化验医嘱

医嘱的概念及作用
2013-11-24 18:55逆****** |人体常识|浏览230次
优质回答
就是医生根据病情和治疗的需要对病人在饮食、用药、化验等方面的指示。

医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。

医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。

医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。

详细释义
指医师在医疗活动中下达的医学指令，由医师详细采集病史，认真进行体格检查和进行必要的影像、实验室检查，及时进行首次病程记录及病历书写，作出初步诊断后下达，医嘱内容包括：护理常规、护理级别、饮食种类、体位、各种检查和治疗、药物名称、剂量和用法。

医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。

医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。

医嘱不得涂改。

需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。

一般情况下，医师不得下达口头医嘱。

因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。

抢救结束后，医师应当即刻据
实补记医嘱。

医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。

长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、页码、起始日期和时间、长期医期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。

临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。

急诊留观病房医嘱单引言概述：急诊留观病房是医院中重要的部门之一，它承担着急诊患者的初步治疗和观察任务。

在这个病房中，医生会根据患者的病情和需求，给出相应的医嘱单。

本文将从六个大点来详细阐述急诊留观病房医嘱单的内容。

正文内容：1. 患者基本信息1.1 患者姓名、性别、年龄1.2 患者主要症状和病情描述1.3 患者过去病史和既往用药情况2. 体格检查2.1 患者体温、血压、心率等生命体征2.2 患者疼痛程度评估2.3 患者意识状态和神经系统检查3. 检验和辅助检查3.1 血常规、尿常规、生化指标等检查3.2 心电图、X光、CT等辅助检查3.3 其他特殊检查，如脑脊液检查等4. 治疗方案4.1 给予药物治疗，包括抗生素、镇痛药等4.2 给予液体支持和营养支持4.3 给予特殊治疗，如吸氧、换液等5. 观察和监测5.1 观察患者病情变化，如体温、心率等5.2 监测患者生命体征，如血压、呼吸等5.3 观察患者药物反应和不良反应6. 出院和转诊安排6.1 判断患者是否可以出院或转入其他科室6.2 给予出院指导和建议6.3 安排复诊和随访事宜总结：急诊留观病房医嘱单是医生根据患者的病情和需求所给出的指导性文件。

它包括了患者的基本信息、体格检查、检验和辅助检查、治疗方案、观察和监测以及出院和转诊安排等内容。

医嘱单的编写需要医生综合考虑患者的病情、病史和治疗需求，确保患者得到及时有效的治疗和观察。

同时，医嘱单也是医生与其他医护人员之间沟通的重要工具，确保医疗团队的协作和配合。

因此，准确、详细地编写急诊留观病房医嘱单对于患者的诊疗效果和安全性具有重要意义。

医嘱书写格式及注意事项医嘱是医生为病人制定的各种检查、治疗、护理等具体措施，由医护人员共同执行。

医嘱内容包括：医嘱日期、时间、住院号、床号、姓名、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物、各种治疗与检查及医生签名。

护士根据医嘱本或医嘱单的医嘱，负责转抄与执行。

护士在执行医嘱时必须认真，对有疑问的医嘱，须待查清后执行。

医生不得使用口头医嘱，除非在抢救或手术时，如使用口头医嘱，护士须复诵一遍，经医生核对无误后方能执行，医生亦须及时补记医嘱。

1、书写医嘱要求医嘱一律用蓝钢笔书写，必须准确正规，如有错误，不准随意涂改，可用红笔在原医嘱上写“作废”或“DC”来表示，并由医生签全名。

医嘱及执行治疗时间的写法，以24小时计，上午7时写7：00，下午7时则写19:00，午夜12时后为次日，如12时5分应定第二天日期0:05。

医嘱及执行治疗的次数，可用拉丁文缩写或汉字表示，每日3次写成Tid或3/d，每4小时一次写成q4h，各种注射方法可简写成：皮下注射为H或（皮下），皮内注射为ID或（皮内），肌肉注射为im、IM或（肌注）、静脉注射写成IV或（静注），静脉输液写作或VD也可写（静滴）。

