【精品文档】慢阻肺的案例-word范文 (9页)

慢阻肺soap病历范文一、主观资料（S Subjective）# （一）患者基本信息。

患者老张，男，65岁，是个老烟枪啦，烟龄都有40多年咯，每天至少得抽一包烟。

以前是个工厂工人，经常接触一些粉尘啥的。

# （二）现病史。

老张说他这气喘的毛病啊，已经有好些年了。

最近感觉是越来越严重，就像有个小恶魔在他胸口捣鼓一样。

稍微活动活动，比如说从客厅走到卧室，就喘得不行，感觉气都不够用，就像刚跑完马拉松似的。

而且还老是咳嗽，那咳嗽声啊，就像老破车发动的声音，又粗又响。

早上起来的时候，能咳出不少白色黏痰，有时候感觉喉咙里就像被浆糊黏住了一样，特别难受。

老张还说啊，晚上睡觉都睡不踏实，经常被憋醒。

这就搞得他白天也没什么精神，整个人都焉儿了吧唧的，就像霜打的茄子。

# （三）既往史。

老张以前身体就不咋地，有高血压，吃着降压药呢，像什么氨氯地平之类的。

年轻的时候还得过肺炎，不过那都是老黄历了。

还做过阑尾炎手术，肚子上留了个小疤。

# （四）家族史。

家里他老爸以前也有呼吸系统方面的毛病，好像也是喘得厉害，老张觉得自己这病可能也有点遗传因素在里面。

他老妈倒是身体还不错，活到了80多岁呢。

# （五）社会心理史。

二、客观资料（O Objective）# （一）体格检查。

1. 一般状况。

老张看起来有点消瘦，精神状态不太好，坐在那儿就有点喘粗气。

2. 生命体征。

体温36.8℃，血压130/80 mmHg（吃着降压药控制得还可以），心率85次/分，呼吸频率25次/分（比正常快了不少呢）。

3. 头颈部。

口唇有点发绀，就像抹了一层淡淡的紫色唇膏似的。

颈部静脉稍微有点充盈，感觉像是脖子里藏了几条小青虫。

4. 胸部。

胸廓呈桶状胸，就像个圆桶一样，前后径增大。

听诊的时候，双肺呼吸音减弱，能听到散在的干啰音和哮鸣音，就像风吹过干枯的树叶发出的沙沙声和吹口哨的声音。

5. 腹部。

腹部柔软，没有压痛，手术瘢痕愈合良好。

6. 四肢。

四肢末端稍微有点凉，可能是因为呼吸不畅，血液循环不太好。

慢阻肺的病历书写范文病历号：2021001患者信息：姓名：张先生性别：男年龄：65岁职业：退休工人家庭住址：XX市XX区XX街道就诊时间：2021年5月15日主诉：反复咳嗽、咳痰20年，加重伴呼吸困难1周。

现病史：患者于20年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，症状冬春季加重，夏秋季减轻，曾于当地医院就诊，诊断为“慢性支气管炎”，给予药物治疗（具体不详），症状有所缓解。

近1周来，患者咳嗽、咳痰加重，伴有憋气，活动后明显，休息后减轻，故来我院就诊。

既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病病史。

否认结核、肝炎等传染病史。

无重大外伤、手术史。

家族史：否认家族遗传性疾病。

查体：一般情况尚可，体型消瘦，神志清楚，精神可。

皮肤色泽正常，弹性良好。

全身浅表淋巴结未触及肿大。

头部：无异常。

颈部：气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张。

心脏：心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

肺部：呼吸音粗，双下肺可闻及干湿性啰音。

腹部：无压痛、反跳痛、肌紧张，肝、脾、肾无肿大。

四肢：无异常。

辅助检查：1. X线检查：双肺纹理增多，紊乱，双下肺透亮度增加，提示慢性阻塞性肺疾病可能。

2. 肺功能检查：吸入支气管扩张剂后，第一秒用力呼气容积（FEV1）/用力肺活量（FVC）＜70%，提示慢性阻塞性肺疾病。

3. 血液检查：血红蛋白120g/L，红细胞计数3.5×10^12/L，白细胞计数8.0×10^9/L，中性粒细胞比例60%，淋巴细胞比例30%，血小板计数300×10^9/L。

诊断：慢性阻塞性肺疾病（COPD）治疗：1. 药物治疗：吸入性支气管扩张剂、口服抗生素、止咳化痰药物。

2. 氧疗：长期家庭氧疗，氧流量1-2L/min，每天15小时以上。

3. 健康教育：戒烟，避免吸入有害气体和粉尘，加强锻炼，提高免疫力。

4. 定期随访，监测肺功能，调整治疗方案。

讨论：慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种常见的慢性呼吸系统疾病，主要表现为气流受限，呈进行性发展。

