新医改体制下的医院卫生统计等级评审数据分析利用
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数据说话三级评审全面考验医院数据能力
数据说话，三级评审全面考验医院数据能力医院要提升自身的“数据力”，强有力的大数据平台显然是最佳支撑。
三级医院评审正在迎来全新变革。
2022 年12 月28 日，国家卫生健康委发布《三级医院评审标准( 2022 年版)》(以下简称《评审标准》)。
这是自《三级综合医院评审标准( 2022 年版)》颁布实施9 年以来的第一次修订，新老标准之间的变化受到了全行业的共同关注。
2022 年10 月21 日，《三级医院评审标准( 2022 年版)实施细则》(以下简称《实施细则》)正式出台，对《评审标准》进行了进一步解读和细化。
国家卫生健康委要求：各地可根据当前工作重点，结合本地特点，遵循“标准只升不降、内容只增不减”的原则，对《实施细则》进行调整并备案后正式施行。
这两个重要文件决定了未来三级医院评审的发展走向。
不难发现，新标准的最大变化之一是要求参评医院提供数百项监测指标所需的数据。
因此，准确、可靠、及时的数据支撑，成为“赶考刚需”。
这对医院的信息化建设，特殊是数据平台建设提出了挑战。
从《评审标准》与《实施细则》的具体要求来看，进入全新发展阶段的三级医院评审工作呈现以下特点。
过去，三级医院评审方式以现场检查、主观定性、集中检查为主，难免存在医院袭击迎检行为；将来，将逐步转为以日常监测、客观指标、现场检查、定性与定量相结合的评审工作模式。
《评审标准》的这一变化，旨在引导医疗机构重视日常的质量管理和绩效，毕竟加强日常工作才是能够在评审中获得优异成绩的手段；同时也减少传统评审形式难以避免的主观偏倚，增强评审结果的客观性。
《评审标准》在“医疗服务能力与质量安全监测数据部份”共设74 节、240 条监测指标，内容包括医院资源配置、质量、安全、服务、绩效等指标监测，DRG 评价、单病种和重点医疗技术质控等日常监测数据，数据统计周期为全评审周期，主要来源是国家与省级相关数据监测系统。
《实施细则》指出：传统的数据采集方法已经不能满足当前三级医院医疗质量管理工作的需要，利用信息化手段快速准确地获取相关数据是适应现代医院管理要求的必要条件。
新医改分析及对医院、药企的影响
城乡之间、地区之间的卫生费用 不平衡。占全国人口2/3的农村居 民只拥有不到1/4的卫生费用，而 占人口1/3的城镇居民享有3/4以 上的卫生费用，而且农村居民占 卫生费用的比例有逐年下降的趋 势。东部地区的人均卫生费用明 显高于中西部地区 医疗保障的可及性低。近八成 农村人口和近五成城市人口— —亦即全国近3/4的人口尚未 参加各类医疗保险，在遭遇疾 病风险的时候无法得到政府的 扶助
《实施方案》明确，三年内，基本医疗 保障制度将覆盖城乡全体居民，参保率 提高到90%以上。2010年，各级财政对 城镇居民医保和新农合的补助标准提高 到每人每年120元。城镇职工医保、城 镇居民医保最高支付限额分别提高到当 地职工一年平均工资和居民可支配收入 的6倍左右
提高公共卫生服务经费 减少 群众得病机会
卫生资源的布局与结构不合理， 资源浪费与短缺现象并存
我国的卫生资源约80%集中在城 市，其中2/3又集中在大城市。 大城市一些高精尖医疗设备的占 有率已经达到或超过发达国家的 水平，明显过剩。而医疗机构为 了收回投资成本和追求高收益， 随意对患者使用大型医疗设备， 乱检查、重复检查的现象时有发 生，加重了患者的负担。与此同 时，市县以下公共卫生机构特别 是一些农村的医疗卫生机构却缺 乏一些基本的医疗设备和条件
主要是在市场经济体制下，淡忘了医 药卫生事业的公益性质，忽略了“以 人为本，健康第一”的理念
5
总结
我国医疗卫生体制改革中一系列问题的出 现，原因是复杂的、多方面的。但其主要 原因在于：一是以商业化、市场化为走向 的医疗卫生体制改革，违背了医疗卫生事 业的基本规律，将市场经济的原则移植到 具有公益性质的医疗卫生事业中来。二是 政府对医疗卫生事业的管理责任缺失：如 政府对医疗卫生事业的财政投入严重不足， 卫生资源的配置极不合理，对医疗卫生机 构缺乏有效地监管等等
医院卫生统计调查制度-医院卫生统计调查制度
在我省，2010-20121年.省3卫.1生6厅.1组是织实否施与省新、市农对合口支经援办市、机县构级直医院接工结作。算每□所城市三级医院（含中医
医院）与2－4个受援单位建立长期对口协作关系（含“万名医师支援农村卫生工程”项目），采取派驻人 员、接受人员进修、人员培训、技术指导、设备支援、管理指导等方式，帮助受援医院提高医疗技术、服 务能力和管理水平。 详细名单见川卫办发〔2010〕64号【卫生厅网站上“医政管理”中可以下载】。
住院医师规范化培训基
其中：全科医师□□□ 地医院培训、毕业后回
当年在培人数□□□
到本单位的医师数。
其中：全科医师□□□
当年毕业人数□□□
其中：全科医师
□□□
1.3.21 由国家和省级卫生行政部门认 定的三级医院和少数具备条件的二级 医院。
2009年，根据国务院办公厅《医药卫生体制五项重点改革2009年工作安排》（国办函 〔2009〕75号）的要求，各省、自治区、直辖市已经分别选择1-2个城市（城区）作为 公立医院改革试点城市。南充市是我省唯一的试点城市。
1.3.12 是否120急救网络覆盖医院
□
1.3.13 是否承担紧急救援、援外、支农支边等公共服务□
1.3.14 建立长期对口支援关系情况代码 (1支援医院 2受援医院)□
支援县级医院个数□ 支援乡镇(中心)卫生院个数□ 当年支援(受援)医师数
□□
1.3.14 包括万名医师支援农村卫生工程、城市三级医院对口支援县级医院、二级以上医疗卫生机构对口支
□
1.3.9 按照《中华人民共和国传染病防治法》，医疗机构应当实行传染病预检、分诊制度，将传染病和疑 似传染病病人引导至相对隔离的分诊点进行初诊。同时按照属地管理原则、在规定时限内网络直报传染 病信息。建立这两项制度的医疗机构选择“是”。
医院）与2－4个受援单位建立长期对口协作关系（含“万名医师支援农村卫生工程”项目），采取派驻人 员、接受人员进修、人员培训、技术指导、设备支援、管理指导等方式，帮助受援医院提高医疗技术、服 务能力和管理水平。 详细名单见川卫办发〔2010〕64号【卫生厅网站上“医政管理”中可以下载】。
住院医师规范化培训基
其中：全科医师□□□ 地医院培训、毕业后回
当年在培人数□□□
到本单位的医师数。
其中：全科医师□□□
当年毕业人数□□□
其中：全科医师
□□□
1.3.21 由国家和省级卫生行政部门认 定的三级医院和少数具备条件的二级 医院。
2009年，根据国务院办公厅《医药卫生体制五项重点改革2009年工作安排》（国办函 〔2009〕75号）的要求，各省、自治区、直辖市已经分别选择1-2个城市（城区）作为 公立医院改革试点城市。南充市是我省唯一的试点城市。
1.3.12 是否120急救网络覆盖医院
□
1.3.13 是否承担紧急救援、援外、支农支边等公共服务□
1.3.14 建立长期对口支援关系情况代码 (1支援医院 2受援医院)□
支援县级医院个数□ 支援乡镇(中心)卫生院个数□ 当年支援(受援)医师数
□□
1.3.14 包括万名医师支援农村卫生工程、城市三级医院对口支援县级医院、二级以上医疗卫生机构对口支
□