药物写清浓度、剂量，不可写支、片，无剂量的药物除外。

药物皮肤试验阴性者，用蓝钢笔写（-），阳性者（+）符号，用蓝钢笔写“（）”，用红钢笔写“+”。

2、医嘱的种类分长期、临时、备用医嘱。

（1）长期医嘱：有效时间超过24小时以上者，如无停止医嘱，一直有效。

如转科、手术、出院、死亡，其医嘱则自动停止。

（2）临时医嘱：有效期在24小时以内，但应在短时间内执行，有的须立即执行，一般只执行一次。

（3）备用医嘱：长期备用医嘱必要时用，但须注明每次剂量、用法及间隔时间（或每日可用次数），每执行一次后必须记录于临时治疗栏内，再次执行前须先了解上次的执行时间，如未达到间隔时间，则不能再用。

临时备用医嘱（SOS）为必要时用，仅在12小时内有效。

日间所开的医嘱只限白班有效，晚间医嘱只限夜班有效，未执行者至交班时失效。

根据医嘱的时效性和内容，分别对不同医嘱的书写规范描述如下：2.1. 长期医嘱长期医嘱包括患者姓名、科室、病区、床号、住院号、起始时间、医嘱内容、医师签名、停止时间、停止医师签名、执行时间（首次执行）、执行人签名。

医嘱内容的要求详见后.2。

2。

临时医嘱临时医嘱包括患者姓名、科室、病区、床号、住院号、医嘱下达时间、医嘱内容、医师签名、执行时间、执行人签名。

医嘱内容同长期医嘱。

医师在书写医嘱时，需要区分长期医嘱和临时医嘱，但不会刻意区分医嘱内容是哪种内容，而是连续书写下来。

所以在录入医嘱时应区分长期医嘱和临时医嘱,而不要强制区分药物医嘱或诊疗医嘱等。

2.3。

医嘱内容2。

3。

1。

护理医嘱护理医嘱内容一般包括:护理常规、护理等级、病重或病危（如果不是可以写）、隔离种类（如无特殊可以不写）、饮食、体位（如无特殊可以不写）、陪客（可以不写）。

大部分护理医嘱与费用无关,处理类似于嘱托医嘱，有些护理医嘱与费用相关，如护理等级,处理类似于诊疗医嘱。

2.3。

2. 嘱托医嘱嘱托医嘱是指医师在医疗过程中对患者或诊治过程的嘱咐，一般情况下嘱托医嘱是一种自由文字，不涉及费用收取。

如“饭后少量活动"、“严禁饮酒”等。

2.3。

3. 西药及中成药医嘱西药和中成药医嘱是用药医嘱的一种，也是医嘱中最常见的内容，包括：药物名称、单次剂量、每日用次、给药途径、是否皮试、注意事项等。

西药及中成药医嘱中应使用药物（或药品)的通用名，不允许使用商品名，在一般情况下，医师下达的医嘱是药物，再由药房药剂师调剂,决定具体使用哪种药品(药物与药品关系见后续章节），在个别情况下也可以由医生指定使用的药品。

所以在录入用药医嘱时,应当由医生按照药物进行录入，由系统根据药房缺省指定的药品进行处理,同时允许医生变更药物对应的药品,系统自动根据药品的规格，按照医嘱中单次剂量和每日用次，结合药品的药房包装，计算出实际药品在药房包装下的用量，再结合药品单价计算费用。

医嘱与处理医嘱是医生为病人制定的各种检查、治疗、护理等具体措施,是护士完成诊治计划查核的依据;由医生开写，医护人员共同执行。

（一）医嘱的内容医嘱内容包括医嘱日期、时间、床号、姓名，护理常规,护理级别，饮食,卧位，隔离种类，药物治疗及其它治疗（药物治疗应写明药名、浓度、剂量、用法、时间；手术治疗应写明手术时间，麻醉种类、手术名称、术前用药等），特殊检查与化验，医生签名等。

（二）医嘱的种类1.长期医嘱有效期在24小时以上,当医生注明停止时间后失效.2.临时医嘱有效期在24小时以内，只执行一次。

应在短时间内执行，有的须立即执行.3.备用医嘱分长期备用医嘱（prn）和临时备用医嘱（sos)。

(1）长期备用医嘱有效期在24小时以上，无停止医嘱一直有效；需要时使用.如氧气吸入prn.有的长期备用医嘱必须说明每次用药的间隔时间，如哌替啶50mgimq6hprn。