2015-03-11 15:54尾次病程录之阳早格格创做患者 ***, 女,76岁医师签字：***2015-03-12 10:48 *** 主治医师查房记录患者昨早6时许上茅厕后出现胸闷气促加沉，陪头晕头痛，测体温38.1℃，即予心电监护、吸氧，单肺听诊闻及哮鸣音及搞干性啰音，心电监护示心率134次/分，BP 198/81mmhg，思量缓阻肺慢收、心功能没有齐，予甲强龙针40mg静注、并予雾化吸进仄喘祛痰，静注速尿针20mg，之后症状缓解.今朝诉仍感咳嗽咳痰，胸闷气促较前佳转，恐惧热收热，无恶心呕吐，无胸痛咯血，食欲可.查体：T 37℃，心唇无收绀（吸氧中），单肺可闻及少许搞干性啰音，心律齐，已闻及纯音；背仄硬，肝脾肋下已及，齐背无压痛、反跳痛，单下肢无火肿. 血惯例：黑细胞，8.08*10^9/L，中性粒细胞计数，7.66*10^9/L，黑细胞，3.10*10^12/L，血黑蛋黑，100g/L，血小板，56*10^9/L，超敏C反应蛋黑，183.6mg/L；病房死化齐套：葡萄糖，8.63mmol/L，总胆黑素，17.7μmol/L，黑蛋黑，34.6g/L，谷丙转氨酶，8.7U/L，尿素氮，8.38mmol/L，肌酐，103.1μmol/L，尿酸，338μmol/L，钾，3.51mmol/L，钠，136.6mmol/L，氯，91.9mmol/L；今日B超示左肾钙化面；患者既往有缓性咳嗽气促史10余年，此次出现症状加沉进院，昨陪随收热，分离胸部CT思量为缓阻肺慢性收火、肺大泡产死，昨早间出现胸闷气促加沉，思量为肺功能较好，合并熏染等所致，但是收火时血压较下，需排除心衰大概，今继予抗熏染、仄喘祛痰等治疗，并停存心电监护，予监测血压，注瞅.医师签字：***2015-03-13 10:15 ***副主任医师查房记录***主任医师查房：患者为老年女性，既往有少久吸烟史及缓性咳嗽史，果“咳嗽、气促10年余，再收加沉1周”进院.今查房，患者仍有咳嗽咳痰，有胸闷气喘.查体：T 36.6℃，P 88次/分，R 19次/分，BP 100/60mmHg；神志浑，细神可，颈硬，气管居中，颈静脉无喜弛，单肺呼吸音细，单肺可闻及少许搞干性啰音，心律齐，已闻及纯音；背仄硬，肝脾肋下已及，齐背无压痛、反跳痛，已及包块，移动性浊音阳性，单下肢无火肿，神经系统查看无非常十分.辅帮查看：胸部CT示：二肺纤维灶，缓支陪熏染、肺气肿征象，肺大泡产死；心电图示：窦性心律，沉度ST-T改变；血惯例：黑细胞，8.08*10^9/L，中性粒细胞计数，7.66*10^9/L，黑细胞，3.10*10^12/L，血黑蛋黑，100g/L，血小板，56*10^9/L，超敏C反应蛋黑，183.6mg/L；病房死化齐套：葡萄糖，8.63mmol/L，总胆黑素，17.7μmol/L，黑蛋黑，34.6g/L，谷丙转氨酶，8.7U/L，尿素氮，8.38mmol/L，肌酐，103.1μmol/L，尿酸，338μmol/L，钾，3.51mmol/L，钠，136.6mmol/L，氯，91.9mmol/L.道主任查房：1、分离病史战查体，患者暂时诊疗为缓性阻塞性肺病慢性收火肺大泡需鉴别：（1）肺结核：反复咳嗽咳痰，单肺搞干罗音，需思量肺结核，但是患者无矮热匪汗等结核毒性症状，既往承认结核病史，可进一步止痰菌查看以排除之；（2）肺癌：老年患者，咳嗽气促，需排除肿瘤，可进一步止血肿瘤标记表记标帜物及纤支镜等查看以排除之；（3）冠心病，左心衰竭：活动后气促，老年患者，需思量左心衰，但是患者无下血压，动脉硬化等易收果素，进一步止BNP测定及心超等辅帮查看细确患者病情.2、完备相闭查看，治疗上继承予头孢他啶针2.0 bid静滴共同左氧氟沙星针 0.5qd静滴抗熏染、仄喘祛痰等治疗，继瞅.医师签字:**2015-03-15 10:53患者今感咳嗽咳痰较前佳转，痰为红色粘液样，没有简单咳出，活动后稍感胸闷，陪头晕，无恶心呕吐，恐惧热收热，无胸痛咯血，食欲普遍.查体：T 36.8℃，BP 140/80mmhg，颈硬，气管居中，颈静脉无喜弛，单肺呼吸音细，单肺可闻及少许搞干性啰音，心律齐，已闻及纯音；背仄硬，肝脾肋下已及，齐背无压痛、反跳痛，已及包块，移动性浊音阳性，单下肢无火肿.患者暂时症状有所佳转，今起停用甲强龙针组，继予抗熏染、祛痰仄喘治疗，注瞅.医师签字：***2015-03-17 13:20 *** 主治医师查房记录患者今诉咳嗽咳痰及胸闷气促较前革新，普遍活动没有受限，无头晕头痛，无恶心呕吐，无胸痛咯血，无背胀背痛背泻等没有适；查体：BP 130/80mmhg，颈硬，气管居中，颈静脉无喜弛，单肺呼吸音细，单肺可闻及少许细干啰音，心律齐，已闻及纯音；背仄硬，肝脾肋下已及，齐背无压痛、反跳痛，已及包块，移动性浊音阳性，单下肢无火肿. 血惯例：黑细胞，4.60*10^9/L，中性粒细胞计数，3.54*10^9/L，中性粒细胞百分比，76.9%，黑细胞，2.93*10^12/L，血黑蛋黑，95g/L，血小板，103*10^9/L，超敏C反应蛋黑，45.9mg/L；肾功能电解量：尿素氮，3.40mmol/L，肌酐，70.2μmol/L，钾，2.86mmol/L，钠，140.1mmol/L，氯，94.8mmol/L；今***主治医师查房示：患者现症状革新，血惯例提示炎症已实足吸支，血电解量检测提示矮钾矮氯血症，予心服补钾纠正电解量代开混治，余抗熏染等对于症支援治疗没有变，继瞅.医师签字：***2015-03-19 13:06 *** 主治医师查房记录患者现略有咳嗽咳痰，活动后稍感胸闷气促，普遍活动没有受做用，恐惧热收热，无胸痛咯血，无心悸心慌，无恶心呕吐，无头晕头痛，胃纳及睡眠可，大小便无殊.查体：颈硬，气管居中，颈静脉无喜弛，单肺呼吸音细，单肺可闻及少许细干啰音，心律齐，已闻及纯音；背仄硬，肝脾肋下已及，齐背无压痛、反跳痛，已及包块，移动性浊音阳性，单下肢无火肿. 血惯例：黑细胞，4.21*10^9/L，中性粒细胞计数，3.20*10^9/L，中性粒细胞百分比，76.0%，黑细胞，2.90*10^12/L，血黑蛋黑，93g/L，血小板，150*10^9/L，超敏C反应蛋黑，15.7mg/L；电解量(齐套)/7项：钾，4.48mmol/L，钠，138.4mmol/L，氯，99.9mmol/L；今***主治医师查房示：患者现咳嗽咳痰及胸闷气促症状较前革新，治疗灵验，病情佳转，普遍情况可，今给予出院.医师签字：***。