1.3.9 按照《中华人民共和国传染病防治法》，医疗机构应当实行传染病预检、分诊制度，将传染病和疑 似传染病病人引导至相对隔离的分诊点进行初诊。同时按照属地管理原则、在规定时限内网络直报传染 病信息。建立这两项制度的医疗机构选择“是”。
新医改形势下烟台市社区卫生服务患者满意度调查分析
１ ．基 本情 况
对 随机 调查 的 ７个社 区卫 生 服务 中心 （ 站） 的４ ５ １ 名 患者 的地 区分布 进行 统计 ， 结果 如 下 ：
患 者性 别 、 年龄 、 文 化程 度 、 家庭 月收 入 、 医疗 费用
卫生服务的患者满意度进行调查。采用分层二阶抽样 的方 法 ， 首先 以 区为 单 位 对 烟 台 市 ３ ４ ６家 社 区卫 生 服
务 中心 （ 站） 进 行 随机 抽样 ， 然 后 对 抽 中的 ７个 社 区卫 生 服务 中心 （ 站） ２ ０ １ ２年 ３月 一５月 的就 诊 记 录 对 居
支付 方式 等情 况详 见表 １ 。
２ ．患常 见疾 病所 选 医疗机 构及 就诊 原 因
民患 者进 行 随机 抽样 ， 抽取 患 者 ５ ０ ０人 ， 由社 区居 委 会
中 国 卫 生 统计 ２ ０ １ ３年 １ Ｏ月 第 ３ Ｏ卷 第 ５期
新 医 改形 势 下 烟 台市 社 区卫 生 服 务 患 者 满 意 度 调 查 分 析
滨州医学院卫生管理学院（ ２ ６ ４ ０ ０ ３ ） 韩春 蕾 郝 冰冰
【 提 要】 目的 了解新 医改形势 下烟台市居 民对社 区卫生 服务 的整体认知程度及满意度评价情况 ， 探讨满意 度的 主要影响 因素 。方 法 对 烟台市社区卫生服务机构就诊 患者 进行 问卷调查 ， 采用 因子分析构建社 区卫生服务 满意度 评价 指标 体系 ， 采用 多元 ｌ ｏ ｇ ｉ ｓ ｔ ｉ ｃ回归进行影 响因素分析 。结果 烟 台市社 区卫 生服务机 构就诊 患者总体 满意度较 高 ， 服务 态 度、 保护 患者 隐私的满意度评分较高 ， 收费情 况满 意度偏低 。文化 程度 和 医疗费 用支付 方式 是影 响满 意度 的主要 因素 。 结论 合理增设服务项 目、 加快社 区卫生服务 与基本 医疗 保险 的衔接等 以提 高社 区卫 生服务总体满意度 。 【 关键 词】 新医改 社 区卫生服务 满意度 评价指标体 系 影 响因素
等级医院评审中相关信息化要求.
【Ｂ】符合“Ｃ”，并 有专门部门和人员对诊疗规范、临床路径和单病种管理的执行情况定期检查分析， 及时反馈，改进。
【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．开展临床路径试点专业和病种数、符合进入临床路径患者入组率、入组后完成率 符合要求。 2．心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、髋、膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术实行 单病种规范管理，有完整的管理资料 3．有信息化支持临床路径管理、单病种管理。
4．实行信息系统操作权限分级管理，信息安全采用身份认证、权限控制（包括数据 库和运用系统）、病人数据使用控制、保障网络信息安全和保护病人隐私。
【Ｂ】符合“C”，并 1．有住院病历质量监控与评价的信息化系统。 2．主管部门履行监管职责，有评价、分析、反馈及整改措施。
【Ｃ】 1．有出院病案信息的查询系统。 2．病案首页内容完整、准确。 3．病案首页全部资料信息录入查询系统，至少能为评审提供2年以上完整信息。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．查询系统资料完整、功能完善。 （1）根据病案首页内容的任意项目，单一条件查询住院患者的病案信息。 （2）根据病案首页内容的两个或两个以上的项目，复合查询住院的病案信息。 2．能提供3年内的完整病历首页信息。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 能提供3至5年完整病案首页信息。
1．3．3．1 根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突 发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承 担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。
25
26 接口
27 28
为网路直报 信息系统提 供相关数据
1．3．7．1 根据《统计法》与卫生行政部门规定，完成医 院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床 用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实 可靠。
21
病历打印
4．27．7．2 由文字处理软件编辑、打印的病历文档，病历 记录全部内容、格式、时间、签名均以纸版记 录为准，而非模版拷贝生成的病历记录。
【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．开展临床路径试点专业和病种数、符合进入临床路径患者入组率、入组后完成率 符合要求。 2．心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、髋、膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术实行 单病种规范管理，有完整的管理资料 3．有信息化支持临床路径管理、单病种管理。
4．实行信息系统操作权限分级管理，信息安全采用身份认证、权限控制（包括数据 库和运用系统）、病人数据使用控制、保障网络信息安全和保护病人隐私。
【Ｂ】符合“C”，并 1．有住院病历质量监控与评价的信息化系统。 2．主管部门履行监管职责，有评价、分析、反馈及整改措施。
【Ｃ】 1．有出院病案信息的查询系统。 2．病案首页内容完整、准确。 3．病案首页全部资料信息录入查询系统，至少能为评审提供2年以上完整信息。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．查询系统资料完整、功能完善。 （1）根据病案首页内容的任意项目，单一条件查询住院患者的病案信息。 （2）根据病案首页内容的两个或两个以上的项目，复合查询住院的病案信息。 2．能提供3年内的完整病历首页信息。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 能提供3至5年完整病案首页信息。
1．3．3．1 根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突 发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承 担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。
25
26 接口
27 28
为网路直报 信息系统提 供相关数据
1．3．7．1 根据《统计法》与卫生行政部门规定，完成医 院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床 用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实 可靠。