(2）临时备用医嘱必要时用，仅在12小时内有效，过期尚未执行即失效。

处理手术后的医嘱与重整医嘱有何不同？凡转科、手术、分娩后及需要重整医嘱时，在最后一项医嘱下面用红笔划线，以示前面的医嘱一律作废.如系重整医嘱，则在红线下用蓝笔写上“重整医嘱"和整理时间,并将需要继续执行的长期医嘱按原来的日期及排列顺序抄录于红线下面。

医嘱本与医嘱单医嘱的书写方法可使用直接或间接医嘱，间接医嘱即由医生将医嘱开写在医嘱本上，然后由护士转抄到医嘱单上，直接医嘱是由医生将医嘱直接开在医嘱单上。

1、内容：包括医嘱的日期、时间、护理常规、隔离种类、护理级别、体位、药物的剂量、用法、各种检查及治疗、医生护士的签名.2、处理方法：先处理及执行临时医嘱，然后再处理其它的医嘱.（1)长期医嘱写在长期医嘱栏内，注明日期和时间，护士直接转抄在执行单上（服药、注射、治疗、饮食单等）。

某些有期限规定的医嘱，按长期医嘱处理,但需同时在执行单上注明停止日期、时间，以防遗忘。

(2）临时医嘱，写在临时医嘱栏内，执行后写上执行时间，并签全名。

急诊留观病房医嘱单病房名称：急诊留观病房患者姓名：李华年龄：45岁性别：男性住院号：123456789入院日期：2022年1月1日主治医生：张医生1. 诊断：- 主要诊断：急性胃炎- 次要诊断：高血压2. 用药：- 药物1：奥美拉唑（20mg），口服，每日1次，餐后服用，连续使用7天。

