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慢阻肺soap病历范文一、主观资料（S Subjective）# （一）患者基本信息。
患者老张，男，65岁，是个老烟枪啦，烟龄都有40多年咯，每天至少得抽一包烟。
以前是个工厂工人，经常接触一些粉尘啥的。
# （二）现病史。
老张说他这气喘的毛病啊，已经有好些年了。
最近感觉是越来越严重，就像有个小恶魔在他胸口捣鼓一样。
稍微活动活动，比如说从客厅走到卧室，就喘得不行，感觉气都不够用，就像刚跑完马拉松似的。
而且还老是咳嗽，那咳嗽声啊，就像老破车发动的声音，又粗又响。
早上起来的时候，能咳出不少白色黏痰，有时候感觉喉咙里就像被浆糊黏住了一样，特别难受。
老张还说啊，晚上睡觉都睡不踏实，经常被憋醒。
这就搞得他白天也没什么精神，整个人都焉儿了吧唧的，就像霜打的茄子。
# （三）既往史。
老张以前身体就不咋地，有高血压，吃着降压药呢，像什么氨氯地平之类的。
年轻的时候还得过肺炎，不过那都是老黄历了。
还做过阑尾炎手术，肚子上留了个小疤。
# （四）家族史。
家里他老爸以前也有呼吸系统方面的毛病，好像也是喘得厉害，老张觉得自己这病可能也有点遗传因素在里面。
他老妈倒是身体还不错，活到了80多岁呢。
# （五）社会心理史。
二、客观资料（O Objective）# （一）体格检查。
1. 一般状况。
老张看起来有点消瘦，精神状态不太好，坐在那儿就有点喘粗气。
2. 生命体征。
体温36.8℃，血压130/80 mmHg（吃着降压药控制得还可以），心率85次/分，呼吸频率25次/分（比正常快了不少呢）。
3. 头颈部。
口唇有点发绀，就像抹了一层淡淡的紫色唇膏似的。
颈部静脉稍微有点充盈，感觉像是脖子里藏了几条小青虫。
4. 胸部。
胸廓呈桶状胸，就像个圆桶一样，前后径增大。
听诊的时候，双肺呼吸音减弱，能听到散在的干啰音和哮鸣音，就像风吹过干枯的树叶发出的沙沙声和吹口哨的声音。
5. 腹部。
腹部柔软，没有压痛，手术瘢痕愈合良好。
6. 四肢。
四肢末端稍微有点凉，可能是因为呼吸不畅，血液循环不太好。
慢阻肺的病历书写范文病历号：2021001患者信息：姓名：张先生性别：男年龄：65岁职业：退休工人家庭住址：XX市XX区XX街道就诊时间：2021年5月15日主诉：反复咳嗽、咳痰20年，加重伴呼吸困难1周。
现病史：患者于20年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，症状冬春季加重，夏秋季减轻，曾于当地医院就诊，诊断为“慢性支气管炎”，给予药物治疗（具体不详），症状有所缓解。
近1周来，患者咳嗽、咳痰加重，伴有憋气，活动后明显，休息后减轻，故来我院就诊。
既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病病史。
否认结核、肝炎等传染病史。
无重大外伤、手术史。
家族史：否认家族遗传性疾病。
查体：一般情况尚可，体型消瘦，神志清楚，精神可。
皮肤色泽正常，弹性良好。
全身浅表淋巴结未触及肿大。
头部：无异常。
颈部：气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张。
心脏：心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
肺部：呼吸音粗，双下肺可闻及干湿性啰音。
腹部：无压痛、反跳痛、肌紧张，肝、脾、肾无肿大。
四肢：无异常。
辅助检查：1. X线检查：双肺纹理增多，紊乱，双下肺透亮度增加，提示慢性阻塞性肺疾病可能。