21
病历打印
4．27．7．2 由文字处理软件编辑、打印的病历文档，病历 记录全部内容、格式、时间、签名均以纸版记 录为准，而非模版拷贝生成的病历记录。
医院等级评审常用的指标及其分析
医院等级评审常用的指标及其分析
医院等级评审是医院管理的一项重要内容。
在医院等级评审中，有许多指标需要衡量，这些指标直接影响医院的评审结果。
本文主要介绍医院等级评审中常见的指标及其分析。
一、医院服务指标
医院服务指标是医院等级评审中最重要的指标之一。
医院服务指标主要包括医院服务态度、医院人员素质、服务质量等方面。
在评定医院服务指标时，评估人员会通过一系列的渠道和方式，如匿名访问、电话回访等方式进行测评。
二、医院管理指标
医院管理指标是评估医院管理水平的重要指标之一，包括医院管理体系、医院业务流程等。
医院管理指标的评估通常需要通过查阅医院的内部管理文件、了解医院管理机构等方式进行测评。
三、医疗质量指标
医疗质量是测试医院水平的重要指标之一，医疗质量指标包括医疗技术、医疗研究、医疗团队等方面。
对于医院来说，医疗质量指标的评估通常基于诊疗数据、季度报告、教学研究和学科建设等数据。
四、医院设备指标
医院设备指标主要衡量医院的医疗设备配置和医疗设备质量。
医院设备指标可以通过查阅医院设备购置情况等方
式进行评估。
五、医院经济指标
医院为企业单位，经济指标是评估其自我发展能力的重要标准之一。
经济指标包括医院收入、成本、管理费用等方面。
医院经济指标的评估通常需要查阅医院财务报表、预算、明细账等数据进行测评。
综上所述，医院等级评审中有许多指标需要考察。
各指标之间相互关联、相互作用。
因此，在医院等级评审中，医院应该注意把握好各指标的权衡关系，加强管理，提升医院服务和质量，确保医院等级评审的准确性和公正性。
医院卫生统计调查制度医院卫生统计调查制度
• 2、人员数(人) • 2.0 编制人数
以上人员，不包括临时工、离退休人员、退 职人员、离开本单位仍保留劳动关系人员和 返聘本单位不足半年人员。多点执业医师一
• 2.1 在岗职工数
律计入第一执业单位在岗职工人数，不再计
• 2.1.1 卫生技术人员 入第2、3执业单位在岗职工人数。
体系建4实设验的室县检医院验、县0无中医院、乡镇卫生院和社区卫生服务中心建设项目。
• 1.3.20 当年接收住院医师规范化培训基地医院毕业的医师数 □□
• 1.3.21 是否住院医师规范化培训基地医院□
•1.3.20 指本单位选派到 住院医师规范化培训基地
•
当年招生人数□□□
其中：全科医师□□□医院培训、毕业后回到本
（7）是否实行总会计师制度□ （8）是否改革人事管理制度□
（ 9）是否实行人员绩效考核制度□（10）是否试行“临床路径”□
（11）是否设立药事服务费•问□题1.4.3 （(101)2临）床是路否径实是行指药针品对购某销一差疾别病定建价立□一套
（13）是否参加医疗责任保标险准□化治疗（模1式4）与是治否疗与程医序保，(是新一农个合有)经关办临机床构治建疗立
□
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•1.3.9 按照《中华人民共和国传染病防治法》，医疗机构应当实行传染病预检、分诊制度，将传染病和疑
似传染病病人引导至相对隔离的分诊点进行初诊。同时按照属地管理原则、在规定时限内网络直报传染病 信息。建立这两项制度的医疗机构选择“是”。
医院卫生统计调查制度医院卫生统计 调查制度
• 1.3.10 是否政府指定的职业健康检查机构□
供
组织机构代码 □□□□□□□□-□
机构名称(签章):
年
医改评估报告
医改评估报告医改评估报告近年来，我国医疗水平不断提高，医疗资源也得到了极大的扩充。
然而，随着人民健康意识的不断提高和老龄化人口的增加，我国的医疗需求也日益增长，医疗资源供给不足、服务不均衡等问题凸显。
为解决这些问题，我国进行了医改，通过调整医疗资源布局、优化医疗服务模式、加强医疗人才培养等方面的改革，以提高医疗服务质量和效率。
本报告将对我国医改进行评估。
首先，我国医改在医疗资源的配置方面取得了显著进展。
通过增加基层医疗机构、优化医疗资源布局，大部分地区的医疗资源供给能力得到提升，人民群众就医更加便捷。
此外，医疗服务模式的改革，如推行家庭医生签约服务、建立分级诊疗制度等，也有效改善了医疗服务质量，提高了人民群众的满意度。
例如，许多地区的分级诊疗制度，减轻了大医院就医压力，缓解了就医难的问题。
其次，我国医改在医保制度的改革方面取得了重要进展。
不久前，我国全面推行了医保覆盖全民的政策，并逐步加大了医保支付比例，降低了患者的医疗负担。
同时，加大了对大病救治的保障力度，确保了群众在面对重大疾病时能够得到及时有效的救治。
通过医保制度的改革，大幅度提高了人民的医疗保障水平，增强了人民群众的获得感和幸福感。
然而，医改仍然面临一些挑战。
首先，医疗资源仍然不均衡。
一线大城市和沿海地区的医疗资源相对过剩，而中西部地区和农村地区医疗资源相对不足。
这导致了就医难问题在一些地区仍然存在，人民群众的就医需求得不到充分满足。
其次，医疗服务质量和效率仍有待提高。
虽然国家推行了家庭医生签约服务和分级诊疗制度等改革，但在实际落地过程中，一些地区和医院的执行效果不尽如人意，导致患者就医流程繁琐，医生收入和职业尊严不足。
同时，医患关系紧张、医疗纠纷频发等问题也影响了医疗服务质量的提高。
综上所述，我国医改在医疗资源的配置和医保制度改革方面取得了显著进展，提高了人民群众的获得感和幸福感。
然而，仍然存在医疗资源不均衡和医疗服务质量不高的问题。
等级医院评审(持续改进)：等级医院评审标准下的PDCA持续质量改进课件资料
u 根据任务和功能的不同，把医院分为三级，即一级医院、二 级医院和三级医院。还根据各级医院的技术水平、质量水平 和管理水平的高低，并参照必要的设施条件，分别划分为甲 、乙、丙等，三级医院增设特等。
u 特等医院由卫生部评审，其他级别由省级卫生行政部门评审
（2）1994年2月国务院发布《医疗机构管 理条例》第41条明确规定“国家实行医 疗机构评审制度” 从此评审制度纳入了法制轨道
PD
仅P或全无
第一章至第六章评审结果
项目 类别
第一章至第六章基本标准
C级 B级 A级
C级
核心条款 B级 A级
甲等 ≥90% ≥60% ≥20% 100% ≥70% ≥20%
乙等 ≥80% ≥50% ≥10% 100% ≥60% ≥l0%
三、PDCA循环
PDCA介绍
PDCA循环模式作为科学的工作程序， 最早由美国的统计学家休哈特提出， 1950年由戴明博士带到日本，在推行全 面质量管理工作中进行广泛的应用，被 称为戴明环。
2. 分析产生质量问题的各种原因或影响因素 3. 找出影响质量的主要因素 4. 制定措施，提出行动计划
4.1 寻找可能的解决方法 4.2 测试并选择
4.3 提出行动计划和相应的资源
PDCA-CQI
• 质量持续改进（continuous quality improvement ，CQI ）
• CQI采用FOCUS-PDCA相结合的方法。即 通过FOCUS（F：发现问题；O：成立 CQI小组；C：明确现行流程和规范；U： 问题的根本原因分析；S：选择流程改进 的方案）来立项，
院自我评价与改进，并作为对二级综合医 院实地评审 • 第七章共6节36条监测指标，用于对二级综 合医院的日常运行、医疗质量与安全指标 的监测与评审后的追踪评价