- 药物2：甲氨蝶呤（5mg），口服，每日1次，餐后服用，连续使用14天。

- 药物3：氯沙坦钾（50mg），口服，每日1次，餐后服用，连续使用30天。

3. 检查：- 血压监测：每日测量3次，早、中、晚各测量1次，记录在病历上。

- 血常规检查：每周进行1次，共进行4次。

- 肝功能检查：每周进行1次，共进行4次。

- 胃镜检查：建议在出院后进行，具体时间由主治医生安排。

4. 饮食：- 饮食宜清淡，避免辛辣、油腻食物。

- 每餐食量适中，避免暴饮暴食。

- 饮食要有规律，每日三餐，不要过度饥饿或者过饱。

- 饮食中应适量增加蔬菜和水果的摄入。

5. 活动：- 床上活动：鼓励患者进行床上活动，如翻身、抬腿等，以防止肌肉萎缩。

- 室内活动：适当进行室内散步，避免过度劳苦和剧烈运动。

6. 注意事项：- 定时服药，按照医嘱的用药时间和剂量进行服用。

- 遵守医生的叮嘱，不擅自更改用药剂量或者停药。

- 定期复诊，按照医生的要求进行相关检查。

- 注意歇息，避免过度劳苦，保持良好的作息习惯。

- 注意饮食卫生，避免食物过期或者不洁食品的摄入。

- 如有不适或者疑问，及时与医生或者护士沟通。

以上为急诊留观病房医嘱单的详细内容，请患者及家属子细阅读，并按照医嘱执行。

如有任何疑问或者需要进一步咨询，请随时与医生或者护士进行沟通。

祝患者早日康复！。

核心医疗制度 4 医嘱制度核心医疗制度 - 医嘱制度一、概述医嘱制度是核心医疗制度中的重要组成部分，它是医疗机构内部规范医务人员开具医嘱的一套制度和流程。

医嘱是医生对患者诊疗过程中所需的医疗措施和药品的书面指示，是医疗机构提供医疗服务的基础。

二、医嘱的种类1. 诊疗医嘱：包括检查、化验、影像学等医技检查的开单、拍片、检验等医嘱。

2. 药品医嘱：包括西药、中药、营养药品等的开具、调配、配药等医嘱。

3. 护理医嘱：包括病房护理、特殊护理等的护理操作和护理技术的医嘱。

4. 营养医嘱：包括饮食、营养补充等的饮食和营养调整的医嘱。

5. 康复医嘱：包括康复治疗、康复训练等的康复操作和康复技术的医嘱。

三、医嘱的开具和执行流程1. 患者就诊：患者到医疗机构就诊，经过初步诊断后，医生根据患者的病情和需要开具相应的医嘱。

2. 医嘱开具：医生根据患者的诊断结果和治疗方案，书写医嘱单，包括医嘱的种类、剂量、频次、用法等详细信息。

3. 医嘱审核：医嘱在开具后需要经过医院的医嘱审核部门进行审核，确保医嘱的合理性和安全性。

4. 医嘱执行：审核通过的医嘱交给护士执行，护士根据医嘱的要求进行操作，包括给药、检查、护理等。

5. 医嘱反馈：护士在执行医嘱后，需要将执行情况及时反馈给医生，包括患者的反应、药物的效果等。

6. 医嘱停止：医生根据患者的病情变化和治疗效果，可以随时停止或修改医嘱，护士需要及时执行停止或修改后的医嘱。

四、医嘱的管理和监督1. 医嘱管理系统：医疗机构应建立医嘱管理系统，包括电子医嘱、纸质医嘱等形式，确保医嘱的准确性和完整性。

2. 医嘱执行监督：医疗机构应建立医嘱执行监督机制，包括护士的监督和考核，确保医嘱的及时有效执行。

3. 医嘱质量评估：医疗机构应定期对医嘱的执行情况进行评估，包括医嘱的合理性、准确性和安全性等方面的评估。

4. 医嘱风险管理：医疗机构应建立医嘱风险管理机制，及时发现和处理医嘱执行中的问题和风险，确保患者的安全。

怎样下医嘱怎样下医嘱⼀、长期、临时医嘱顺序：1、各科护理常规：如：内科护理常规、外科护理常规、妇产科护理常规、⼉科护理常规等。

2、护理级别据病情分特级护理、⼀级护理、⼆级护理、三级护理等。

3、如病情较重，须下病危（签署病危通知书，⼀式两份）。

3、有特殊要求时需注明体位：如半卧位、头抬⾼20°卧位等。

4、饮⾷：包括饮⾷级别，如流⾷、半流⾷、软⾷、普⾷。

疾病饮⾷，如糖尿病饮⾷、⾼⾎压病饮⾷（低盐低脂饮⾷）、肾病饮⾷等。

5、特殊观察及监测护理：如⾎压监测、脉搏监测、意识监测、瞳孔监测、⾎糖监测，并要注明监测间隔时间。

6、引流管、胃管、胸管、尿管，⽓管切开护理。

7、特殊治疗如吸氧，需注明间断、持续；⿐导管或呼吸机。

8、治疗：药品名称⼀般⽤中⽂书写，如⽤拉丁⽂、英⽂应写全名。

如：“10%匍萄糖注射液”不能写成“10%GS”。

不能⽤化学分⼦式，如“10%的氯化钾”不能写成“10%KCL”。

除个别复合的药⽚按⽚开医嘱外，其他⼀律要注明剂量，如g（克）、mg（毫克）、ug（微克）、ml（毫升）、u（单位）等。

书写剂量⼀定要准确、清晰、明了，不能引起歧义。

治疗⽤药医嘱应按⼝服（可省略）、⽪下注射（⽪下、⽪内）、肌⾁注射（肌注）、静脉注射（静注）、静脉滴⼊（静滴或静点）等依次开出。

9、静脉输液联合应⽤应当分组滴注时，必须分组开写医嘱，应注意药物的配伍禁忌。

10、长期医嘱中同⼀时间所下各项医嘱，医师应在长期医嘱单第⼀⾏处签名；在执⾏中如须停⽌其中⼀项内容，在该项内容后对应位置处签名，并注明停⽌⽇期和时间。

如停⼀组液体或其中⼀种药物时，应在最后写停⽌时间，并重新开写。

11、临时医嘱中医师在同⼀时间所下医嘱在最后⼀项签名，⽽护⼠应在执⾏完每项内容后的对应位置签名，并注明执⾏时间。

要求即刻的紧急医嘱应即刻执⾏。

12、转科或⼿术后的医嘱，应分别在此前的最后⼀项下边⽤红铅笔划⼀红线，⽤蓝⿊钢笔书写转科、⼿术后医嘱。

13、长期医嘱超过三页，需要重新进⾏整理时，由护⼠在最后⼀项下边⽤红铅笔划⼀红线，将未停⽌的长期医嘱按原开始的⽇期顺序抄录⼀遍，整理后的医嘱应由转抄护⼠核对并签名。