2. 肺功能检查：吸入支气管扩张剂后，第一秒用力呼气容积（FEV1）/用力肺活量（FVC）＜70%，提示慢性阻塞性肺疾病。
3. 血液检查：血红蛋白120g/L，红细胞计数3.5×10^12/L，白细胞计数8.0×10^9/L，中性粒细胞比例60%，淋巴细胞比例30%，血小板计数300×10^9/L。
诊断：慢性阻塞性肺疾病（COPD）治疗：1. 药物治疗：吸入性支气管扩张剂、口服抗生素、止咳化痰药物。
2. 氧疗：长期家庭氧疗，氧流量1-2L/min，每天15小时以上。
3. 健康教育：戒烟，避免吸入有害气体和粉尘，加强锻炼，提高免疫力。
4. 定期随访，监测肺功能，调整治疗方案。
讨论：慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种常见的慢性呼吸系统疾病，主要表现为气流受限，呈进行性发展。
2015-03-11 15:54尾次病程录之阳早格格创做患者 ***, 女,76岁医师签字：***2015-03-12 10:48 *** 主治医师查房记录患者昨早6时许上茅厕后出现胸闷气促加沉，陪头晕头痛，测体温38.1℃，即予心电监护、吸氧，单肺听诊闻及哮鸣音及搞干性啰音，心电监护示心率134次/分，BP 198/81mmhg，思量缓阻肺慢收、心功能没有齐，予甲强龙针40mg静注、并予雾化吸进仄喘祛痰，静注速尿针20mg，之后症状缓解.今朝诉仍感咳嗽咳痰，胸闷气促较前佳转，恐惧热收热，无恶心呕吐，无胸痛咯血，食欲可.查体：T 37℃，心唇无收绀（吸氧中），单肺可闻及少许搞干性啰音，心律齐，已闻及纯音；背仄硬，肝脾肋下已及，齐背无压痛、反跳痛，单下肢无火肿. 血惯例：黑细胞，8.08*10^9/L，中性粒细胞计数，7.66*10^9/L，黑细胞，3.10*10^12/L，血黑蛋黑，100g/L，血小板，56*10^9/L，超敏C反应蛋黑，183.6mg/L；病房死化齐套：葡萄糖，8.63mmol/L，总胆黑素，17.7μmol/L，黑蛋黑，34.6g/L，谷丙转氨酶，8.7U/L，尿素氮，8.38mmol/L，肌酐，103.1μmol/L，尿酸，338μmol/L，钾，3.51mmol/L，钠，136.6mmol/L，氯，91.9mmol/L；今日B超示左肾钙化面；患者既往有缓性咳嗽气促史10余年，此次出现症状加沉进院，昨陪随收热，分离胸部CT思量为缓阻肺慢性收火、肺大泡产死，昨早间出现胸闷气促加沉，思量为肺功能较好，合并熏染等所致，但是收火时血压较下，需排除心衰大概，今继予抗熏染、仄喘祛痰等治疗，并停存心电监护，予监测血压，注瞅.医师签字：***2015-03-13 10:15 ***副主任医师查房记录***主任医师查房：患者为老年女性，既往有少久吸烟史及缓性咳嗽史，果“咳嗽、气促10年余，再收加沉1周”进院.今查房，患者仍有咳嗽咳痰，有胸闷气喘.查体：T 36.6℃，P 88次/分，R 19次/分，BP 100/60mmHg；神志浑，细神可，颈硬，气管居中，颈静脉无喜弛，单肺呼吸音细，单肺可闻及少许搞干性啰音，心律齐，已闻及纯音；背仄硬，肝脾肋下已及，齐背无压痛、反跳痛，已及包块，移动性浊音阳性，单下肢无火肿，神经系统查看无非常十分.辅帮查看：胸部CT示：二肺纤维灶，缓支陪熏染、肺气肿征象，肺大泡产死；心电图示：窦性心律，沉度ST-T改变；血惯例：黑细胞，8.08*10^9/L，中性粒细胞计数，7.66*10^9/L，黑细胞，3.10*10^12/L，血黑蛋黑，100g/L，血小板，56*10^9/L，超敏C反应蛋黑，183.6mg/L；病房死化齐套：葡萄糖，8.63mmol/L，总胆黑素，17.7μmol/L，黑蛋黑，34.6g/L，谷丙转氨酶，8.7U/L，尿素氮，8.38mmol/L，肌酐，103.1μmol/L，尿酸，338μmol/L，钾，3.51mmol/L，钠，136.6mmol/L，氯，91.9mmol/L.