慢性肾脏疾病临床实践指南

3. 应对措施： (1) 对没有CKD者，检测危险人群，早 期发现危险因素，消除这些危险因素， 防止CKD发生。 (2) 有CKD者，延缓或阻止CKD发展。
6、CKD的实验室检查方法
(1) GFR的测定和估算 ① 血清肌酐水平不应单独作为评估肾功 能的指标：
影响血肌酐浓度因素多，肌酐不是一 种理想的滤过指标；肌酐的排泄率在不同 的个体、不同的时间不是恒定的，不同实 验室血肌酐的测定不是准确和标化的。 ② 用收集尿液（4h、24h）的方法测定 GFR不方便，易出现标本收集误差，准确性
我国对慢性肾功能不全的分期
K/DOQI对慢性肾脏病的分期
GFR（ml/min） 分期描述
GFR（ml/min/1.73m2）
分期描述
≥90Leabharlann 正常50～80代偿期
60～89
肾功能轻度下降
25～50
失代偿期
30～59
肾功能中度下降
10～25
肾衰竭期
15～29
肾功能重度下降
＜10
尿毒症期
＜15
肾衰竭
5、慢性肾脏病分期对临床工作的指导作用
CKD肾功能丧失的相关因素： 1. 应该对慢性肾脏病病人GFR下降的速率 进行评估，用于： (1) 根据以往和近期的血清肌酐水平，计 算GFR下降的速率； (2) 确定加速GFR下降的危险因素及延缓 GFR下降的因素，包括肾脏病的类型和一些 可变或不可变的因素。
2. 对所有的慢性肾脏病患者，都应使用干 预手段来延缓肾脏病的进展。 (1) 已证实有效的干预措施包括： 糖尿病患者应严格控制血糖； 严格控制血压； 血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张 素II受体拮抗剂。 (2) 正在研究尚无定论的干预措施包括： 低蛋白饮食； 低脂饮食； 部分纠正贫血。

（5）、两次或两次以上（间隔1-2周）尿蛋白 的病人则应该诊断为持续性蛋白尿，需要 进一步的诊治。 （6）、慢性肾脏病病人监测蛋白尿应使用定 量的方法。 （7 ）、尿蛋白的变化对于预后的判断有重要 的意义。 （8）、对于成人来说，最好用白蛋白来评价 蛋白尿。对于糖尿病、高血压和肾小球疾 病引起的慢性肾脏病，尿白蛋白是一个比 总蛋白更为敏感的指标。

慢性肾脏疾病是非糖尿病患者罹患心血管 疾病的一个危险因素。 GFR降低是是非糖尿病患者患心血管疾病 的一个危险因素。 蛋白尿是是非糖尿病患者罹患心血管疾病 的一个危险因素。 慢性肾脏疾病患者危险因素是减少可以降 低心血管疾病的发生及其死亡率。



美国肾脏病学会（2002）
慢性肾脏病临床实践指南
主要内容
1、慢性肾脏病定义及分期 2、肾脏病的实验室监测 3、肾功能分期与慢性肾脏病并发症相关 性 4、肾功能丧失和发生心血管病危险性分级
一、慢性肾脏疾病的定义及分期
（一） 慢性肾脏病的定义：
1、肾脏损伤（肾脏结构或功能异常）≥3个月，可以 有或无GFR下降，可表现为下面任何一条： 病理学检查异常 血、尿成分异常 影像学检查异常 2、GFR≤60ml/min/1.73m2 ≥3个月，有或无肾脏损 伤
对于成人和儿童，以血肌酐为基 础， 采用MDRD或者Cock-croftgault方程推算GFR。此二公式考虑 了血肌酐、年龄、性别、种族、体 重等的影响，对临床有较好的指导 意义。
MDRD公式：
GFR(ml/min/1.73m2) = 186×（Scr）-1.154 ×年龄-0.203 ×（0.742女性） ×（1.210非裔美国人）
二、反映肾脏疾病的实验室检查
（一）肾小球滤过率估计 （二）蛋白尿的检测 （三）尿沉渣的检测 （四）影像学检查等

14
易感因素 始动因素
对肾脏损伤敏 感度增高的因素 直接促使肾损 害发生在因素
进展因素
肾脏损害发生以 后，导致肾损害 加重、加速肾 功能下降的因素 医学课件
3. 应对措施： (1) 对没有CKD者，检测危险人群，
早期发现危险因素，消除这些危险因
素，防止CKD发生。
(2) 有CKD者，延缓或阻止CKD发展。
医学课件
15
肾小球滤过功能的测定
菊粉清除率（Cin)
内生肌酐清除率（Ccr) 血尿素氮、血肌酐 放射性核素肾小球滤过率测定 （
99mTc-DTPA肾动态照相）
血2微球蛋白(2-MG)浓度 血尿酸 其它，如Cystatin C
医学课件
16
目前检验GFR的常用方法
∆
临床估计GFR的方法
99mTc-DTPA肾动态照相
18
内生肌酐清除率（Ccr)
计 算 ：
C c r ( m l / m i n ) =Ucr(umol/L)×U(ml/min) Pcr(umol/L)
纠正Ccr=Ccr×1.73/体表面积 *可用4h留尿法代替24h留尿法
医学课件 正常值：80-120 ml/min 19
Cockcroft-Gault公式
医学课件 8
4、我国原用分期与国际通用分期的比较
我国对慢性肾功能不全的分期 GFR（ml/min） 分期描述 K/DOQI对慢性肾脏病的分期 GFR（ml/min/1.73m2） ≥90 50～80 代偿期 60～89 分期描述 正常 肾功能轻度下降
25～50
10～25 ＜10
失代偿期
肾衰竭期 尿毒症期
30～59
15～29 ＜15
医学课件