医院医嘱制度为医务人员在医嘱下达和执行过程中的行为进行规范，更好地保障医疗安全，根据《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》的具体要求，制订本管理办法。

一、医嘱的定义分类(一）定义:医嘱是医生根据病情和治疗的需要对病人在饮食、用药、化验等方面的指示。

(二）分类:医嘱分为长期医嘱、临时医嘱和口头医嘱。

具体包括: 1．长期医嘱:长期医嘱是有效期大于24小时，医师开出停用医嘱后才失效。

内容:包括专科护理常规、护理级别、特别护理、特殊体位、病危病重、饮食、陪护人员、药物使用、隔离等。

2．临时医嘱:临时医嘱是只执行一次的医嘱，24小时以内有效。

3．口头医嘱:只有在抢救、手术等紧急情况下，医师、麻醉师可以下达口头医嘱，其他情况不允许使用口头医嘱。

二、医嘱下达(一）人员资质:医嘱必须由经医务处核准、获得本院处方权的执业医师在其授权范围内下达，禁止应用他人的权限开具医嘱。

（二）下达时限:1.新入院患者、转入患者:医嘱应在患者达到病房后2小时内下达。

2.急危重症患者:在半小时内下达。

3.术后患者:应立即停止术前医嘱，重开术后医嘱。

4.住院患者:查房医嘱:每天例行查房的医嘱要求在11:00以前开出，如病情变化时可以随时开出医嘱。

手术医嘱:择期手术术前1天11:00前下达手术医嘱;急诊手术医嘱随时下达。

(三）医嘱要求;医嘱单是医疗诉讼中的重要证据，也是医疗护理过程中进行信息沟通的重要文件，任何人不准私自藏匿、销毁、涂改。

医嘱必须书写完整、层次分明，内容清楚、格式规范。

一项医嘱内容较多，在一行内写不完整可以跨行，但同一行内只允许有一条医嘱。

医师下达医嘱，应在病程记录中注明相应的临床适应症或理由。

书写、执行和取消医嘱必须注明时间，时间使用24小时制，要具体到分钟。

同一时间下达的多项手写医嘱可仅在首尾项签名。

具体如下:1.新入院患者医嘱顺序:长期医嘱顺序:护理常规、护理级别、病危或病重、饮食种类、诊疗项目、药物等。

医嘱的名词解释医嘱是指医生或其他医疗专业人员根据临床诊断和患者的病情，以口头或书面形式向患者或其家属提供的治疗建议和指导。

医嘱是医生与患者之间的交流工具，目的是为了提供最佳的治疗方案和关心患者的健康。

医嘱一般包括以下内容：1. 用药指导：医嘱通常会包含对药物的使用方法、剂量、频率和时长等细节说明，以确保患者正确地使用药物并避免药物滥用或误用。

医嘱还可能包括对不同药物的相互作用和不良反应的提示。

2. 饮食指导：医嘱中可能会包含对患者饮食习惯和餐饮选择的建议，如限制某些食物或饮料的摄入量，增加某些营养物质的摄入等。

饮食指导有助于改善患者的营养状况和促进康复。

3. 动作指导：医嘱可能会包括对患者运动方式、强度和频率的建议，以帮助患者恢复身体功能、减轻疼痛和改善体力状况。

动作指导可以针对特定的病症或康复需求，如床位锻炼、呼吸锻炼等。

4. 休息建议：医嘱中可能会包含对患者休息时间、睡眠质量和环境条件的建议。

休息对于恢复健康和康复非常重要，因此医生可能会就患者的具体情况提出具体的休息建议。

5. 检查和治疗安排：医嘱中可能会包含对患者接受何种检查或治疗的安排和时间表，如化验、放射检查、手术等。

医嘱能够确保患者按时接受必要的检查和治疗，并帮助医生监测病情的进展。

6. 注意事项：医嘱中可能会包含对患者在日常生活中需要注意的事项，如避免特定的活动或环境、避免使用某些药物或化妆品等。

注意事项能够帮助患者预防一些潜在的健康风险，确保治疗效果。

医嘱不仅仅是一种建议，更是一种具有法律效力的指导。

患者按照医嘱执行，将有助于治疗效果的达到和健康的恢复。