道主任查房：1、分离病史战查体，患者暂时诊疗为缓性阻塞性肺病慢性收火肺大泡需鉴别：（1）肺结核：反复咳嗽咳痰，单肺搞干罗音，需思量肺结核，但是患者无矮热匪汗等结核毒性症状，既往承认结核病史，可进一步止痰菌查看以排除之；（2）肺癌：老年患者，咳嗽气促，需排除肿瘤，可进一步止血肿瘤标记表记标帜物及纤支镜等查看以排除之；（3）冠心病，左心衰竭：活动后气促，老年患者，需思量左心衰，但是患者无下血压，动脉硬化等易收果素，进一步止BNP测定及心超等辅帮查看细确患者病情.2、完备相闭查看，治疗上继承予头孢他啶针2.0 bid静滴共同左氧氟沙星针 0.5qd静滴抗熏染、仄喘祛痰等治疗，继瞅.医师签字:**2015-03-15 10:53患者今感咳嗽咳痰较前佳转，痰为红色粘液样，没有简单咳出，活动后稍感胸闷，陪头晕，无恶心呕吐，恐惧热收热，无胸痛咯血，食欲普遍.查体：T 36.8℃，BP 140/80mmhg，颈硬，气管居中，颈静脉无喜弛，单肺呼吸音细，单肺可闻及少许搞干性啰音，心律齐，已闻及纯音；背仄硬，肝脾肋下已及，齐背无压痛、反跳痛，已及包块，移动性浊音阳性，单下肢无火肿.患者暂时症状有所佳转，今起停用甲强龙针组，继予抗熏染、祛痰仄喘治疗，注瞅.医师签字：***2015-03-17 13:20 *** 主治医师查房记录患者今诉咳嗽咳痰及胸闷气促较前革新，普遍活动没有受限，无头晕头痛，无恶心呕吐，无胸痛咯血，无背胀背痛背泻等没有适；查体：BP 130/80mmhg，颈硬，气管居中，颈静脉无喜弛，单肺呼吸音细，单肺可闻及少许细干啰音，心律齐，已闻及纯音；背仄硬，肝脾肋下已及，齐背无压痛、反跳痛，已及包块，移动性浊音阳性，单下肢无火肿. 血惯例：黑细胞，4.60*10^9/L，中性粒细胞计数，3.54*10^9/L，中性粒细胞百分比，76.9%，黑细胞，2.93*10^12/L，血黑蛋黑，95g/L，血小板，103*10^9/L，超敏C反应蛋黑，45.9mg/L；肾功能电解量：尿素氮，3.40mmol/L，肌酐，70.2μmol/L，钾，2.86mmol/L，钠，140.1mmol/L，氯，94.8mmol/L；今***主治医师查房示：患者现症状革新，血惯例提示炎症已实足吸支，血电解量检测提示矮钾矮氯血症，予心服补钾纠正电解量代开混治，余抗熏染等对于症支援治疗没有变，继瞅.医师签字：***2015-03-19 13:06 *** 主治医师查房记录患者现略有咳嗽咳痰，活动后稍感胸闷气促，普遍活动没有受做用，恐惧热收热，无胸痛咯血，无心悸心慌，无恶心呕吐，无头晕头痛，胃纳及睡眠可，大小便无殊.查体：颈硬，气管居中，颈静脉无喜弛，单肺呼吸音细，单肺可闻及少许细干啰音，心律齐，已闻及纯音；背仄硬，肝脾肋下已及，齐背无压痛、反跳痛，已及包块，移动性浊音阳性，单下肢无火肿. 血惯例：黑细胞，4.21*10^9/L，中性粒细胞计数，3.20*10^9/L，中性粒细胞百分比，76.0%，黑细胞，2.90*10^12/L，血黑蛋黑，93g/L，血小板，150*10^9/L，超敏C反应蛋黑，15.7mg/L；电解量(齐套)/7项：钾，4.48mmol/L，钠，138.4mmol/L，氯，99.9mmol/L；今***主治医师查房示：患者现咳嗽咳痰及胸闷气促症状较前革新，治疗灵验，病情佳转，普遍情况可，今给予出院.医师签字：***。
