第二次采购方式（如有）
公告发布时间（第一次）
3家
1家（）无
于简要说明）：
项息意购信示见采目公
采购项目信息等按照要求在郑州市政府采购网上公示并无异议（详见专家论证意见及公示资料）
（）是（）否
评标委员会或3名以上
（含3名）评审专家说明
招标文件是否存在不合理条款或以不合理的条件对供应商实行差别待遇或者歧视待遇
评标委员会或评审专家论证意见
签名
代构质说购机于的明采理关疑
证明：
1招标（采购）文件和招标（采购）过程没有投标供应商质疑（）2.招标（采购）文件和招标（采购）过程有投标供应商质疑，已按规定答复。（见质疑函和答复函复印件）O

单一来源采购审批表
申购单位（盖章）
申购人
电话
单一采购产品
数量
询价
供应商
符合单一来源产品理产品、专利产品。
3
专题会议决定厂商的产品或集体研究认定的单一来源的产品。
4
代加工的实验设备。
5
受国家或地区管控的物质及设备
6
抢险救灾及生产急需产品
7
大宗农副产品、农业生产物质。
8
出国带回的设备、材料
9
事由详细说明
申购单
位意见
负责人签字：
主管部门意见
负责人签字：
财务处
意见
负责人签字：
资产处意见
负责人签字：
学校领导意见
注：1、在相应的“符合单一来源产品的理由”栏中打√，并在“事由说明”栏中详细加以说明；申报时提供相关证明材料，本表一式两份资产管理部门一份、申请单位一份。2、本表适用于5万元以上物质、设备。

单一来源采购审批表
注: 1.“计划批复文号”: 是指规划计划部门批复的年度投资计划文件号。

非投资项目, 请注明预算或资金安排依据。

若为提前采购项目, 在此处注明, 并应同时提报投资主管部门关于项目提前采购的批复文件。

2.“商务计价方式”：对于工程项目, 是指工程量清单计价、施工图预算计价、费率计价、概算包干等。

对于物资采购, 是指报价内容组成。

对于服务项目, 是指固定单价、固定总价或取费系数下浮等。

3.“项目概述”: 简要说明范围、规模及工作量等。

单一来源采购申请审批表
单位盖章：
采购单位
采购项目名称
拟定供应商名称
采购预算价格
采购项目描述
单一来源理由
公示时间
公示结果
（采购中心填写并室负责人意见
领导审批意见
单一来源采购方式需求公示表
采购单位（全称）
拟采购品目（项目名称）
项目内容
采购预算
拟采购供应商全称
单一来源采购理由
公示时间
备注
（此表可扩展）
注：1、以上陈述是否真实，欢迎社会各界监督，公示时间至少5个工作日；
2、公示期内无异议的，区财政部门将受理该采购申请；有异议的请将意见反映区财政。区财政监督电话：XXXXX

单调根源采买申请表项目名称天津市乡村党员干部现代远程教育平台电视回看系统采买人天津市党员干部现代远程教育管理中心受权代理人狄冠强职务主任科员拟申请的单调供给商单调根源种类电视回看功能系统为天津市乡村党员干部现代远程教育平台的子系统，需和现有的系统平台完整光滑对接。

详细原由见附件《对于对天津市乡村党员干部现代远程教育平台电视回看系统申请原由（附件）采纳单调根源采买方式的申请》需要申请单调供给商的应填写以下内容：郑州威科姆科技股份有限公司建立于1999年，注册资本万元，是国家高新技术公司、国家创新式试点公司，国家计算机信息系统集成一级资质公司、国家商用密码产品定点生产单位。

该公司拥有一流的科研生产设施和专业的研发团队，在通讯技术、网络多媒体技术、卫星导航技术、数据与监控技术等领域研发出150多项拥有自主知识产权、技术水平达国际先进的高新技术成就和软硬件产品，专利近五十项，并荣获多项国家、省市级科技奖赏。

附件：对于对天津市乡村党员干部现代远程教育平台电视回看系统采纳单调根源采买方式的申请市政府采买中心：跟着乡村党员干部现代远程教育学用工作的深入展开，广大党员民众对远程教育节目的要求愈来愈高。

为不停知足广大乡村党员干部和农民民众多方面的需求，近来，我们对改良我市乡村党员干部现代远程教育播出栏目进行了仔细研究。

当前，我市乡村党员干部现代远程教育一级栏目包含全国乡村党员干部现代远程教育、天津市乡村党员干部现代远程教育、图文网站、电视频道等四个栏目，此中，电视频道栏目能够收看中央电视台、天津卫视等10个直播频道，借鉴河南、河北等省的经验，联合我市实质，我们准备在一级栏目中增添电视回放功能。

加入这一功能后，能够对全国远程教育的节目和直播电视频道节目实时进行储存和回放，特别是能够对中央电视台新闻联播、天津卫视中的天津新闻等节目进行储存和回放，能够进一步知足广大党员民众对一些重要节目进行频频收看的需求。

2009 年，市联通公司已投入800多万元，对远程教育平台进行了扩容并已投入使用，为增添回放功能供给了硬件支持。

单一来源采购申报表
（含进口设备）
项目编号：
项目名称
申报单位
经费来源
经费名称及编号
预算金额 （万元）
项目负责人
经办人及联系方式
项目内容及 雇一次应商 介绍 （可附页）
非校内专家 论证意见 （可附页）
申报文件 清单
申报单位 意见
负责人签字：
（公章）
年 月 日
项目归口 管理部门 意见
负责人签字：
（公章）
年 月 日
国有资产管 理部门审核 意见
负责人签字：
（公章）
年 月 日
招标中心 意见
负责人签字：
（公章）
年 月 日
说明：本表不得分页打印；不涉及归口管理的不填写“项目归口管理部门意见”；不涉 及固定资产登记建账和政府集中采购的不填写“国有资产管理部门审核意见”。
特别提示：申报单位须确保申报项目经费已落实，否则不得申报。