QCC新版表格

填表日期。

要因验证参考格式：要因确认一：
XXX要因 验证标准：
找到可衡量可判断的判定标准，例如工艺要求、设备参数、技术标准、作业规范等结 论：判定是否真因
验 证 人：验证时间：
验证过程： （要因确认需基于客观的数据、事实，可通过现场实验、现场测试测量、再现模拟、调查分析等方法验证，若采用举手表决、打分法、按重要度评分法等，均不可取）
1、
2、
……
验证结果：
验证结论和验证标准做比较，是否符合标准QCC活动要因分析表
要因判定（是/否）
备注：针对现状调查的结论进行要因分析，需对所有分析出的所有小要因进行要因验证（除不可抗拒因素外）影响课题的症结
大要因No.中要因要因验证
证据小要因
鱼骨图模版。

品管圈（QCC ）活动成果报告书及相关表格圈徽圈名改善主题：改善留观病房患者跌倒发生率活动单位：黄石市中心医院急诊科活动时间：2013年5月---2013年10月、上期活动追踪结果一）品管圈活动名称：二）主题选取原因：（三）目标设定值目标值=现况值-改善值=现况值-（现况值橄善重点＞圈能力）二（四）效果确认达标率二（改善后-改善前）/ （目标值-改善前）X1OO% =（五）效果维持情形二、圈的介绍（一）圈的组成三、主题选定（一）选题过程注：以评价法进行主题评价，共人参与选题过程，票选分数：分、分、分，排第位为本次活动主题（二）本次活动主题（主题说明）（三）名词定义（四）选题理由1、对患者而言:2、对医院而言:3、对科室而言:4、对员工而言:四、活动计划拟定（注：■■…为计划线，为实施线）五、现况把握（一）与主题相关的流程图（二）数据收集（示例）缺陷工程缺陷例数累计百分比容器选择不合理25 36.23%无专人管理15 57.97%责任心不强12 75.36%病理单填写不全7 85.50%无医生核对签名 5 92.75%标本防腐不当 3 97.10%标本存放混乱 1 98.55%甲醛配置流程不合理 1 100.00%合计69（三）改善前柏拉图（示例）目标值=现况值-改善值=现况值-（现况值x改善重点＞圈能力）八、对策拟定问题占八、、原因分析对策万案评价总分采行提案人实施计划负责者对尺S策编号可行性经济性圈能力七、解读（鱼骨图）问题占八、、物人注：全体圈员就每一评价工程，依可行性、经济性、圈能力进行评价，优 5 分，可3分，差1分，圈员共人，总分分，依80/20定律，分以上为实行对策，但本圈希望能有较高达标率，全体圈员决定以分以上为实行对策，共圈选出个对策。

九、对策实施与检讨1、 2、 3、 1、2、 3、十、效果确认（一）有形成果 1、改善前后数据工程 改善刖改善中改善后备注调查日期 — 资料来源调查总人数数据合计2、改善后柏拉图100.00% 90.00% 80.00% 70,00% 60.00% 50.00% 40.00% 30.00% 20.00% 10.00% 0.00%3、 成果比较70 60 50 40 30 20 10 缺陷例数T-累计百务比0 2 斗684、目标达标率达标率二（改善后-改善前）/ （目标值-改善前）X1OO% =（二）无形成果注：由圈员人评分，每人每项最高10分，最低1分1、标准化作业标准书类别：□流传改善作业名称：编号：□提升质量主管部门：□医保行政□临床路径目的：适用范围:三、说明（一）作业程序（流程图）作业内容使用窗体四、注意事项五、附则（一）实施日期（二）修订依据修订次数:________________ 核定审核主办人修订日期：制定日期：十二、检讨与改进（一）活动检讨（二）心得感想十三、下期活动主题选定（一）选题过程（二）下期活动主题（三）选题理由附：品管圈第一次圈会会议记录编号:辅导员：圈长：**圈会议记录编号:辅导员：圈长:**品管圈成员基本数据表编号:辅导员评语:下次会议时间:主席:地点: 记录:辅导员：圈长:。

1.QCC报名登记表2.圈名形成3.QCC圈徽说明表4.品管圈主题评价表5.品管圈圈会记录单6.品管圈活动计划表7.拟定改善对策8.对策实施9.制订标准化10.标准化作业书11.品管圈审核呈报表12.品管圈审核评分表13.品管圈活动成果报告书品管圈报名登记表圈名形成附件3：品管圈圈徽说明表辅导员：圈长：品管圈主题评价表注：以评价法进行主题评价，共 5 人参与选题过程；票选：5分最高、3分普通、1份最低，第一顺位为本次活动主题。

本次品管圈选定的主题为：提高中药注射剂临床使用合理率辅导员：圈长：品管圈圈会记录单注：会议记录，请依下列顺序记录，并将相关原始数据、报表作为记录附件。

1、上次讨论议题；2、上次决议事项执行情况；3、本次讨论事项与决议；4、结论及工作分配。

附件6：QCC活动计划表7辅导员：圈长：8拟定改善对策品管圈对策实施与检讨表制订标准化标准化作业书品管圈审核呈报表附件12：品管圈审核评分表圈名：科室：圈长：活动主题：评分人：附件13：品管圈活动成果报告书一、上期活动追踪结果（一）品管圈活动名称：（二）主题选取原因：（三）目标设定值：目标值=现况值-改善值=现况值-（现况值*圈能力）（四）效果确认：目标达标率=（改善后-改善前）/（目标值-改善前）*100% （五）效果维持情形：二、圈的介绍（一）圈的组成（二）圈名意义（三）圈徽意义：（四）圈活动特点：三、主题选定四、活动计划拟定五、现况把握（一）与主题相关的工作流程图（二）数据收集结果分析（三）改善前柏拉图六、目标设定七、解析根因分析（鱼骨图、关联图、冰山图等）八、对策拟定九、对策实施与检讨十、效果确认（一）有形成果1.改善前、中、后数据2.改善后柏拉图3.成果比较4.目标达成率（二）无形成果项目活动前得分活动后得分解决问题的能力责任心沟通协调能力自信心团队凝聚力积极性品管手法和谐度无形成果雷达图举例：十一、标准化十二、检讨与改进十三、下期活动主题选定备注：1、全院药学品管圈进行注册；2、科室将品管圈开展的情况一并进行汇报，上报材料按照下发的表格的形式；3、科室根据情况展开培训、指导；4、品管圈的结题汇报前上报开展的所有原始资料；根据品管圈开展情况进行现场评审及成果汇报；5、开展专业学术类的品管圈时引进相关专业学组成员进行指导。