慢阻肺大病历慢性阻塞性肺疾病（Chronic Obstructive Pulmonary Disease，COPD）是一种常见的呼吸系统疾病，主要特征是呼气困难和肺功能不可逆的进行性下降。
本文将以一位患有慢阻肺的患者的病历为例，详细描述其病情、诊断和治疗情况，以及对慢阻肺的相关知识进行介绍。
病历概述：姓名：张某性别：男年龄：65岁主诉：呼吸困难、咳嗽、咳痰多年既往史：长期吸烟史家族史：无特殊现病史：患者张某，男性，65岁。
主要症状为呼吸困难、咳嗽、咳痰多年。
患者有长期吸烟史，吸烟年限超过40年，平均每日吸烟量约为一包。
就诊时患者呼吸困难明显，活动后加重，伴有咳嗽和咳痰，痰量较大，为白色粘稠痰。
无胸痛、胸闷、咯血等不适感。
体检发现患者双肺呼吸音减弱，干湿啰音(-)。
辅助检查：1. 肺功能检查：患者肺功能检查显示，用力呼气一秒钟容积/用力呼气量（FEV1/FVC）比值为0.6，明显低于正常值，符合慢性阻塞性肺疾病的诊断标准。
2. 胸部X线检查：患者胸部X线片显示肺纹理增粗、肺气肿表现，支气管壁增厚。
3. 血气分析：患者动脉血气分析显示氧分压（PaO2）为55 mmHg，二氧化碳分压（PaCO2）为60 mmHg，pH为7.35，提示患者存在低氧血症和高碳酸血症。
初步诊断及鉴别诊断：根据患者的主诉、病史和辅助检查结果，初步诊断为慢性阻塞性肺疾病（COPD）。
需要与其他引起呼吸困难的疾病如哮喘、肺部感染、肺结核等进行鉴别诊断。
治疗方案：1. 戒烟：患者需立即戒烟，避免二手烟暴露。
戒烟可减缓疾病进展，改善肺功能。
2. 支持性治疗：给予患者充足的休息、营养支持，增强体力，改善机体抵抗力。
3. 药物治疗：- 支气管扩张剂：使用短效β2受体激动剂或长效β2受体激动剂，如沙丁胺醇、布地奈德等，以缓解支气管痉挛。
- 吸入类固醇：对于慢阻肺合并哮喘者，可适当使用吸入类固醇，如布地奈德、氟替卡松等。
- 黏液溶解剂：如溴己新，有助于减少痰液黏稠度，促进痰液排出。
主诉：反复咳嗽、咯痰10+年，心悸、气急、浮肿2年，加重半月。
现病史：患者自10+年前始，每遇天气转冷，即有咳嗽咯痰，清晨咳嗽较剧，痰量少，白色粘稠。
无气急、气喘、咯血及盗汗。
每次持续约7～10天，经服四环素、枸橼酸维静宁（咳必清）等药即可好转。
每年发作2～3次，多在秋末冬初时。
工作、生活不受影响。
近几年以来，咳嗽、咯痰加重，早晚尤剧，有时伴气急。
每日痰量约10～20ml，为白色泡沫样。
红青霉素等药物治疗可缓解。
每次持续约3个月以上，天气转暖时上述症状缓解。
上楼、干重活有心悸、气急感，但日常生活尚可自理。
曾多次到地段医院就诊，诊断为慢性气管炎、肺气肿。
常服用止咳、化痰、平喘药。
前2年冬始，咳嗽、咯痰终年不停，无明显季节性。
时有发热（多在38℃左右）。
痰量每日50～60ml，仍为白色泡沫样。
发热时，痰呈黄色脓性，痰量可增至100ml左右，伴有气急、心悸、胸闷、双下肢浮肿。
动则气急、心悸加重。
去年在本市东海医院住院三次，诊断均为慢性肺源性心脏病。
经青霉素、氨茶碱、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶等药物治疗，心悸、气急好转，浮肿消退。
出院后日常生活不能自理，有时静卧亦觉气急。
半月前受凉后，上述症状又发作。
痰为黄色脓性，不易咯出，心悸、气急、双下肢明显浮肿、尿量减少，口唇、指端发绀，进食少许即觉上腹部饱胀不适，伴恶心，无呕吐。
经青霉素、氨茶碱治疗未见好转，今日上午收入住院。
自发病以来，精神萎靡，食欲减退，睡眠差。
大小便如常，体重无明显下降。