在遵循医嘱的同时，患者也可以与医生保持有效的沟通和互动，及时反馈病情变化和治疗效果，从而实现与医生共同管理和治疗疾病的目标。

心内科病房医嘱心内科病房是专门用于治疗心脏疾病患者的病房。

医嘱是医生对患者进行治疗和护理的指示和建议。

以下是心内科病房常见的医嘱内容：1. 住院医嘱：- 患者姓名、住院号、床位号等个人信息；- 住院诊断、入院日期、入院科室；- 医生姓名、执业医师证号、签字日期等医生信息；- 病情描述、主要症状、体征等基本信息；- 住院期限和计划治疗方案。

2. 饮食医嘱：- 饮食种类：普食、半流食、流质食、清液食等；- 饮食限制：低盐、低脂、低糖、低蛋白等；- 饮食禁忌：禁止进食某些食物或者饮料；- 进食方式：餐前服药、餐后服药等。

3. 药物医嘱：- 药物名称、规格、剂量、用法和用量；- 给药途径：口服、静脉注射、皮下注射等；- 给药频次：每日几次、每次几片等；- 特殊用药注意事项：禁忌药物、相互作用等。

4. 检查医嘱：- 心电图（ECG）：每日一次、每周一次等； - 血常规：每日、每周等；- 心脏超声：每周一次、术后24小时等；- 胸部X线片：术前、术后等。

5. 护理医嘱：- 体位：平卧、半卧位、侧卧位等；- 洗浴：全身擦浴、局部擦浴等；- 密切观察：血压、心率、呼吸等生命体征； - 伤口护理：换药、消毒等。

6. 特殊医嘱：- 心脏监护：心电监护、动态血压监测等； - 氧气疗法：吸氧方式、流量等；- 静脉输液：输液种类、输液速度等；- 疼痛管理：镇痛药物种类、剂量等。

7. 出院医嘱：- 出院日期、出院科室、出院诊断等；- 出院后的饮食、药物、锻炼等建议；- 复诊时间和地点；- 注意事项：避免剧烈运动、保持良好的心态等。

以上是心内科病房常见的医嘱内容，医嘱的具体内容会根据患者的病情和需要进行调整。

医嘱的执行需要专业的医护人员进行，患者和家属也应积极配合，按照医嘱进行治疗和护理，以促进患者的康复。

在执行医嘱过程中，如有任何疑问或者需要调整，应及时与医生或者护士进行沟通和商议。

查对制度一、临床科室（一）医嘱查对制度1、转抄医嘱后，应做到班班查对。

2、转抄医嘱者与查对者均需签全名。

3、执行医嘱要记录执行时间并签全名，对有疑问的医嘱必须问清后方可执行。

4、抢救患者时，医师下达的口头医嘱，执行者必须复诵一遍，待医师认为无误后方可执行；抢救结束后应敦促医师补开医嘱，抢救用过的空安瓿必须保留，经两人核对再弃去。

5、护士长每周总查对医嘱一次。

（二）服药、注射、输液查对制度1、服药、注射、输液前必须严格进行三查七对。

三查：备药（治疗）前查、备药（治疗）中查、备药（治疗）后查。

七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间和用法。

2、清点药品时和使用药品前要检查标签、失效期和批号，如不符合要求不得使用。

3、摆药后必须经二人核对后方可执行。

4、对易致过敏的药，给药前需询问患者有无过敏史；使用毒、麻、剧药时，要经过反复核对，静脉给药要注意有无变质、瓶口松动、裂缝；同时用多种药物时，要注意配伍禁忌。

5、发药或注射时，患者提出疑问，应及时查清确认无误后方可执行。

二、手术患者查对制度1、术前准备及接待患者时，应查对患者床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及手术部位；2、查手术名称、交叉配血报告单、术前用药、药物过敏试验结果、传染病检查报告结果等；3、查对无菌包名称、灭菌日期、灭菌效果以及手术器械是否齐全；4、凡体腔或深部组织手术，关闭体腔或伤口前应核对纱垫、纱布、缝针、器械的数目是否与术前相符；5、手术取下的标本，应由洗手护士与手术者核对标识后，再填写病理检查申请单送检。

