麻醉药品销毁登记表(1)

年
月
日
分管领导 审核意见 院长审批 意见
签
名：
年
月
日
签
名： 参与销毁 及监督的 人员签字
年
月
日
销毁时间
销毁地点
销毁方式
销毁证据
销毁前相关药品（拿出药盒、分散摆放）的照片（有、无），销毁现场及偏激销毁过程，毁型后，针剂倒出药液后的空安培照片（有、无）
备注：此表由医疗卫生机构的药剂科，财务科，用药科室及医务科各存档一份。
销毁毒、麻、精神药品登记表
药品名称 申请销毁 毒、麻、 精神药品 目录 剂型 规格 数量 生产单位名称 生产批号 有效期 采购单价 （元） 元价值 申请销毁 总额 原因 （元） 申请人 核对人
以上药品（共 药剂科负 责人处理 意见
种，价值共
元），不能再投入临床使用，拟申请销毁，呈领导审批。
药剂科负责人签名：

100mg,2ml
支
0140850
盐酸哌替啶注射液
50mg,1ml
支
0020250
盐酸氯胺酮注射液
100mg,2ml
支
0271651
盐酸麻黄碱注射液
30mg,1ml
支
0502350
马来酸麦角新碱注射液
1ml:0.2mg
支
汇总：
0140750
盐酸吗啡注射液
10mg,1ml
支
0
0143250
注射用盐酸瑞芬太尼
1mg
支
0
0143450
枸橼酸舒芬太尼注射液
50μg,1ml
支
0
0141150
枸橼酸芬太尼注射液
0.1mg,2ml
支
0
0140851
盐酸哌替啶注射液
100mg,2ml
支
0
0140850
盐酸哌替啶注射液
50mg,1ml
支
0
0020250
盐酸氯胺酮注射液
100mg,2ml
支
0
0271651
盐酸麻黄碱注射液
医院麻醉药品、第一类精神药品空安瓿销毁记录表
年月日——年月日
编码
品名
规格
单位
批号
数量
0140750
盐酸ห้องสมุดไป่ตู้啡注射液
10mg,1ml
支
0143250
注射用盐酸瑞芬太尼
1mg
支
0143450
枸橼酸舒芬太尼注射液
50μg,1ml
支
0141150
枸橼酸芬太尼注射液
0.1mg,2ml
支
0140851

注：本表一式两份，报损单位和卫生健康行政主管部门各留存一份。
麻醉和一类精神药品空安瓿、废贴销毁审批表
医疗机构：ຫໍສະໝຸດ 拟定销毁时间待销毁废贴数量
待销毁空安瓿数量
销毁地点
销毁方式
药剂科
申请意见
意见：
（签章）
年月日
医务科
意见
意见：
（签章）
年月日
药事管理委员会（主任）意见
意见：
（签章/签名）
年月日
麻醉和一类精神药品空安瓿、废贴销毁登记表
医疗机构：
销毁时间
废贴总数量
空安瓿总数量
销毁地点
销毁方式
销毁明细
药品名称
批号
生产单位
规格
数量
监毁人
药事管理委员会
医务科
保卫科
药剂科
注：销毁明细中，不同批号同一药名也要求记录。
精、麻药品销毁情况登记、审批表
科室：
首次登记时间：年月日----末次扥及时间：年月日
（年）麻、精药品销毁情况登记、审批表
医疗机构（公章）：年月日
序号
药品名称
批号
生产单位
供货单位
规格
数量
有效期
报损原因
销毁方式
麻醉、一类精神药品管理人员签名
药剂科负责人签名
医院领导签名
卫生健康行政主管部门意见
签章
年月日
卫生健康行政主管部门监毁人员签名

序 号 品名 剂型 规格 数量 医院领导 监督销毁人 医务科长 护理部主任 销毁人 西药房 销毁日期 起始日期 终止日期 记录人
Байду номын сангаас
麻醉药品第一类精神药品空安瓿废贴销毁记录表序号品名剂型规格数量回收日期回收人销毁人监督销毁人销毁日期麻醉药品第一类精神药品空安瓿废贴回收记录表患者姓名规格单位使用数量批号购买日期回收日期回收人接收人麻醉药品第一类精神药品处方管理记录表日期处方类别管理类别起始号终止号科别经办人保管员备注领用交回销毁
麻醉药品、第一类精神药品空安瓿、废贴销毁记录表