u 特等医院由卫生部评审，其他级别由省级卫生行政部门评审
（2）1994年2月国务院发布《医疗机构管 理条例》第41条明确规定“国家实行医 疗机构评审制度” 从此评审制度纳入了法制轨道
PD
仅P或全无
第一章至第六章评审结果
项目 类别
第一章至第六章基本标准
C级 B级 A级
C级
核心条款 B级 A级
甲等 ≥90% ≥60% ≥20% 100% ≥70% ≥20%
乙等 ≥80% ≥50% ≥10% 100% ≥60% ≥l0%
三、PDCA循环
PDCA介绍
PDCA循环模式作为科学的工作程序， 最早由美国的统计学家休哈特提出， 1950年由戴明博士带到日本，在推行全 面质量管理工作中进行广泛的应用，被 称为戴明环。
2. 分析产生质量问题的各种原因或影响因素 3. 找出影响质量的主要因素 4. 制定措施，提出行动计划
4.1 寻找可能的解决方法 4.2 测试并选择
4.3 提出行动计划和相应的资源
PDCA-CQI
• 质量持续改进（continuous quality improvement ，CQI ）
• CQI采用FOCUS-PDCA相结合的方法。即 通过FOCUS（F：发现问题；O：成立 CQI小组；C：明确现行流程和规范；U： 问题的根本原因分析；S：选择流程改进 的方案）来立项，
院自我评价与改进，并作为对二级综合医 院实地评审 • 第七章共6节36条监测指标，用于对二级综 合医院的日常运行、医疗质量与安全指标 的监测与评审后的追踪评价
公立医院综合改革效果评价指标及评分细则
7
辖区内开展按病种付费的公立医院数占公立医院总数的比例≥73.74%（2018年全省平均值）的，得2分。<73.74%（2018年全省平均值）的,较上年提高的，得1分；较上年持平或下降的不得分。
2
医疗服务月报
8
辖区内公立医院人员支出占业务支出比例≥37.0%（2018年全国平均值）的，得10分。＜37.0%，每下降0.1个百分点，扣0.5分，扣完为止。
5
全国公立医院满意度调查
辖区内公立医院门诊患者满意度≥90.5%（2018年全国平均值）的，得5分；＜90.5%的，每降低1个百分点扣0.5分，扣完5分为止。
5
辖区内公立医院住院患者满意度≥93.0%（2018年全国平均值）的，得5分；＜93.0%的，每降低1个百分点扣0.5分，扣完5分为止。
5
总分：100分。满分：100分。
公立医院综合改革效果评价指标及评分细则（县市）
序号
指标
分值
数据来源
得分
1
辖区内公立医院医疗服务收入（不含药品、耗材、检查、化验收入）占医疗收入比重≥28.9%（2018年全国平均值），得15分；＜28.9%，每降低0.1个百分点得0.5分，扣完为止。
15
卫生健康财务年报
2
辖区内公立医院百元医疗收入的医疗支出（不含药品收入）≤107.7元（2018年全国平均值），得15分。＞107.7元，增加0.1元，扣0.3分，扣完为止。
15
卫生健康财务年报
3
辖区内公立医院百元医疗收入（不含药品收入）消耗的卫生材料≤23.34元（全省平均值），得15分。＞23.34元，增加0.1元，扣0.3分，扣完为止。
15
卫生健康财务年报
4
辖区内基层医疗卫生机构门急诊人次占比≥53.1%的（2018年全国平均值），得15分。辖区内基层医疗卫生机构门急诊人次占比＜53.1%的（2018年全国平均值），较上年提高每提高0.1个百分点得0.5分，最高得10分。辖区内基层医疗卫生机构门急诊人次占比＜53.1%的，较上年下降的，不得分。
辖区内开展按病种付费的公立医院数占公立医院总数的比例≥73.74%（2018年全省平均值）的，得2分。<73.74%（2018年全省平均值）的,较上年提高的，得1分；较上年持平或下降的不得分。
2
医疗服务月报
8
辖区内公立医院人员支出占业务支出比例≥37.0%（2018年全国平均值）的，得10分。＜37.0%，每下降0.1个百分点，扣0.5分，扣完为止。
5
全国公立医院满意度调查
辖区内公立医院门诊患者满意度≥90.5%（2018年全国平均值）的，得5分；＜90.5%的，每降低1个百分点扣0.5分，扣完5分为止。
5
辖区内公立医院住院患者满意度≥93.0%（2018年全国平均值）的，得5分；＜93.0%的，每降低1个百分点扣0.5分，扣完5分为止。
5
总分：100分。满分：100分。
公立医院综合改革效果评价指标及评分细则（县市）
序号
指标
分值
数据来源
得分
1
辖区内公立医院医疗服务收入（不含药品、耗材、检查、化验收入）占医疗收入比重≥28.9%（2018年全国平均值），得15分；＜28.9%，每降低0.1个百分点得0.5分，扣完为止。
15
卫生健康财务年报
2
辖区内公立医院百元医疗收入的医疗支出（不含药品收入）≤107.7元（2018年全国平均值），得15分。＞107.7元，增加0.1元，扣0.3分，扣完为止。
15
卫生健康财务年报
3
辖区内公立医院百元医疗收入（不含药品收入）消耗的卫生材料≤23.34元（全省平均值），得15分。＞23.34元，增加0.1元，扣0.3分，扣完为止。
15
卫生健康财务年报
4
辖区内基层医疗卫生机构门急诊人次占比≥53.1%的（2018年全国平均值），得15分。辖区内基层医疗卫生机构门急诊人次占比＜53.1%的（2018年全国平均值），较上年提高每提高0.1个百分点得0.5分，最高得10分。辖区内基层医疗卫生机构门急诊人次占比＜53.1%的，较上年下降的，不得分。
医改背景下医院统计工作规范化建设探讨
革 ， 先要 强化 医 院管理 ， 医 院统计工 作是 医院管 理 首 而 中 的重 要一 环 。 目前 国 内关 于 医院统计 范 畴 的研 究 较
考核制度 、 激励机制等 。
１４ 强化 对 统计 主体 的培训 ．
多， 但对于如何实现医院统计工作 的规范化却 缺乏系 统 的论 述 。为适 应 医改需 求 ， 推动 医 院科学 发展 ， 本文
设立 专 门 的统 计 部 门 ， 做 好 医 院 统计 工 作 的前 是
学， 主要包括以下 ４个方面 ： ①医院基本情况 ： 包括医 院建设情况、 服务能力等 ， 如各类工作人员数量及其 比 例、 核定床位数 、 实际开放床位数等； 医疗服务提供 ②
情况 ： 需分科 室统 计 ， 括 门诊 和住 院 ２个 方 面 ， 患 包 如 者 人次 、 者来 源 、 患 病种 构 成 、 院 Ｅ、 疗 费用 、 住 ｔ医 预后
职业 道德 、 工作 责 任 心 等基 础 素 质 方 面 的培 训 。要 着 力提 高统 计人 员 的综合 素质 ， 面提 升其 业务 层次 ， 全 以 适应 新形 势对 医 院统计工 作 的新要 求 。
２ 统 一统计 内容
统计 内 容 依 据 统 计 目的设 定 ， 既要 全 面 ， 要科 又
利 实现 。
３ １ 严 格执 行统 计制度 ．
首先 ， 统计工作人员要坚决 执行 《 统计法》 提高 ，
统计法律意识 。其次 ， 要认真执行 国家卫生统计调查 制 度 ， 格按 照统 计报 表制 度规定 的指 标涵 义 、 严 统计 口
径 和计算 方法 进 行统 计 和 汇 总 。此 外 ， 要 制定 医院 还 内部 的统计工 作规 范 及 规章 制 度 等 ， 到 医 院统 计 工 做
考核制度 、 激励机制等 。
１４ 强化 对 统计 主体 的培训 ．