三、药房查对制度1、四查：查处方、查药品、查配伍禁忌、查用药合理性；2、十对：对科室、姓名、年龄、药名、规格、数量、标签、药品性状、用法用量、临床诊断。

四、输血查对制度1、取血时与发血的双方必须共同查对受血者姓名、性别、病案号、门急诊/病室、床号、血型、血液有效期及配血试验结果，以及保存血的外观等，确认无误，双方共同签字后方可发出；2、输血前由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊/病区、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。

医嘱处理流程
医嘱处理流程
1、医生下达医嘱后,主班按医嘱处理原则：先临时、后长期,先执行后抄写（打印）的原则处理医嘱。

2、将医嘱治疗部分如：肌肉注射、静脉注射等，打印执行卡给7—3班，7—3班必须与电脑医嘱查对后备药，护理班再次核对后方可执行。

3、将护理部分如:停吸氧、灌肠、停心电监护等，写到护理执行本上,护理班与电脑医嘱查对后方可执行。

4、主班将长期医嘱转抄到治疗本或护理本上，或停止相应的医嘱。

5、转账。

6、打印化验单条形码，准备相应的标本容器,向病人告知留取标本的注意事项：如明晨抽空腹血的，嘱10pm后禁饮食；留尿标本，嘱明晨7am左右留尿半杯，放到指定处标本栏内.
7、打印医嘱单。

8、主班按床号从头再核对当日长期和临时医嘱有无遗漏.
注意:执行卡能打印的，不手抄,避免笔下误。

流程: 临时医嘱护理部分:护理班核对、执行
∣治疗部分：7—3班核对、备药→护理班核对、执行
↓
长期医嘱护理部分：护理班核对、执行
治疗部分：7—3班核对、备药→护理班核对、执行
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转抄：治疗单、护理单→ 转账→ 打印化验单条形码→ 打印医嘱单→ 从头再核对当日医嘱。