慢阻肺大病历慢性阻塞性肺疾病（Chronic Obstructive Pulmonary Disease，COPD）是一种常见的呼吸系统疾病，主要特征是呼气困难和肺功能不可逆的进行性下降。

本文将以一位患有慢阻肺的患者的病历为例，详细描述其病情、诊断和治疗情况，以及对慢阻肺的相关知识进行介绍。

病历概述：姓名：张某性别：男年龄：65岁主诉：呼吸困难、咳嗽、咳痰多年既往史：长期吸烟史家族史：无特殊现病史：患者张某，男性，65岁。

主要症状为呼吸困难、咳嗽、咳痰多年。

患者有长期吸烟史，吸烟年限超过40年，平均每日吸烟量约为一包。

就诊时患者呼吸困难明显，活动后加重，伴有咳嗽和咳痰，痰量较大，为白色粘稠痰。

无胸痛、胸闷、咯血等不适感。

体检发现患者双肺呼吸音减弱，干湿啰音(-)。

辅助检查：1. 肺功能检查：患者肺功能检查显示，用力呼气一秒钟容积/用力呼气量（FEV1/FVC）比值为0.6，明显低于正常值，符合慢性阻塞性肺疾病的诊断标准。

2. 胸部X线检查：患者胸部X线片显示肺纹理增粗、肺气肿表现，支气管壁增厚。

3. 血气分析：患者动脉血气分析显示氧分压（PaO2）为55 mmHg，二氧化碳分压（PaCO2）为60 mmHg，pH为7.35，提示患者存在低氧血症和高碳酸血症。