多， 但对于如何实现医院统计工作 的规范化却 缺乏系 统 的论 述 。为适 应 医改需 求 ， 推动 医 院科学 发展 ， 本文
设立 专 门 的统 计 部 门 ， 做 好 医 院 统计 工 作 的前 是
学， 主要包括以下 ４个方面 ： ①医院基本情况 ： 包括医 院建设情况、 服务能力等 ， 如各类工作人员数量及其 比 例、 核定床位数 、 实际开放床位数等； 医疗服务提供 ②
情况 ： 需分科 室统 计 ， 括 门诊 和住 院 ２个 方 面 ， 患 包 如 者 人次 、 者来 源 、 患 病种 构 成 、 院 Ｅ、 疗 费用 、 住 ｔ医 预后
职业 道德 、 工作 责 任 心 等基 础 素 质 方 面 的培 训 。要 着 力提 高统 计人 员 的综合 素质 ， 面提 升其 业务 层次 ， 全 以 适应 新形 势对 医 院统计工 作 的新要 求 。
２ 统 一统计 内容
统计 内 容 依 据 统 计 目的设 定 ， 既要 全 面 ， 要科 又
利 实现 。
３ １ 严 格执 行统 计制度 ．
首先 ， 统计工作人员要坚决 执行 《 统计法》 提高 ，
统计法律意识 。其次 ， 要认真执行 国家卫生统计调查 制 度 ， 格按 照统 计报 表制 度规定 的指 标涵 义 、 严 统计 口
径 和计算 方法 进 行统 计 和 汇 总 。此 外 ， 要 制定 医院 还 内部 的统计工 作规 范 及 规章 制 度 等 ， 到 医 院统 计 工 做
医院管理工作中的数据分析与结果评估
医院管理工作中的数据分析与结果评估医院管理工作中的数据分析与结果评估是医疗机构提高服务质量和管理效率的重要手段。
通过科学合理地收集、整理和分析医院相关数据，可以帮助医院管理者更好地了解医疗服务的运行情况，及时发现问题，调整策略，提高服务水平。
本文将从不同角度探讨医院管理工作中数据分析与结果评估的重要性及方法。
1. 数据的收集与整理医院管理工作中，数据的收集是第一步，只有准确全面地收集相关数据，才能进行有效的数据分析。
医院管理者可以建立健全的信息系统，及时记录和汇总医院运营、患者满意度、医生工作情况等方面的数据，为后续的数据分析工作打下基础。
2. 数据分析的方法数据分析是根据收集到的数据进行深入的研究和挖掘，以发现问题、找出关联性、预测趋势。
医院管理者可以利用统计学方法、数据挖掘技术、图表分析等工具，对医院运营数据进行分析，找出改进方向和提升空间。
3. 结果评估的重要性数据分析得出的结果需要进行评估，评估医院管理工作是否达到预期目标，是否需要调整措施。
结果评估是医院管理中的关键环节，只有对数据分析的结果进行客观、全面的评估，才能更好地指导管理工作的开展。
4. 服务质量评估医院管理工作中，服务质量是关键指标之一。
通过对患者满意度、医疗质量评估等数据进行分析和评估，可以及时了解医院服务的优劣势，采取相应措施，提升服务水平，满足患者需求。
5. 资源利用效率评估医院管理者需要对资源利用情况进行评估，包括人力资源、物质资源、财务资源等方面。
通过数据分析和结果评估，可以合理调配资源，提高资源利用效率，降低管理成本，增加经济效益。
6. 医务人员绩效评估医务人员是医院管理工作中的重要组成部分，对医务人员的绩效进行评估是提高医院服务质量的重要途径。
通过对医生、护士等医务人员的工作绩效数据进行分析和评估，可以发现潜在问题，加强培训，提高整体绩效水平。
7. 医疗流程评估医疗流程是医院管理中的关键环节，直接关系到患者就医体验和医疗质量。
统计学在医疗质量评估中的应用
统计学在医疗质量评估中的应用统计学是一门研究数据收集、分析、解释和展示的学科，而医疗质量评估是一个重要的医疗管理工具，旨在评估医疗机构和医疗服务的质量。
统计学在医疗质量评估中发挥着重要的作用，可以帮助医疗机构和决策者更好地了解医疗质量，制定相关政策和改善措施。
本文将探讨统计学在医疗质量评估中的应用，并介绍一些常用的统计方法。
一、医疗质量评估的背景医疗质量评估旨在评估医疗机构和医疗服务的质量，以改善医疗水平和满足患者需求。
医疗质量评估包括多个方面的指标，如临床结果、患者满意度、安全性等。
通过评估医疗质量，可以发现问题、制定改善措施，促进医疗服务的持续改进。
二、2.1 数据收集与分析统计学在医疗质量评估中的第一步是数据收集与分析。
通过收集医疗机构的相关数据，如患者病历、手术记录、药物使用情况等，可以获取大量的医疗信息。
然后，利用统计学的方法对这些数据进行分析，找出患者特征、诊断结果、治疗效果等方面的规律和关联。
统计学可以帮助评估医疗机构的整体表现，并发现可能存在的问题。
2.2 比较与对照组研究统计学在医疗质量评估中的另一个重要应用是比较与对照组研究。
通过将医疗机构或医疗服务分为不同的组，并运用统计学的方法进行比较，可以比较不同组之间的差异和相似之处。
例如，可以将同一病种的患者分为接受特定治疗和未接受特定治疗的两组，通过比较两组患者的临床结果和生存率，评估特定治疗的效果。
2.3 因果关系分析统计学在医疗质量评估中还可以用于因果关系分析。
因果关系是指一种事件或因素对另一种事件或因素产生直接或间接的影响，而不是由于巧合或其他因素导致的相关性。
通过统计学的方法，可以确定因果关系的存在与否，并评估其影响程度。
例如，可以通过随机对照试验的方法，评估一种新药物对患者治疗效果的影响，得出药物与治疗效果之间的因果关系。
三、常用的统计方法3.1 描述性统计学描述性统计学是统计学中最基本也最常用的方法之一，用于描述数据的分布情况。
新医改背景下的大型综合医院信息化建设思考
确奋斗 目标和解决 的途径。
按 照新技术的特点重新调整 、 整合 ， 应地统计业务人员 的工作 岗 相 位与职责就需要调整 、 转变 、 。卫生统计业务人员以掌握统计数 重组 据 的多少为衡量其工作 水平与业绩 的重要 标记的状态也 受到了挑
战。这就需要我们改变观念， 发挥创新精神， 了适应市场经济新形 为 势 下各级卫 生行政部 门的需要 、 社会公众 的需 要 、 患者 的需要 以及 与国际卫生统计接轨的需要 ， 坚定地进行必要的业务流程改革 。因 此 ，客观上强烈要求开始启动卫 生统计 电子业务平 台软系统建设 ，
Ｓ ｌｅｖｒ００数据库 以上 ； ｑＳｒｅ２０ 客户端 最低配置 Ｗｉｄｗ ９ ｎ ｏ ｓ５以上操作系 统 ， ｘｅ ７以上电子表格软件以上。 Ｅ ｃｌ ９ 实行新的《 卫生统计调查制度》 以来 ， 各级卫生部 门利用卫生统
用软件多 、 问题 ， 乱等 为建设而建设 ， 没有满足业务 的需求。
统计应用实现网络化的要求 ，中心为 目标建设统计应用系统 。 ３
３ ． 统一规划组织开发通用的卫生统计基础 软件 ， ．２ ３ 建议遵循 以下原
则： ①从源头抓起， 统一信息标准 ； ②集中力量 ， 统一组织开发 ； ③转变 观念， 重点抓好卫生统计业务平台建设 ； 制定并坚持严格的软件评 ④
计信 息系统 建立 了基本卫生信 息数据库 ， 为各 级政府 、 卫生 部门决 策制定过程提供 了基础信息服务 ，为抗击 Ｓ Ｒ Ａ Ｓ以及随之而来的 国 家公共卫生体系建设和政府决策提供 了基础信息服务。 但是 ， 这个系统依然只是一个 ” 更高级” 的计算机统计数据处理 系统 ， 仍难满足各级卫生行政部门及社会各 界对公 共卫生信息 日益
可能成为满足卫生统计应用需 求的通用软件 ； 四， 第 更为重要的是卫 生部提出在” 十一五” 卫生信息化建设 中建立统计数据 中心和统一统