过去史：否认有“肝炎”、“结核”、“伤寒”、“SARS”、“疟疾”“痢疾”等传染病史或其接触史；无“高血压、糖尿病”等慢性病史；否认手术史，无输血或血液代制品病史；无食物或药物过敏史；其预防接种史不详。
其各系统均无重大疾病发现。
个人史：患者出生于本地，长期在本县居住，未曾到过外地或流行疫区，一直从事体力劳动。
平时生活较规律、饮食习惯好。
无吸烟、饮酒史。
否认有毒物质、放射性物质接触史。
一例慢性阻塞性肺疾病急性发作患者的病例分析一、案例背景知识简介慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺）是最常见的慢性气道疾病，其特征是持续存在的气流受限和相应的呼吸系统症状。
慢阻肺急性加重是指患者呼吸道症状急性恶化，导致需要额外治疗。
引起慢阻肺急性加重的因素很多，常见的是呼吸道感染。
该疾病的主要药物治疗包括支气管扩张剂，抗感染治疗，糖皮质激素治疗，其他对症治疗以及并发症的处理。
本文通过对相关治疗药物进行分析，来探讨慢阻肺急性发作期合并房性早搏的患者应如何制定治疗方案，以及临床药师在药物治疗中发挥的作用。
二、病例内容简介患者，男，72岁，以“间断胸闷气喘呼吸困难30年，再发加重2周”为主诉入院现病史：30年前受凉后出现胸闷气喘，伴咳嗽、咳痰，咳嗽呈阵发性，咳较多白粘痰，无胸痛、咯血、无发热、乏力、盗汗，至当地卫生院诊断为“支气管哮喘”，经给予抗感染，对症处理后症状好转，此后症状反复发作，多因活动、劳累、受凉发病，症状迁延，逐年加重。
平素规律吸入“布地奈德吸入剂、沙丁胺醇气雾剂”，症状控制差，间断至当地诊所给予口服药物治疗后缓解，具体不详。
2周前可疑受凉后上述症状再发，伴呼吸困难明显，咳嗽、咳白痰粘痰、双下肢水肿，无畏寒、发热、寒战、纳差、咯血、乏力、盗汗，无腹痛、腹泻，无夜间阵发性呼吸困难，在当地卫生院住院治疗（具体不详），症状缓解不明显，为求进一步诊治急诊转至我院，以"慢性阻塞性肺疾病"收入我科。
个人史：吸烟30余年，1包/天既往史：2周前在当地卫生院发现“冠心病、房性早搏”，口服“芪苈强心胶囊、稳心颗粒、复方丹参滴丸、麝香保心丸”治疗。
“支气管哮喘”病史30年。
过敏史：疑似对“甘草片”过敏，表现为皮疹家族史：无特殊。
入院查体：T: 37.2℃ P: 89次/分R:20 次/分BP:134/84 mmHg NEWS评分:4分SpO2:93%（鼻导管吸氧状态下）间断胸闷气喘呼吸困难30年，再发加重2周，口唇稍紫绀，呼吸费力、吸气三凹征症阳性，桶状胸，听诊两肺呼吸音粗，两肺可闻及干湿性啰音。
幻灯片1病例一：病例名称（AECOPD经典病例分享）医生姓名：姚行艳科室：呼吸科单位：包头市中心医院幻灯片2病例特点●患者石某，男性，54岁。
职业：司机。
●主诉：反复咳嗽、咳痰、喘息十余年，加重一周。
●患者因COPD急性加重在2011.12-2013.3月期间三次住我科治疗。
幻灯片3●既往史：否认肝炎结核传染病史，否认高血压、冠心病、糖尿病病史，否认药物过敏史。
●吸烟史：有大量吸烟史。
平均40 支/天20年以上，无嗜酒史，无其他不良嗜好。
●家族史：无家族遗传病史。
●患者第一次入院前未用任何药物，出院病情缓解期在家每天吸入信必可（早晚各1吸），间断在家雾化布地奈德4ml+特步他林2ml治疗。
幻灯片4第一次入院体检（2011年12月）●生命体征：T：36 ℃P：89 次/分●R：32 次/分BP：120/75 mmHg●体格检查：●视诊：桶状胸。
●呼吸音：双肺呼吸呼吸音弱。
双肺可闻及喘鸣音。
●叩诊：双肺过清音。