初步诊断及鉴别诊断：根据患者的主诉、病史和辅助检查结果，初步诊断为慢性阻塞性肺疾病（COPD）。

需要与其他引起呼吸困难的疾病如哮喘、肺部感染、肺结核等进行鉴别诊断。

治疗方案：1. 戒烟：患者需立即戒烟，避免二手烟暴露。

戒烟可减缓疾病进展，改善肺功能。

2. 支持性治疗：给予患者充足的休息、营养支持，增强体力，改善机体抵抗力。

3. 药物治疗：- 支气管扩张剂：使用短效β2受体激动剂或长效β2受体激动剂，如沙丁胺醇、布地奈德等，以缓解支气管痉挛。

- 吸入类固醇：对于慢阻肺合并哮喘者，可适当使用吸入类固醇，如布地奈德、氟替卡松等。

- 黏液溶解剂：如溴己新，有助于减少痰液黏稠度，促进痰液排出。

主诉：反复咳嗽、咯痰10+年，心悸、气急、浮肿2年，加重半月。

现病史：患者自10+年前始，每遇天气转冷，即有咳嗽咯痰，清晨咳嗽较剧，痰量少，白色粘稠。

无气急、气喘、咯血及盗汗。

每次持续约7～10天，经服四环素、枸橼酸维静宁（咳必清）等药即可好转。

每年发作2～3次，多在秋末冬初时。

工作、生活不受影响。

近几年以来，咳嗽、咯痰加重，早晚尤剧，有时伴气急。

每日痰量约10～20ml，为白色泡沫样。

红青霉素等药物治疗可缓解。

每次持续约3个月以上，天气转暖时上述症状缓解。

上楼、干重活有心悸、气急感，但日常生活尚可自理。

曾多次到地段医院就诊，诊断为慢性气管炎、肺气肿。

常服用止咳、化痰、平喘药。

前2年冬始，咳嗽、咯痰终年不停，无明显季节性。

时有发热（多在38℃左右）。

痰量每日50～60ml，仍为白色泡沫样。

发热时，痰呈黄色脓性，痰量可增至100ml左右，伴有气急、心悸、胸闷、双下肢浮肿。

动则气急、心悸加重。

去年在本市东海医院住院三次，诊断均为慢性肺源性心脏病。

经青霉素、氨茶碱、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶等药物治疗，心悸、气急好转，浮肿消退。

出院后日常生活不能自理，有时静卧亦觉气急。

半月前受凉后，上述症状又发作。

痰为黄色脓性，不易咯出，心悸、气急、双下肢明显浮肿、尿量减少，口唇、指端发绀，进食少许即觉上腹部饱胀不适，伴恶心，无呕吐。

经青霉素、氨茶碱治疗未见好转，今日上午收入住院。

自发病以来，精神萎靡，食欲减退，睡眠差。

大小便如常，体重无明显下降。

过去史：否认有“肝炎”、“结核”、“伤寒”、“SARS”、“疟疾”“痢疾”等传染病史或其接触史；无“高血压、糖尿病”等慢性病史；否认手术史，无输血或血液代制品病史；无食物或药物过敏史；其预防接种史不详。

其各系统均无重大疾病发现。

个人史：患者出生于本地，长期在本县居住，未曾到过外地或流行疫区，一直从事体力劳动。

平时生活较规律、饮食习惯好。

无吸烟、饮酒史。

否认有毒物质、放射性物质接触史。

一例慢性阻塞性肺疾病急性发作患者的病例分析一、案例背景知识简介慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺）是最常见的慢性气道疾病，其特征是持续存在的气流受限和相应的呼吸系统症状。

慢阻肺急性加重是指患者呼吸道症状急性恶化，导致需要额外治疗。

引起慢阻肺急性加重的因素很多，常见的是呼吸道感染。

该疾病的主要药物治疗包括支气管扩张剂，抗感染治疗，糖皮质激素治疗，其他对症治疗以及并发症的处理。

本文通过对相关治疗药物进行分析，来探讨慢阻肺急性发作期合并房性早搏的患者应如何制定治疗方案，以及临床药师在药物治疗中发挥的作用。

二、病例内容简介患者，男，72岁，以“间断胸闷气喘呼吸困难30年，再发加重2周”为主诉入院现病史：30年前受凉后出现胸闷气喘，伴咳嗽、咳痰，咳嗽呈阵发性，咳较多白粘痰，无胸痛、咯血、无发热、乏力、盗汗，至当地卫生院诊断为“支气管哮喘”，经给予抗感染，对症处理后症状好转，此后症状反复发作，多因活动、劳累、受凉发病，症状迁延，逐年加重。

平素规律吸入“布地奈德吸入剂、沙丁胺醇气雾剂”，症状控制差，间断至当地诊所给予口服药物治疗后缓解，具体不详。

2周前可疑受凉后上述症状再发，伴呼吸困难明显，咳嗽、咳白痰粘痰、双下肢水肿，无畏寒、发热、寒战、纳差、咯血、乏力、盗汗，无腹痛、腹泻，无夜间阵发性呼吸困难，在当地卫生院住院治疗（具体不详），症状缓解不明显，为求进一步诊治急诊转至我院，以"慢性阻塞性肺疾病"收入我科。

个人史：吸烟30余年，1包/天既往史：2周前在当地卫生院发现“冠心病、房性早搏”，口服“芪苈强心胶囊、稳心颗粒、复方丹参滴丸、麝香保心丸”治疗。

“支气管哮喘”病史30年。

过敏史：疑似对“甘草片”过敏，表现为皮疹家族史：无特殊。

入院查体：T: 37.2℃ P: 89次/分R:20 次/分BP:134/84 mmHg NEWS评分:4分SpO2:93%（鼻导管吸氧状态下）间断胸闷气喘呼吸困难30年，再发加重2周，口唇稍紫绀，呼吸费力、吸气三凹征症阳性，桶状胸，听诊两肺呼吸音粗，两肺可闻及干湿性啰音。