医嘱制度与规范一、概述1. 医嘱定义：医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令,是医师根据病情为病人拟定的有关各种检查、治疗、用药、护理的具体医疗方案,由医务人员共同执行;2. 医嘱种类⑴长期医嘱：指两次以上的定期医嘱,医师注明停止时间后失效;⑵临时医嘱：指一次性完成的医嘱,如一次性的检查、治疗、用药等指令;⑶备用医嘱：又称“预测医嘱”,根据病情的需要,分长期备用医嘱prn医嘱和临时备用医嘱sos医嘱,长期备用医嘱在医师注明停止时间后失效,临时备用医嘱在规定时间内有效,过期尚未执行则失效;二、医嘱开具资质与规范1. 医嘱相关资质⑴医嘱的开具和停止必须由在本院拥有两证医师资格证和执业证和处方权的医师开具方可执行,医生将医嘱直接写在医嘱本上或电脑上,为避免错误,护士不能代录医嘱;⑵执行医嘱的人员,必须是本院具备注册护士资格的人员,其它人员不得执行医嘱;2. 医嘱规范⑴新开医嘱：新入院病人、转科、手术后病人的医嘱：应在病人达到病房后一小时内开出,急诊病人、危重病人一般要求半小时内开出;例行查房的医嘱要求在上午11时之前开出;病情变化可以随时开具医嘱;严禁不看病人就开医嘱;口头医嘱只有在抢救、手术等紧急情况下,医师才可下达;⑵长期医嘱：一般顺序为“护理常规”、“护理级别”、“饮食”、“病情”、“体位”、“特殊治疗、监测项目”、“静脉用药”、“肌肉用药”、“口服用药”等;⑶临时医嘱：按医学指令的时间顺序书写;值班医师开出临时医嘱后,需口头向护士交代清楚,避免遗漏;对立即执行医嘱必须在规定的时间内执行15分钟内执行;⑷重整医嘱类：①如果医嘱过多或医嘱分散,为了防止差错,应整理医嘱;在原长期医嘱下,用红色横线隔开,表示上面的医嘱作废,并在红线下标注“重整医嘱”字样,按顺序整理未停止的医嘱；②转科或手术、分娩后,应在原长期医嘱下面用红线表示以上医嘱作废,红线下标明“转科医嘱”或“术后医嘱”;⑸每项医嘱一般只能包含一个内容;医师写出医嘱后,要复查核对一遍;⑹特殊治疗如：体外震波碎石治疗肾、胆结石重度前列腺肿大体外射频治疗、高压氧舱治疗等、特殊检查如：气管镜、胃镜、肠镜等及患者出院,应提前一天下达医嘱;⑺医师除填写医嘱外,同时负责开出处方、化验、放射等各种申请单;进修、实习医师填写的,由上级医师盖章或签字后方可有效;三、医嘱书写规范1．药名可用拉丁文、英文、中文,不可使用化学分子式;2．用完整药名或规定的缩写药名,不得自编药名缩写;3．药物应标明剂型;4．固体药物以克为计量单位时,“克”可以省略,其余计量单位不可省略;5．单组药物的书写字体要一致,不可中英文混用;6．医嘱单中的日期、时间、签名等不可缺项,时间记录到分;7．药物过敏试验及结果,应在临时医嘱中书写;8．取消医嘱用红笔标注“取消”并签名;四、医嘱执行规范1. 护士在执行医嘱的过程中,必须严格遵守查对制度,以防差错和事故的发生;要按医嘱执行要求的缓急分配给责任护士执行;责任护士认真查对,严格按照医嘱的内容、时间等要求准确执行,并在医嘱执行单上签署执行时间和姓名;医嘱执行后,应认真观察疗效与不良反应,必要时进行记录并及时与医生反馈;2. 护士每班要查对医嘱,防止遗漏;转抄、整理医嘱后,需经另一人查对,方可执行;做好标本容器、特殊检查要求如禁食、术前用药等各项准备,凡需下一班执行的医嘱,要交代清楚,并在护士值班记录上注明;3. 护士对可疑医嘱或不明确之处,应及时向医师提出,必须查清明确后方可执行,必要时有权向上级医师及护士长报告,不得盲目执行;因故不能执行医嘱时,应当及时报告医师并处理;4. 医师下达口头医嘱,护士需复述一遍,经医师核对无误后方可执行,并保留药物安瓿;医师在抢救或手术后6小时内要及时据实补记医嘱,执行护士签名并注明执行时间;5一、医嘱查对制度1处理长期医嘱或临时医嘱时要记录处理时间,执行者签全名,若有疑问必须问清楚后方可执行;各班医嘱均由当班护士两名进行查对;2主管护士和夜班护士对当日医嘱要进行查对,每周定期大核对两次,并根据需要进行重整;整理医嘱后需经另一人查对,方可执行;3对有疑问的医嘱必须问清楚后,方可执行;4抢救病员时,医师下达口头医嘱,执行者须复诵一遍,经双方核实无误后,方可执行;用过的空安瓿,须经2人核对后再弃去;抢救结束后６小时内据实补齐医嘱并签字;5整理医嘱、治疗卡、服药卡后,须经2人查对;6护士长每周总查对医嘱2次;二、医嘱执行流程：1医嘱处理护士接医生下达的医嘱后,认真阅读及查对;2查对医嘱无质疑后确认医嘱;3医嘱处理护士按医嘱执行要求的缓急分配给护士执行;4医嘱执行护士接医嘱执行单后,认真查对,严格按照医嘱的内容、时间等要求准确执行,不得擅自更改;5医嘱执行后,应认真观察疗效与不良反应,必要时进行记录并及时与医生反馈;紧急情况下口头医嘱制度与执行流程1、在非抢救情况下,护士不执行抢救医嘱及电话通知的医嘱,口头医嘱只有在抢救或手术中可以执行;2、危重抢救过程中,医生下达口头医嘱后,护士需复诵一遍,得到医生确认后方可执行;3、在执行口头医嘱给药时,需请下达医嘱者再次核对药物名称,剂量及给药途径,以确保用药安全;4、抢救结束医生应及时补记所下达的口头医嘱,保留用过的空安瓶,须经两人核对记录后方可弃去;5、在接获电话医嘱或重要检验结果时,接听护士需对医嘱内容或检验结果进行复述,确认无误后方能记录和执行;6、对擅自执行口头医嘱行为视为违规,一经发现将给予处理附.口头医嘱执行流程图。