按 照新技术的特点重新调整 、 整合 ， 应地统计业务人员 的工作 岗 相 位与职责就需要调整 、 转变 、 。卫生统计业务人员以掌握统计数 重组 据 的多少为衡量其工作 水平与业绩 的重要 标记的状态也 受到了挑
战。这就需要我们改变观念， 发挥创新精神， 了适应市场经济新形 为 势 下各级卫 生行政部 门的需要 、 社会公众 的需 要 、 患者 的需要 以及 与国际卫生统计接轨的需要 ， 坚定地进行必要的业务流程改革 。因 此 ，客观上强烈要求开始启动卫 生统计 电子业务平 台软系统建设 ，
Ｓ ｌｅｖｒ００数据库 以上 ； ｑＳｒｅ２０ 客户端 最低配置 Ｗｉｄｗ ９ ｎ ｏ ｓ５以上操作系 统 ， ｘｅ ７以上电子表格软件以上。 Ｅ ｃｌ ９ 实行新的《 卫生统计调查制度》 以来 ， 各级卫生部 门利用卫生统
用软件多 、 问题 ， 乱等 为建设而建设 ， 没有满足业务 的需求。
统计应用实现网络化的要求 ，中心为 目标建设统计应用系统 。 ３
３ ． 统一规划组织开发通用的卫生统计基础 软件 ， ．２ ３ 建议遵循 以下原
则： ①从源头抓起， 统一信息标准 ； ②集中力量 ， 统一组织开发 ； ③转变 观念， 重点抓好卫生统计业务平台建设 ； 制定并坚持严格的软件评 ④
计信 息系统 建立 了基本卫生信 息数据库 ， 为各 级政府 、 卫生 部门决 策制定过程提供 了基础信息服务 ，为抗击 Ｓ Ｒ Ａ Ｓ以及随之而来的 国 家公共卫生体系建设和政府决策提供 了基础信息服务。 但是 ， 这个系统依然只是一个 ” 更高级” 的计算机统计数据处理 系统 ， 仍难满足各级卫生行政部门及社会各 界对公 共卫生信息 日益
可能成为满足卫生统计应用需 求的通用软件 ； 四， 第 更为重要的是卫 生部提出在” 十一五” 卫生信息化建设 中建立统计数据 中心和统一统
新医改背景下公立医院全成本结构变动度分析
1月（上）行政事业资产财务与新医改背景下公立医院全成本结构变动度分析胡小君（江南大学附属医院（无锡市第四人民医院）江苏无锡）摘要:本文通过调查分析某公立医院医疗成本变化趋势情况，寻找合理有效控制医疗成本的措施，促进医院经营的合理发展，以供参考借鉴。
关键词：全成本；结构变动；公立医院；成本控制一、资料与方法1.数据来源本数据来源于某市三级甲等医院20122017年医院全成本数据，具体包括人员经费、卫生材料药品费、固定资产折旧、无形资产摊销等成本项目。
2.数据分析方法结构变动度分析即采用结构变动值、结构变动度、结构贡献率等指标分析各项成本分布特征及构成情况。
（1）计算结构变化值（VSV ）：全成本各组成部分构成比在某个时间段的期末值与期初值之差。
VSV>0，为正向变动，说明某项成本占全成本的比重较初期有所增加；反之，为负向变动。
VSV =X n 1X n 0（N 为费用项目序列号，0为初期，1为期末）（2）计算结构变动度（DSV ）：即全成本各组成结构变动值的绝对差之和，可以反映全成本内部各结构在该时期的综合变化。
DSV =X n 1X n 0（n=1，2，3）（3）计算结构贡献率：即各成本项目结构变动值的绝对值在结构变动中所占的比重，表示第n 项费用对结构变动影响的大小。
X n 1X n 0/DSV 100%3.数据质量控制（1）数据标准。
以2012年新版《医院会计制度》《医院财务制度》要求进行核算，成本核算期间与医院会计核算期间原则上严格一致性，与会计核算系统有机结合；各类间接成本分摊，不同成本项目根据合理分摊原则选择不同的分摊标准，与人员相关采用科室人数分摊，与面积相关采用科室面积分摊，与资产相关采用科室资产分摊。
（2）数据处理。
用Excel2010软件程序进行数据处理，双人核实，并编辑计算机逻辑检查程序核对数据，保障数据质量。
用SPSS20.0进行统计描述。
二、研究结果1.医院全成本构成情况由图1可见，20122017年医院全成本构成状况和趋势变动。
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新医改体制下的 医院卫生统计等级评审数据分析利用
杨 建 南
成 都 大 学 附 属 医 院
Affiliated Hospital of Chengdu University
医院统计分析的选题应关注：
医改监测统计数据
新统计调查制度指标 医院评审日常统计学监测指标
新统计调查制度收集的
医改数据
2012年监测报告中的50个统计数据
个案追踪法
个案追踪
在住院患者中抽选医疗服务横跨多科/多单元者 审阅病历，形成追踪路线图 访谈实际提供服务的人员或提供此类服务的人 员，对照实际标准和规范 如遵从度存在问题，就扩大追查，以确定是个 别问题还是组织系统问题 在追踪过程中，会随时要求看相关制度、程序 或相关文件 同时要求提供该服务人员的证件资料，以审核 期能力和资格
运用PDCA判定评价结果
• • •
•
• •
评审标准条款判定 运用PDCA质量管理原理进行判定，采用五档的方 式表达评审结果 A 优秀：质量改进后有成效 B 良好：有监管，有检查结果 C 合格：能有效执行 D 不合格：仅有制度、规章、流程或无 E 不适用：指与卫生行政部门根据医院功能任务未 批核的项目，或同意不设置的项目
基本标准
适用于所有三级综合医院
为保持医院的医疗质量与患者安全，对那 些最基本、最常用、最易做到、必须做好 的标准条款，且若未达到合格以上要求， 势必影响医疗安全与患者权益的标准，列 为“核心条款”，带有★标志
可选项目 主要是指可能由于区域卫生规 划与医院功能任务的限制，或是由政府特 别控制，需要审批，而不能由医院自行决 定即可开展的项目
研读标准 设计流程 指导自评
验证准备工作的质量和效果
迎接外部评审
内审工作的关注点
内审工作持续不间断
关注不足方面的：
改进措施
改进过程
改进效果
努力落实核心条款
盯住C 看着B 想着A
杜绝D
运用质量管理工具进行管理
检查表（Worksheet） 鱼骨图（因果图 Cause-Effect diagram） 控制图（Control Chart） 排列图（Pareto） 散布图（Scatter） 直方图（Histogram） 分层法（Straification）
其他质量管理方法学
品质管理圈(品管圈) RCA 根本原因分析
运用追踪法进行评价
追踪法（Tracer）的概念于2004年始于JCAHO 以“患者为中心”的理念，用患者的视角，实际 了解医院的服务品质 追踪者追踪医院患者的治疗、护理、服务经历， 或者考察医院的治疗、护理、服务系统，评估医 疗机构对患者安全的和质量操作标准的依从性 系统追踪法
多维度评审：考察日常工作,不考察应激、 应检能力
体现“以病人为中心”的整体理念 以持续质量改进和PDCA为指导思想
核心问题 ：管理是基于技术与能力达到 相应水平的管理
诊疗疾病顺位：功能与市场定位
DRGs付费病种与费用：诊疗规范性与合 理性 急危重症比例与手术级别：技术水平
三基三严的考核：队伍真实能力
医改任务指标
新农合覆盖及资金监管(重大疾病保障)：新农合季报及年报
基本药物制度: 药品采购月报、医疗服务月报及年报
公立医院改革: 医疗服务月报及年报、住院病案首页 体系建设及基层培训: 卫生资源年报,人才库(乡村医生库),设备库 基本公卫服务: 医疗服务、妇幼、疾控(重性精神病)、监督年报
系统追踪
选择医疗机构中风险较高的流程或项目 进行追查
从标准到法源 以评促建，重在内涵