幻灯片1病例一：病例名称（AECOPD经典病例分享）医生姓名：姚行艳科室：呼吸科单位：包头市中心医院幻灯片2病例特点●患者石某，男性，54岁。

职业：司机。

●主诉：反复咳嗽、咳痰、喘息十余年，加重一周。

●患者因COPD急性加重在2011.12-2013.3月期间三次住我科治疗。

幻灯片3●既往史：否认肝炎结核传染病史，否认高血压、冠心病、糖尿病病史，否认药物过敏史。

●吸烟史：有大量吸烟史。

平均40 支/天20年以上，无嗜酒史，无其他不良嗜好。

●家族史：无家族遗传病史。

●患者第一次入院前未用任何药物，出院病情缓解期在家每天吸入信必可（早晚各1吸），间断在家雾化布地奈德4ml+特步他林2ml治疗。

幻灯片4第一次入院体检（2011年12月）●生命体征：T：36 ℃P：89 次/分●R：32 次/分BP：120/75 mmHg●体格检查：●视诊：桶状胸。

●呼吸音：双肺呼吸呼吸音弱。

双肺可闻及喘鸣音。

●叩诊：双肺过清音。

其他阳性体征：无________________________________________●幻灯片5第一次入院实验室检查血常规（入院）白细胞计数(x109/L) 红细胞计数(x1012/L)中性粒细胞比率(%)嗜酸性粒细胞计数(x109/L)15.44 162 68 0.45血常规（出院）白细胞计数(x109/L) 红细胞计数(x1012/L)中性粒细胞比率(%)嗜酸性粒细胞计数(x109/L)7.52 160 62 0.37(如有电子版检查报告，请粘贴此处)幻灯片6第一次入院实验室检查血气分析PaCO2(mmHg) PaO2(mmHg) pH70 56 7.32血气分析PaCO2(mmHg) PaO2(mmHg) pH94 52 7.34血气分析PaCO2(mmHg) PaO2(mmHg) pH65 60 7.36幻灯片7诊断●诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重●阻塞性肺气肿II型呼吸衰竭●肺心病●心肺功能失代偿期●呼吸性酸中毒并代谢性碱中毒幻灯片8第一次住院期间治疗●吸氧，无创呼吸机辅助通气。

慢性阻塞性肺疾病(copd)典型病例分析1例1病例简介患者，男，74岁，因“反复咳嗽、咳痰、气促10年余，加重伴胸闷1周”于2016-12-09入院。

患者近10年余反复出现咳嗽、咳痰、气促不适，咳嗽多为连续性单声咳嗽，白黏痰，平素量少，发作时明显增多，偶尔有黄痰，晨起多见，寒冷季节症状明显加剧，经抗感染治疗或气候转暖后症状缓解，每年发作累计3个月以上，每年平均急性加重1~2次。

平素步行100m稍有气促不适。

曾多次在本院行肺功能检查，诊断为“慢性阻塞性肺疾病全球倡议（GOLD）3级”，门诊处方噻托溴铵粉吸入剂（18μg）/布地奈德福莫特罗（规格：160/4.5μg），但未能坚持。

患者长期在当地社区卫生服务中心随访诊治，诊断为“慢性支气管炎”，不规则口服茶碱缓释片或复方甲氧那明等药物治疗。

无长期家庭氧疗史。

患者本次入院前1周咳嗽、咳痰明显加重，痰量约50ml/d，为白黏痰，气促较前加重，稍活动后明显，无畏寒发热，予茶碱缓释片口服效果欠佳。

入院当天突发胸闷、气促，口唇发绀，本院急诊。

既往有高血压病史，长期服用苯磺酸氨氯地平片治疗。

吸烟史50多年，20支/d，未戒烟。

查体：体温37℃，心率124次/min，呼吸24次/min，血压130/80mmHg（1mmHg=0.133kPa），意识清晰，呼吸急促，口唇及四肢末端发绀明显，球结膜水肿，无贫血貌，颈软，气管居中，双侧胸廓对称，桶状胸，肋间隙增宽，双侧呼吸运动对称，双侧触觉语颤对称，减弱，叩诊呈过清音。

双肺呼吸音低，未闻及明显干、湿啰音。

心率124次/min，律齐，P2>A2。

腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性。

肠鸣音正常。

双下肢轻度水肿。

无杵状指。

入院后实验室检查：动脉血气（鼻导管吸氧2L/min）：pH7.293，二氧化碳分压（PaCO2）88.2mmHg，氧分压（PO2）46.5mmHg，血氧饱和度（SpO2）75.1%，总二氧化碳44.1mmol/L（↑）；标准碱剩余14.4mmol/L（↑），实际碱剩余10.1mmol/L（↑）；标准碳酸氢根（SB）33.1mmol/L（↑）；血清碳酸氢盐41.4mmol/L↑。

慢阻肺病例书写报告范文慢性阻塞性肺疾病（Chronic Obstructive Pulmonary Disease，COPD）是一种常见的慢性呼吸系统疾病，严重影响患者的生活质量和预期寿命。

本文将从病例报告的角度，介绍一位慢阻肺病人的病情、诊断和治疗情况。

病例报告患者信息：姓名：李先生性别：男年龄：65岁主诉：长期咳嗽、气短病史回顾：李先生于10年前开始出现咳嗽和气短症状，起初轻微，但逐渐加重。

他过去曾长期从事木材加工工作，长期接触粉尘和有害气体。

除此之外，他也是一位烟民，每天吸烟约一包。

过去几年，他的症状越来越严重，导致他无法进行正常的日常活动。

体格检查：李先生体格检查时呈现典型的慢阻肺症状，包括呼吸急促、发绀、杵状指（指（趾）端扩张，形似鼓槌的样子）。

肺部听诊时，可听到哮鸣音和呼气延长。

辅助检查：1. 肺功能检查：李先生的肺功能检查结果显示，他的肺活量（VC）为60%预计值，一秒钟用力呼气容积（FEV1）为50%预计值，FEV1/VC比值为0.6。