其他阳性体征：无________________________________________●幻灯片5第一次入院实验室检查血常规（入院）白细胞计数(x109/L) 红细胞计数(x1012/L)中性粒细胞比率(%)嗜酸性粒细胞计数(x109/L)15.44 162 68 0.45血常规（出院）白细胞计数(x109/L) 红细胞计数(x1012/L)中性粒细胞比率(%)嗜酸性粒细胞计数(x109/L)7.52 160 62 0.37(如有电子版检查报告，请粘贴此处)幻灯片6第一次入院实验室检查血气分析PaCO2(mmHg) PaO2(mmHg) pH70 56 7.32血气分析PaCO2(mmHg) PaO2(mmHg) pH94 52 7.34血气分析PaCO2(mmHg) PaO2(mmHg) pH65 60 7.36幻灯片7诊断●诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重●阻塞性肺气肿II型呼吸衰竭●肺心病●心肺功能失代偿期●呼吸性酸中毒并代谢性碱中毒幻灯片8第一次住院期间治疗●吸氧，无创呼吸机辅助通气。
慢性阻塞性肺疾病(copd)典型病例分析1例1病例简介患者，男，74岁，因“反复咳嗽、咳痰、气促10年余，加重伴胸闷1周”于2016-12-09入院。
患者近10年余反复出现咳嗽、咳痰、气促不适，咳嗽多为连续性单声咳嗽，白黏痰，平素量少，发作时明显增多，偶尔有黄痰，晨起多见，寒冷季节症状明显加剧，经抗感染治疗或气候转暖后症状缓解，每年发作累计3个月以上，每年平均急性加重1~2次。
平素步行100m稍有气促不适。
曾多次在本院行肺功能检查，诊断为“慢性阻塞性肺疾病全球倡议（GOLD）3级”，门诊处方噻托溴铵粉吸入剂（18μg）/布地奈德福莫特罗（规格：160/4.5μg），但未能坚持。
患者长期在当地社区卫生服务中心随访诊治，诊断为“慢性支气管炎”，不规则口服茶碱缓释片或复方甲氧那明等药物治疗。
无长期家庭氧疗史。
患者本次入院前1周咳嗽、咳痰明显加重，痰量约50ml/d，为白黏痰，气促较前加重，稍活动后明显，无畏寒发热，予茶碱缓释片口服效果欠佳。
入院当天突发胸闷、气促，口唇发绀，本院急诊。
既往有高血压病史，长期服用苯磺酸氨氯地平片治疗。
吸烟史50多年，20支/d，未戒烟。
查体：体温37℃，心率124次/min，呼吸24次/min，血压130/80mmHg（1mmHg=0.133kPa），意识清晰，呼吸急促，口唇及四肢末端发绀明显，球结膜水肿，无贫血貌，颈软，气管居中，双侧胸廓对称，桶状胸，肋间隙增宽，双侧呼吸运动对称，双侧触觉语颤对称，减弱，叩诊呈过清音。
双肺呼吸音低，未闻及明显干、湿啰音。
心率124次/min，律齐，P2>A2。
腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性。
肠鸣音正常。
双下肢轻度水肿。
无杵状指。
入院后实验室检查：动脉血气（鼻导管吸氧2L/min）：pH7.293，二氧化碳分压（PaCO2）88.2mmHg，氧分压（PO2）46.5mmHg，血氧饱和度（SpO2）75.1%，总二氧化碳44.1mmol/L（↑）；标准碱剩余14.4mmol/L（↑），实际碱剩余10.1mmol/L（↑）；标准碳酸氢根（SB）33.1mmol/L（↑）；血清碳酸氢盐41.4mmol/L↑。
慢阻肺病例书写报告范文慢性阻塞性肺疾病（Chronic Obstructive Pulmonary Disease，COPD）是一种常见的慢性呼吸系统疾病，严重影响患者的生活质量和预期寿命。
本文将从病例报告的角度，介绍一位慢阻肺病人的病情、诊断和治疗情况。
病例报告患者信息：姓名：李先生性别：男年龄：65岁主诉：长期咳嗽、气短病史回顾：李先生于10年前开始出现咳嗽和气短症状，起初轻微，但逐渐加重。