易损性分析：发现短板
系统追踪
对某些特定的管理标准进行专项追踪检查, 如质量指标的应用、药物管理、感染控制 等，考察医院管理在这些领域中的整个过 程
如：药物管理的系统追踪：特殊药物的选择、采 购、储存、开立处方、调剂、给药及药物不良反 应监测、患者参与、信息系统等 院感管理；应急预案；医疗安全（不良）事件
改变争级上等的观念
级别：区域卫生规划确定
等： 医院评审确定
知识准备：PDCA原理
P （Plan） 计划，确定方针和目标，活 动计划 D （Do） 执行，实地去做，实现计划中的内容 C （Check）检查，总结执行计划的结果，注意 效果，找出问题 A （Action）行动，对总结结果进行处理，成 功经验和失败教训，未解决的问题放到下一 个PDCA循环
多种管理评价法的应用
注重落实
防止造假
发现短板 评审前、评审中、评审后…… 常态化监管，持续改进质量
过往的评审或检查可能的弊端：
评审前突击准备 评审时弄虚作假 评审后滑坡回落
如何克服上述弊端：
追踪方法学：病人追踪，系统追踪 PDCA持续改进措施 数据库信息定期直报
第一章至第六章各章节的条款分布
2、诊疗人次、门诊人次、门诊预约诊疗人次数 3、门诊和急诊医师总工作日 4、双休日和节假日诊疗人次数
重视新增指标的收集与分析
5、年人均奖励性绩效工资（万元） 年人均基础性绩效工资（万元） 6、在编职工人数和在岗职工人数 7、编制床位数和实有床位数 8、占地面积与房屋建筑面积 9、配备国家基本药物品种数和基本药物收入 10、特需服务床位与负压病房床位
章 第一章 坚持医院公益性
第二章 医院服务 第三章 患者安全 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 第五章 护理管理与质量持续改进 第六章 医院管理 合计
•
•
追踪法与传统检查法的区别
过去的部分功能焦点： 新的病人系统焦点：
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
部门焦点是以行事每 一部门为主 依循部门锁定标准及 部门功能而没有检查 到整体关系 以问题及回答方式而 谈 质量控制
以患者为中心，约定 的医疗服务标准 依循系统整体的标准 及过程合二为一，相 互关联到整体 面谈焦点的系统及过 程 质量改进
社会评价（通过第三方调查病人就医的体验）
内审员
换位做评审员
教练/裁判
谁是内审员？
内审员的作用： 经常对照标准进行检查 模拟评审 查找问题持续改进
内审工作
医院领导高度重视
• • •
了解、理解、宣传评审理念和评审标准 培训、宣传，人人知晓 关注任务进度和问题的解决
完成自评
• • •
卫生部 2011年版综合医院评审标准
7章73节，设置378条标准和监测指标
1~6章共67节342条636款标准，用于实地 评审和自我评价与改进 带“★”为“核心条款”，共48 项 第7章6节36条监测指标，用于医院运行、 医疗质量与安全指标的监测与追踪评价 从卫生行政部门信息平台获得监测指标
要求 凡事都应有制度、流程、培训、执行、
监管、反馈、整改、持续改进
凡事都应有明确的责任部门、责任人，
要有协作协调机制
四个维度综合评审医院
自我评价（内审员，教练，基线调查与持续改进） 现场评价（评审员，评审结论）占70%，平时检查 （抗菌药物专项整治、三好一满意检查等）占30%
医疗信息综合评价（信息准确，病案首页的准确填 写和上报）
卫生部医院等级评审标准的
数据分析要求
《三级综合医院评审标准（2011年版） 》 涵盖的内容与产生的背景 符合医改政策与医改的总体目标 涵盖了近几年来的法律办法规范 有强大的国际安全质量运动背景 采用了国际公认的医院评价标准 以病人为中心以安全质量为主线 使老百姓得实惠医务人员受鼓舞
医疗质量的提高、医疗安全的保障、医疗服务的 改善，是人民群众对医改最直接的体会，也是衡 量医改成功与否最直接的标志 医改的目标：是为人民群众提供“安全、有效、 方便、价廉”的医疗服务 “安全”是根本，没有安全的医疗服务是不可想象 的；“有效”是医疗质量，要保证患者能够看得好 病；“方便”是服务，医疗服务要便捷，医疗流程 要简化；“价廉”是保证，要让患者看得起病
随着医院信息化建设和发展，数据采集能 力不断提高，监测指标设计进行了三大转 变：
从原有传统间接质量指标，逐步向临床直接获取 质量安全指标、特定（单）病种过程质量转变
从原抽调少数病历的方式，逐步向调取全年全部 住院病历首页信息与特定病种质量指标网上直报 转变：医院信息化建设的重要性 从医院自报的方式，逐步向实施持续性的医疗质 量评价监测和第三方分析提交转变
重视新增指标的收集与分析
11、急诊、住院危重病人抢救及成功人次数 12、领导（干部）培训情况 13、领导参加培训人次数 14、人事干部参加培训人次数 15、中层以上管理干部参加培训人次数
重视新增指标的收集与分析
建立定期分析工作机制 注意改变口径后的可比性 关注医改指标变动趋势 常用分析方法：时间序列；环比；定基 比；增减量等 数据表达：统计表；统计图（曲线图、 柱状图、饼图等）
2012年调整监测内容
调整依据：十二五医改规划暨实施方案、2012年医改工作安排
调整内容（继续实行4级监测，指标共计205个）：
县区级监测表，以新农合、基层运行新机制及能力建设、基本 公共卫生服务为主，新增20种大病医保等指标(140个减至88个) 地市级监测表：以公立医院改革和重大公共卫生服务项目为主， 新增医疗事故鉴定及纠纷调解、全科医生规范化培训(36个指标)
杨 建 南
成 都 大 学 附 属 医 院
Affiliated Hospital of Chengdu University
医院统计分析的选题应关注：
医改监测统计数据
新统计调查制度指标 医院评审日常统计学监测指标
新统计调查制度收集的
医改数据
2012年监测报告中的50个统计数据
个案追踪法
个案追踪
在住院患者中抽选医疗服务横跨多科/多单元者 审阅病历，形成追踪路线图 访谈实际提供服务的人员或提供此类服务的人 员，对照实际标准和规范 如遵从度存在问题，就扩大追查，以确定是个 别问题还是组织系统问题 在追踪过程中，会随时要求看相关制度、程序 或相关文件 同时要求提供该服务人员的证件资料，以审核 期能力和资格
运用PDCA判定评价结果
• • •
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• •
评审标准条款判定 运用PDCA质量管理原理进行判定，采用五档的方 式表达评审结果 A 优秀：质量改进后有成效 B 良好：有监管，有检查结果 C 合格：能有效执行 D 不合格：仅有制度、规章、流程或无 E 不适用：指与卫生行政部门根据医院功能任务未 批核的项目，或同意不设置的项目
基本标准
适用于所有三级综合医院
为保持医院的医疗质量与患者安全，对那 些最基本、最常用、最易做到、必须做好 的标准条款，且若未达到合格以上要求， 势必影响医疗安全与患者权益的标准，列 为“核心条款”，带有★标志
可选项目 主要是指可能由于区域卫生规 划与医院功能任务的限制，或是由政府特 别控制，需要审批，而不能由医院自行决 定即可开展的项目
研读标准 设计流程 指导自评
验证准备工作的质量和效果
迎接外部评审
内审工作的关注点
内审工作持续不间断
关注不足方面的：
改进措施
改进过程
改进效果
努力落实核心条款
盯住C 看着B 想着A
杜绝D