这些结果表明他的肺功能明显受损。

2. 胸部X线检查：X线片显示李先生的肺部有明显的纵隔增宽、肺气肿和肺纤维化的迹象。

诊断：根据李先生的临床表现和辅助检查结果，我们诊断他患有慢性阻塞性肺疾病（COPD）。

慢阻肺是一种慢性进行性疾病，主要由吸入有害物质（如烟草烟雾、粉尘）引起的气道炎症和气道阻塞所致。

治疗方案：1. 戒烟：首要的治疗措施是帮助李先生戒烟。

吸烟是慢阻肺的主要危险因素，戒烟可以显著减缓病情进展。

2. 药物治疗：李先生被开具了支气管扩张剂和糖皮质激素，以减轻症状、改善呼吸功能并预防急性加重。

3. 营养支持：由于慢阻肺患者常常伴有体重减轻和营养不良，李先生被建议增加饮食摄入量，注意补充蛋白质和维生素。

4. 运动康复：对于慢阻肺患者，适度的运动是重要的治疗手段。

李先生被推荐进行有氧运动和呼吸肌力训练，以提高肺功能和身体耐力。

随访观察：李先生被安排定期随访，以监测病情变化和调整治疗方案。

慢阻肺的病历书写范文# 慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）病历。

一、基本信息。

姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。

职业：[具体职业]住址：[详细住址]联系电话：[电话号码]二、主诉。

“咳咳，喘气费劲啊，大夫，这情况都好久了。

”患者咳嗽、咳痰伴有呼吸困难数月，近几日症状加重。

三、现病史。

患者自述啊，好几个月前就开始时不时地咳嗽，那咳嗽就像个小闹钟，时不时就响几下。

一开始啊，就觉得可能是小感冒啥的，没太当回事儿。

可是呢，这咳嗽不但没好，还越来越厉害，喉咙里就像有个小虫子在爬，总觉得有东西，老想把它咳出来，咳出来的痰呢，有时候是白色黏糊糊的，就像鼻涕一样，有时候又有点发黄，就跟那放久了的胶水似的。

再说说这喘气啊，就像有个大石头压在胸口上，稍微活动活动，比如说从卧室走到客厅，就喘得不行，就像刚跑了几千米似的。

这几天不知道咋的了，感觉这症状更严重了，晚上睡觉都睡不好，躺平了就感觉气更不够用，得坐起来才稍微舒服点，就像个打气筒似的，得直着身子才能进气儿。

以前呢，也用过一些止咳药，就自己在药店随便买的，但是效果就不咋地，就像给饿肚子的人塞了个小糖豆，根本不顶用。

患者有吸烟史，那烟啊，一天都得抽个[X]根，抽了好几十年了，就像烟是他的老伙伴似的，咋劝都难戒掉。

而且以前工作的环境也不太好，周围都是灰尘啊、烟雾啊之类的，估计这也没少对肺造成伤害。

四、既往史。

患者过去身体就不咋硬朗，年轻的时候就得过肺炎，那时候就把他折腾得够呛。

还有高血压，就像个小尾巴一样，一直跟着他，每天都得吃降压药。

另外呢，还对青霉素过敏，据说之前有次打青霉素针，那身上起的红疙瘩啊，就像癞蛤蟆的皮一样，可吓人了，从那以后就再也不敢碰青霉素了。

五、家族史。

家里人也有肺部疾病的“传统”呢。

他老爸就是因为慢阻肺去世的，就像家族被这个病魔缠上了一样。

他老妈有哮喘，一到季节变换或者闻着点啥刺激的东西，就喘得厉害。

他兄弟姐妹里也有几个老是咳嗽咳痰的，感觉这一家子的肺都有点脆弱。

病例特点：1.老年男性，急性起病。

2.既往患慢性阻塞性肺疾病5年余。

3.患者5年来反复出现咳嗽、咳痰，咳白色粘痰，不易咳出，伴活动后气喘、胸闷，无双下肢水肿，无咳血盗汗，无咽痛流涕，无心慌、胸痛。

多次在我院以“慢阻肺”住院治疗，均好转出院。

近2天来上述症状加重，在诊所输液治疗（具体用药不能提供）症状无缓解，今为求进一步诊治前来我院，门诊以“慢性阻塞性肺疾病”收住入院。

4.查体：体温：36.3℃，脉搏：75次/分，呼吸：20次/分，血压：120/70mmHg。

神志清，精神差，口唇稍绀，桶状胸，双侧呼吸动度减弱，语颤减弱，叩诊呈过清音，双肺呼吸音弱，可闻及散在干湿鸣音。

心界不大，心率75次/分，律齐，各心脏瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝、脾肋下未触及，肠鸣音4次/分。

