重大疾病救助申请书范本
一政策依据
《广州市慈善医院关于城镇特困人员重大疾病医疗资助试行办法》穗民[2002]123号
二资助对象
享受本区城镇居民最低生活保障的救济对象领取失业救济金的失业人员、离退休人员
和在职人员不列入此资助范围;
三资助病种
所资助的病种包括：1、急性心肌梗塞;2、脑中风急性期;3、慢性肾功能性衰竭;4、
恶性肿瘤;5、急性坏死性胰腺炎;6、急性重症肝炎;7、严重脑外伤;8、危及生命的良性脑瘤;9、血液病;10、重症精神病;11、消化道出血;12、心力衰竭;13、呼吸衰竭;14、严重
的意外创伤;15、经广州市慈善医院核定的重大疾病。
四资助标准
1、医疗资助金的起付标准为500元;
2、实行总额控制，资助对象享受的医疗资助金每人每年累计最高限额不超过3万元。
医疗资助金对起付标准以上的医疗费用的资助比例：低保对象医疗资助额不超过80%;
五医疗资助金申请与审批
1、申请人填写《广州市城镇特困人员重大疾病医疗资助申请表》一式三份并附上医
院鉴定诊断证明，经户口所在地居委会和街道镇审核加具意见后，送所在区民政局审批。
2、申请人应携带下列资料到居委会、街道镇申请：
1区一级以上医院鉴定诊断证明因危急住院待确诊的，携定点医院入院通知书;
2身份证、户口簿和《广州市城镇居民最低生活保障金领取证》;
3患重大疾病后，当年接受资助及使用情况。
3、区民政局根据资助申请资料进行调查复核，并与广州市慈善医疗管理办公室联系，对符合条件的，在接受医疗资助申请的5个工作日内，按本办法规定办理审批医疗资助金额;对不符合资助条件的，在5个工作日内以书面答复申请人。
4、申请人凭批准的医疗资助申请表到广州市慈善医院治疗，应按规定交付医疗资助
起付标准金额和交付医疗费个人支付金额
签名：xuexila
日期：年月日
尊敬的领导：
我叫***，家住*****你的情况。因家庭****说你的困难，已于**年**月被批准为低保户。
几天前我感到身体不适，去医院检查，诊断为高血压、等病症。由于家庭经济条件所限，低保金只能维持生活，不能进行相应的治疗，而我写写你对你的家庭的重要性，如果
不能及时治疗，延误病情对家庭的后果等困难，特向国家申请医疗救助金。
申请人：***
日期
尊敬的社区领导：
您好!
本人和丈夫都是**县**区**乡**厂的职工，我患有先天性小儿麻痹症，现寄宿在**社
区**公寓，**年双双下岗以来，我们一直没有工作，也没有固定的生活来源，在这里加些
具体的家庭困难情况……。幸好，我听说我们的这种情况可以申请低保，我异常的高兴，
好似抓住了一根救命的稻草，看到了一线黎明的曙光，可以救我们的家庭于水火。于是商
量之后，我夫妇二人特向您们申请低保，以度过目前的艰难时日。
我有理由相信伟大的中国共产党，相信伟大的政府会给我们解决实际困难，解决我们
的生活危机，向我们伸出援助之手!
此致
敬礼!
申请人：***
**年**月**日
尊敬的民政局领导：
我叫xxx，现年x岁，是xx镇xx村第x组村民。我家有x口人，婆母、丈夫、我和
儿子。我于xx年x月患了严重的乳腺方面的疾病，先后在xx、xx等城市就医，现已经花
去医疗费xx多元。目前仍在化疗之中，化疗一次得花五千元。丈夫xxx，身小力薄，在建筑队打工，靠给人家提泥挣一点力气钱。婆母今年已经八十岁了，身体也不好，患有胃病，也是经常吃药。我的儿子xx于xxxx年x月考入了高中，上了一段时间后因交不起学费而
辍学在家。就这样，我家现在仅靠x亩薄地和丈夫出卖劳动力得到的收入维持生活，特别是我还要继续化疗，需要大量的钱。眼下我已经向亲戚朋友、街坊邻居借债三万六千元。下一步该咋办?钱从哪儿来?我真是不敢想象。近段以来，我是以泪洗面，饭吃不下，觉睡不着。在十分困难的情况下，我想到了党，想到了政府，想到了民政局。在此，我大着胆子向民政局提出申请：请求组织上的资助，以帮我继续看病。我不胜受恩感激，我扶老携幼向组织上致谢。
此致
敬礼
签名：xuexila
日期：年月日
感谢您的阅读，祝您生活愉快。