运用质量管理工具进行管理
检查表（Worksheet） 鱼骨图（因果图 Cause-Effect diagram） 控制图（Control Chart） 排列图（Pareto） 散布图（Scatter） 直方图（Histogram） 分层法（Straification）
其他质量管理方法学
品质管理圈(品管圈) RCA 根本原因分析
运用追踪法进行评价
追踪法（Tracer）的概念于2004年始于JCAHO 以“患者为中心”的理念，用患者的视角，实际 了解医院的服务品质 追踪者追踪医院患者的治疗、护理、服务经历， 或者考察医院的治疗、护理、服务系统，评估医 疗机构对患者安全的和质量操作标准的依从性 系统追踪法
多维度评审：考察日常工作,不考察应激、 应检能力
体现“以病人为中心”的整体理念 以持续质量改进和PDCA为指导思想
核心问题 ：管理是基于技术与能力达到 相应水平的管理
诊疗疾病顺位：功能与市场定位
DRGs付费病种与费用：诊疗规范性与合 理性 急危重症比例与手术级别：技术水平
三基三严的考核：队伍真实能力
医改任务指标
新农合覆盖及资金监管(重大疾病保障)：新农合季报及年报
基本药物制度: 药品采购月报、医疗服务月报及年报
公立医院改革: 医疗服务月报及年报、住院病案首页 体系建设及基层培训: 卫生资源年报,人才库(乡村医生库),设备库 基本公卫服务: 医疗服务、妇幼、疾控(重性精神病)、监督年报
系统追踪
选择医疗机构中风险较高的流程或项目 进行追查
从标准到法源 以评促建，重在内涵
易损性分析：发现短板
系统追踪
对某些特定的管理标准进行专项追踪检查, 如质量指标的应用、药物管理、感染控制 等，考察医院管理在这些领域中的整个过 程
如：药物管理的系统追踪：特殊药物的选择、采 购、储存、开立处方、调剂、给药及药物不良反 应监测、患者参与、信息系统等 院感管理；应急预案；医疗安全（不良）事件
改变争级上等的观念
级别：区域卫生规划确定
等： 医院评审确定
知识准备：PDCA原理
P （Plan） 计划，确定方针和目标，活 动计划 D （Do） 执行，实地去做，实现计划中的内容 C （Check）检查，总结执行计划的结果，注意 效果，找出问题 A （Action）行动，对总结结果进行处理，成 功经验和失败教训，未解决的问题放到下一 个PDCA循环
多种管理评价法的应用
注重落实
防止造假
发现短板 评审前、评审中、评审后…… 常态化监管，持续改进质量
过往的评审或检查可能的弊端：
评审前突击准备 评审时弄虚作假 评审后滑坡回落
如何克服上述弊端：
追踪方法学：病人追踪，系统追踪 PDCA持续改进措施 数据库信息定期直报
第一章至第六章各章节的条款分布
2、诊疗人次、门诊人次、门诊预约诊疗人次数 3、门诊和急诊医师总工作日 4、双休日和节假日诊疗人次数
重视新增指标的收集与分析
5、年人均奖励性绩效工资（万元） 年人均基础性绩效工资（万元） 6、在编职工人数和在岗职工人数 7、编制床位数和实有床位数 8、占地面积与房屋建筑面积 9、配备国家基本药物品种数和基本药物收入 10、特需服务床位与负压病房床位
章 第一章 坚持医院公益性
第二章 医院服务 第三章 患者安全 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 第五章 护理管理与质量持续改进 第六章 医院管理 合计
•
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追踪法与传统检查法的区别
过去的部分功能焦点： 新的病人系统焦点：
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
部门焦点是以行事每 一部门为主 依循部门锁定标准及 部门功能而没有检查 到整体关系 以问题及回答方式而 谈 质量控制
以患者为中心，约定 的医疗服务标准 依循系统整体的标准 及过程合二为一，相 互关联到整体 面谈焦点的系统及过 程 质量改进
社会评价（通过第三方调查病人就医的体验）
内审员
换位做评审员
教练/裁判
谁是内审员？
内审员的作用： 经常对照标准进行检查 模拟评审 查找问题持续改进
内审工作
医院领导高度重视
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了解、理解、宣传评审理念和评审标准 培训、宣传，人人知晓 关注任务进度和问题的解决
完成自评
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卫生部 2011年版综合医院评审标准
7章73节，设置378条标准和监测指标
1~6章共67节342条636款标准，用于实地 评审和自我评价与改进 带“★”为“核心条款”，共48 项 第7章6节36条监测指标，用于医院运行、 医疗质量与安全指标的监测与追踪评价 从卫生行政部门信息平台获得监测指标
要求 凡事都应有制度、流程、培训、执行、
监管、反馈、整改、持续改进
凡事都应有明确的责任部门、责任人，
要有协作协调机制
四个维度综合评审医院
自我评价（内审员，教练，基线调查与持续改进） 现场评价（评审员，评审结论）占70%，平时检查 （抗菌药物专项整治、三好一满意检查等）占30%
医疗信息综合评价（信息准确，病案首页的准确填 写和上报）
卫生部医院等级评审标准的
数据分析要求
《三级综合医院评审标准（2011年版） 》 涵盖的内容与产生的背景 符合医改政策与医改的总体目标 涵盖了近几年来的法律办法规范 有强大的国际安全质量运动背景 采用了国际公认的医院评价标准 以病人为中心以安全质量为主线 使老百姓得实惠医务人员受鼓舞
医疗质量的提高、医疗安全的保障、医疗服务的 改善，是人民群众对医改最直接的体会，也是衡 量医改成功与否最直接的标志 医改的目标：是为人民群众提供“安全、有效、 方便、价廉”的医疗服务 “安全”是根本，没有安全的医疗服务是不可想象 的；“有效”是医疗质量，要保证患者能够看得好 病；“方便”是服务，医疗服务要便捷，医疗流程 要简化；“价廉”是保证，要让患者看得起病
随着医院信息化建设和发展，数据采集能 力不断提高，监测指标设计进行了三大转 变：
从原有传统间接质量指标，逐步向临床直接获取 质量安全指标、特定（单）病种过程质量转变
从原抽调少数病历的方式，逐步向调取全年全部 住院病历首页信息与特定病种质量指标网上直报 转变：医院信息化建设的重要性 从医院自报的方式，逐步向实施持续性的医疗质 量评价监测和第三方分析提交转变
重视新增指标的收集与分析
11、急诊、住院危重病人抢救及成功人次数 12、领导（干部）培训情况 13、领导参加培训人次数 14、人事干部参加培训人次数 15、中层以上管理干部参加培训人次数
重视新增指标的收集与分析
建立定期分析工作机制 注意改变口径后的可比性 关注医改指标变动趋势 常用分析方法：时间序列；环比；定基 比；增减量等 数据表达：统计表；统计图（曲线图、 柱状图、饼图等）
2012年调整监测内容
调整依据：十二五医改规划暨实施方案、2012年医改工作安排
调整内容（继续实行4级监测，指标共计205个）：
县区级监测表，以新农合、基层运行新机制及能力建设、基本 公共卫生服务为主，新增20种大病医保等指标(140个减至88个) 地市级监测表：以公立医院改革和重大公共卫生服务项目为主， 新增医疗事故鉴定及纠纷调解、全科医生规范化培训(36个指标)