5.（2019.09.29市中医院）胸片：1.两肺慢性支气管炎、肺气肿，心影（-），胸椎骨质增生、骨质疏松。

心电图：正常心电图。

初步诊断：慢性阻塞性肺疾病诊断依据：1.老年男性，急性起病。

2.既往患慢性阻塞性肺疾病5年余。

3.间断咳嗽、咳痰伴气喘、胸闷5年，加重2天。

4.查体：体温：36.3℃，脉搏：75次/分，呼吸：20次/分，血压：120/70mmHg。

神志清，精神差，口唇稍绀，桶状胸，双侧呼吸动度减弱，语颤减弱，叩诊呈过清音，双肺呼吸音弱，可闻及散在干湿鸣音。

心界不大，心率75次/分，律齐，各心脏瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝、脾肋下未触及，肠鸣音4次/分。

5.（2019.09.29市中医院）胸片：1.两肺慢性支气管炎、肺气肿，心影（-），胸椎骨质增生、骨质疏松。

心电图：正常心电图。

鉴别诊断：1.支气管哮喘：多有过敏反应，急性期后X线片无异常表现。

2.大叶性肺炎：多有高热、铁锈色痰、血象增高、肺实便等症，X线片可区别。

诊疗计划：1.卧床休息Ⅱ级护理2.注意休息，多饮水。

临床案例COPD案例及护理措施临床案例：临床案例：患者姓名：李先生性别：男年龄：65岁主诉：呼吸困难、咳嗽和咳痰。

病史：李先生自20年前开始吸烟，每天约吸烟20支。

他从过去几年开始感到气短，尤其是在进行体力活动时。

最近几个月，他的呼吸困难逐渐加重，并伴有咳嗽和咳痰，有时咳嗽的痰带有黏液和少量脓性分泌物。

他注意到体重减轻，并在晚上无法平躺入睡，需要多个枕头抬高上半身才能缓解呼吸困难。

体格检查：血压：130/80 mmHg心率：80次/分呼吸频率：20次/分体温：正常胸廓形态：呼吸肌参与，胸廓扩张减少胸部听诊：呼吸音减弱，在右侧肺底可闻及干罗音。

其他系统检查：未发现明显异常。

诊断和检查报告：诊断：根据李先生的临床表现、病史和体格检查结果，他被诊断为慢性阻塞性肺疾病（COPD）。

检查报告：1.肺功能检查：用力呼气容积一秒钟最大值（FEV1）：预计值为2.5升，实测值为1.8升（72%预计值）。

用力呼气容积一秒钟最大值与用力肺活量比值（FEV1/FVC）：预计值为80%，实测值为60%。

2.胸部X线检查：可能显示肺气肿、肺纹理稀疏、支气管壁增厚。

3.动脉血气分析：测定了动脉血氧饱和度和动脉血气分析结果可用于评估患者的气流受限和氧合能力。

护理措施1.吸烟戒断：吸烟是COPD最主要的诱因，戒烟是预防和管理COPD 最重要的措施之一。

患者应接受戒烟辅导和支持，包括药物治疗和行为干预。

2.药物治疗：短效支气管扩张剂：如短效β2受体激动剂（SABA）和短效抗胆碱能药物（SAMA），可用于急性症状缓解。

长效支气管扩张剂：如长效β2受体激动剂（LABA）和长效抗胆碱能药物（LAMA），用于稳定期的维持治疗。

长效β2受体激动剂/长效抗胆碱能药物固定联合治疗（LABA/LAMA固定联合治疗）：可提供更好的疗效和便利性。

糖皮质激素：用于急性加重期的短期内服治疗。

磷酸二酯酶4抑制剂（PDE-4抑制剂）：减少慢性支气管炎和急性加重风险。

慢性阻塞性肺疾病病例模板范文英文回答，Chronic obstructive pulmonary disease (COPD)is a chronic inflammatory lung disease that causes obstructed airflow from the lungs. It is often caused by long-term exposure to irritating gases or particulate matter, most commonly from cigarette smoke. Symptomsinclude breathing difficulty, cough, mucus (sputum) production, and wheezing. It is a progressive disease that makes it hard to breathe.Patients with COPD often experience exacerbations,which are sudden worsening of symptoms. These exacerbations can be triggered by infections, air pollution, or other irritants. Management of COPD includes smoking cessation, medications to improve lung function, oxygen therapy, and pulmonary rehabilitation.中文回答，慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种慢性炎症性肺部疾病，导致肺部气流受阻。

它通常是由长期接触刺激性气体或颗粒物引起的，最常见的是烟雾。

症状包括呼吸困难、咳嗽、黏液（痰）产生和喘鸣。

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慢阻肺二型呼衰案例范文模板，慢阻肺的症状有哪些？：呼吸困难是指患者主观上感到空气不足或呼吸费力，客观上表现为呼吸频率、深度和节律改变。

在此基础上可进一步分为劳力性呼吸困难和自发性呼吸困难两种类型。

前者系指需用足够的力才能将气体呼出；后者系指无须用力呼吸气体便可自行呼出。

正常人每分钟通气量约1000～2000ml。

由于 COPD 患者肺功能减退使有效通气量显著降低，且气道阻力增加，从而导致肺泡通气和弥散功能障碍，引起缺氧和二氧化碳潴留，出现动脉血氧分压(PaO2)下降，呼吸功能不全的表现。