他过去曾长期从事木材加工工作，长期接触粉尘和有害气体。
除此之外，他也是一位烟民，每天吸烟约一包。
过去几年，他的症状越来越严重，导致他无法进行正常的日常活动。
体格检查：李先生体格检查时呈现典型的慢阻肺症状，包括呼吸急促、发绀、杵状指（指（趾）端扩张，形似鼓槌的样子）。
肺部听诊时，可听到哮鸣音和呼气延长。
辅助检查：1. 肺功能检查：李先生的肺功能检查结果显示，他的肺活量（VC）为60%预计值，一秒钟用力呼气容积（FEV1）为50%预计值，FEV1/VC比值为0.6。
这些结果表明他的肺功能明显受损。
2. 胸部X线检查：X线片显示李先生的肺部有明显的纵隔增宽、肺气肿和肺纤维化的迹象。
诊断：根据李先生的临床表现和辅助检查结果，我们诊断他患有慢性阻塞性肺疾病（COPD）。
慢阻肺是一种慢性进行性疾病，主要由吸入有害物质（如烟草烟雾、粉尘）引起的气道炎症和气道阻塞所致。
治疗方案：1. 戒烟：首要的治疗措施是帮助李先生戒烟。
吸烟是慢阻肺的主要危险因素，戒烟可以显著减缓病情进展。
2. 药物治疗：李先生被开具了支气管扩张剂和糖皮质激素，以减轻症状、改善呼吸功能并预防急性加重。
3. 营养支持：由于慢阻肺患者常常伴有体重减轻和营养不良，李先生被建议增加饮食摄入量，注意补充蛋白质和维生素。
4. 运动康复：对于慢阻肺患者，适度的运动是重要的治疗手段。
李先生被推荐进行有氧运动和呼吸肌力训练，以提高肺功能和身体耐力。
随访观察：李先生被安排定期随访，以监测病情变化和调整治疗方案。
慢阻肺的病历书写范文# 慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）病历。
一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]住址：[详细住址]联系电话：[电话号码]二、主诉。
“咳咳，喘气费劲啊，大夫，这情况都好久了。
”患者咳嗽、咳痰伴有呼吸困难数月，近几日症状加重。
三、现病史。
患者自述啊，好几个月前就开始时不时地咳嗽，那咳嗽就像个小闹钟，时不时就响几下。
一开始啊，就觉得可能是小感冒啥的，没太当回事儿。
可是呢，这咳嗽不但没好，还越来越厉害，喉咙里就像有个小虫子在爬，总觉得有东西，老想把它咳出来，咳出来的痰呢，有时候是白色黏糊糊的，就像鼻涕一样，有时候又有点发黄，就跟那放久了的胶水似的。
再说说这喘气啊，就像有个大石头压在胸口上，稍微活动活动，比如说从卧室走到客厅，就喘得不行，就像刚跑了几千米似的。
这几天不知道咋的了，感觉这症状更严重了，晚上睡觉都睡不好，躺平了就感觉气更不够用，得坐起来才稍微舒服点，就像个打气筒似的，得直着身子才能进气儿。
以前呢，也用过一些止咳药，就自己在药店随便买的，但是效果就不咋地，就像给饿肚子的人塞了个小糖豆，根本不顶用。
患者有吸烟史，那烟啊，一天都得抽个[X]根，抽了好几十年了，就像烟是他的老伙伴似的，咋劝都难戒掉。
而且以前工作的环境也不太好，周围都是灰尘啊、烟雾啊之类的，估计这也没少对肺造成伤害。
四、既往史。
患者过去身体就不咋硬朗，年轻的时候就得过肺炎，那时候就把他折腾得够呛。
还有高血压，就像个小尾巴一样，一直跟着他，每天都得吃降压药。
另外呢，还对青霉素过敏，据说之前有次打青霉素针，那身上起的红疙瘩啊，就像癞蛤蟆的皮一样，可吓人了，从那以后就再也不敢碰青霉素了。
五、家族史。
家里人也有肺部疾病的“传统”呢。
他老爸就是因为慢阻肺去世的，就像家族被这个病魔缠上了一样。
他老妈有哮喘，一到季节变换或者闻着点啥刺激的东西，就喘得厉害。
他兄弟姐妹里也有几个老是咳嗽咳痰的，感觉这一家子的肺都有点脆弱。