肺活量和最大通气量明显减少。

慢阻肺的病因主要包括吸烟、职业粉尘、环境污染等因素造成的支气管粘膜损伤、炎症以及免疫损害，长期刺激呼吸道和反复感染也是形成慢阻肺的重要原因。

吸烟已被公认为慢阻肺的首位危险因素，但戒烟仍然十分困难。

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本文部分内容来自网络整理，本司不为其真实性负责，如有异议或侵权请及时联系，本司将立即删除！== 本文为word格式，下载后可方便编辑和修改！ ==慢阻肺的案例篇一：慢阻肺案例(PBL)案例2李某某，男，67岁，职业：工人。

患者主因“间断咳嗽、咳痰、喘息十余年，加重4天。

”于201X年6月18日以慢性阻塞性肺病、慢性肺源性心脏病、呼吸衰竭收住呼吸科。

入院查体，T：38.7℃，P：88 次/分，R：24次/分，Bp：130／90mmHg，精神差，口唇发绀，呼吸急促，颈静脉怒张，肝一颈静脉回流征阳性，桶状胸，双肺呼吸音减弱。

无药物过敏史，问题与思考：1. 什么是慢性阻塞性肺病？它有什么特点？2. 根据慢阻肺的病变特点，试分析它会对病人的呼吸运动造成什么影响？3. 根据慢阻肺的病变特点，分析肺组织结构会发生什么样的改变？4. 慢性阻塞性肺病患者的肺弹性阻力和静态顺应性会发生怎样的改变？5. 慢性阻塞性肺病患者的哪些肺通气功能指标可能会改变？它们分别是增大还是变小？6. 若给此患者做血气分析检查，他的血氧分压和二氧化碳分压会有什么变化，请解释原因。

7. 根据上述讨论，分析患者李某某各项症状、体征的产生原因。

8. 如果你是接诊医生你会建议病人做哪些实验室检查？原因是什么？9. 请为该患者提出一些治疗方法。

篇二：慢阻肺教学查房教案首都医科大学怀柔教学医院临床教学查房教案123篇三：慢阻肺的护理常规慢性阻塞性肺气肿一、概念慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一种具有气流受阻特征的肺部疾病，气流受阻不完全可逆，呈进行性发展。

二、主要护理问题：1、清理呼吸道无效与呼吸道炎症、阻塞、痰液过多有关。

2、气体交换受损与呼吸道阻塞、呼吸面积减少引起通气和换气功能有关。

3、潜在并发症有感染的危险4、营养失调低于机体需要量5、焦虑与日常生活供氧不足，疲乏有关三、临床表现与护理措施：篇四：死因及根本死因实例练习(1)死亡医学证明书死因填写练习一、死因链填写练习二、根本死因确定练习34题78题死亡医学证明书死因填写练习1.某患者19岁，1年前诊断急性粒细胞性白血病，2日前突然头部剧痛、呕吐、偏瘫，头颅CT扫描发现高密度出血影，诊断脑出血。

copd案例COPD（慢性阻塞性肺疾病）是一种常见的慢性呼吸系统疾病，其特征是气流限制，导致呼吸困难和慢性咳嗽。

以下是关于COPD案例的一些重要信息：1. 病例：55岁男性患者，长期吸烟史，最近几年出现呼吸困难和慢性咳嗽，伴有黏液痰咳出。

他还有轻度胸痛和体力活动耐力下降的症状。

2. 诊断：根据患者的症状、体征和肺功能检测结果，确诊为COPD。

肺功能检测显示患者的FEV1/FVC比率低于正常值。

3. 病因：主要原因是长期吸烟，但也可能与长期接触有害气体和颗粒物有关。

4. 病理生理学：COPD的主要病理改变是气道炎症和气道重塑。

炎症导致气道壁增厚和气道狭窄，而重塑导致气道壁弹性减弱和肺泡破坏。

5. 症状：呼吸困难是COPD的主要症状，尤其在体力活动时加重。

其他常见症状包括慢性咳嗽、痰液产生增加和胸闷。

6. 并发症：COPD患者容易发生呼吸道感染、肺部疾病、心脏疾病和代谢紊乱等并发症。

7. 治疗：治疗COPD的目标是减轻症状、改善生活质量和延缓疾病进展。

主要治疗方法包括戒烟、药物治疗（如支气管扩张剂和糖皮质激素）、物理治疗（如呼吸康复）和外科手术（如肺移植）。

8. 预防：最有效的预防措施是避免吸烟和减少长期接触有害气体和颗粒物的机会。

定期进行肺功能检测也有助于早期发现和治疗COPD。

9. 饮食和生活方式：饮食中应多摄入富含抗氧化剂和纤维的食物，如水果、蔬菜和全谷类。

适当的锻炼和保持健康的体重也有助于控制病情。

10. 病程和预后：COPD是一种慢性疾病，病程通常缓慢但进展不可逆转。

早期诊断和积极治疗可以改善预后并减少并发症的发生。

11. 心理和社会影响：COPD对患者的日常生活和心理健康产生了重大影响。

患者可能感到焦虑、抑郁和社交隔离，因此提供心理支持和社会支持是治疗的重要组成部分。

COPD是一种常见且严重的呼吸系统疾病，对患者的生活和健康产生了重大影响。

早期诊断、积极治疗和健康的生活方式是管理COPD的关键。