谨慎用药
• ( 1) G3a ～ G5 期患者因某些暂时性疾病状态导致发生 AKI 风险增高时，应暂 停 具 有 潜 在 肾 毒 性 和 经 肾 排 泄 的 药 物， 如ＲAAS 阻断剂、 利尿剂、 非甾体抗炎药、 二甲双胍、 锂剂、 地高 辛等; ( 2) CKD 患者应在医生或药师 的指导下使用非处方药或蛋白营养品 ;
CKD 进展的评估
• ( 1) GFＲ 分期恶化: GFＲ 分期改变， 且 eGFＲ 较基线值下降≥25% 。 • ( 2) CKD 快速进展: eGFＲ 下降速率持续大于每年 5 mL /( min·1. 73 m2) 。 • 建议 CKD 患者每年至少检测一次 GFＲ 和尿白蛋白
CKD 进展的防治
慢性肾脏病评估及管理临床实践 指南解读(2013)
• K /DOQI:肾脏病预后质量倡议 ( Kidney Disease Outcomes Quality Initiative) • KDIGO :国际肾脏病组织肾脏病: 改善全球预后 ( Kidney Disease: Improving Global Outcomes)
• 成人 eGFＲcreat 为45 ～59 mL /( min·1. 73m2 ) ， 但缺乏肾损伤标志时， 建议增测胱抑 素 C，根据胱抑素 C( eGFＲcys) 及肌酐 －胱抑 素 C( eGFＲcreat-cys) 公式估算 GFＲ。若 eGFＲ-cys 和 eGFＲcreat-cys 均 ＜ 60 mL /( min·1. 73 m2) ，则 CKD 诊断确立
• •
•
KDIGO 指南尚未提出明确的血压下限值
ACEI 或 AＲB
• 推荐尿白蛋白中度升高的糖尿病患者使用 ACEI 或 AＲB。尿白蛋白 重度升高时， 无论是否存在糖尿病， 均推荐使用 ACEI 或AＲB • 应 用ACEI、 AＲB 等 ( ＲAAS) 阻断剂时需注意: ( 1) 避免用于功能性 肾动脉狭窄者; ( 2) GFＲ ＜ 45 mL/( min·1. 73 m2 ) 者宜从小剂量 开始; ( 3) 初始运用或加量时， 应在 1 周内监测 GFＲ 和血清钾; ( 4) 偶发其他疾病、 拟静脉造影、 肠镜前肠道准备或手术前暂停用药; ( 5) GFＲ ＜30 mL/( min·1. 73 m2 ) 2 ) 时可能仍具有肾脏保护作用 ，不一定中止用药 。

GFR 下 降 的 原 因 包 括 素 食 、 一 侧 肾 切 除 、 血
容量减少、可引起肾脏灌注减少的系统性疾病
（如心衰、肝硬化等）。
11
2024/4/8
二、基本原理
慢性肾脏病及无肾脏病GFR下降的患者 中的高血压
高血压不包括于慢性肾脏病的定义或分期。然 而高血压是慢性肾脏病的常见原因及后果，高 血压是肾功能丢失的危险因素。对于有高血压 的患者应该仔细评价是否有慢性肾脏病，尤其 是那些GFR下降者。
25
2024/4/8
指南2 评价和治疗
治疗慢性肾脏病包括：
基础病治疗
处理合并症；
延缓肾功能丧失 预防和治疗心血管疾病；
防治肾功不全并发症 准备肾脏替代治疗；
肾脏替代治疗。
26
2024/4/8
指南2 评价和治疗
应为每个病人制定治疗方案
27
2024/4/8
指南2 评价和治疗
每次就医应复习用药方案以便于：
常/升高
进展降低CKD危险
因素
2 肾损害伴轻度
60-89
评估其进展
GFR下降
3 中度GFR下降
30-59
评估和治疗并发症
4 重度GFR下降
15-29
准备肾脏替代治疗
5 肾功能衰竭
＜15（或者透析） 替代治疗（如尿毒症）
3
2024/4/8
为什么要提出新的分类？
目前尚无对慢性肾脏病各阶段分类的统一标准。 各教科书及杂志的分类模糊、重叠。本工作组 认为统一的定义可以便于更好地交流、教育和 研究。
33
2024/4/8
指南2 评价和治疗
疾病及并发症的严重性
慢性肾脏病可引起除GFR外其他肾功能改变，如滤过屏障、重 吸收一分泌功能、内分泌功能等。在大多数慢性肾脏病，其他肾 功能改变严重性与GFR下降相平行。GFR60～ 89mL/min/1.73m2的病人通常有高血压和其他器官系统异常的 实验室依据，一般无症状。GFR30～59mL/min/1.73m2的病人 有几个其他器官系统异常的实验室依据，但症状少。GFR15～ 29mL/min/1.73m2的病人有许多其他器官系统异常的实验室依 据，中毒病状。GFR＜15mL/min/1.73m2的病人有许多症状和 其他器官系统异常的实验室依据，称之为“尿毒症综合征”。

成人计算GFR方法
MDRD 公式: (K/DOQI 2002)
GFR(ml/min/1.73m2) ＝186 (SCr)-1.154 (Age)-0.203 (0.742 女性) (1.210 黑人)
简化MDRD公式: (JASN 2000)
GFR=exp(5.228-1.154 x ln(Scr)-0.203 x ln(年龄) -[0.299 女性]+[0.192黑人])
CKD患者家族中ESRD频率
60% 40%
50.80%
35.30%
20%
13.90%
0%
≥90
60-90
< 60
Cockcroft-Gault Creatinie clearance
AJKD
ESRD患者家族中蛋白尿频率
60% 53.30%
40%
36.80%
20% 0%
5.20% 2.40% 2.40%
EBPG 2002
指南3. CKD的高危人群
一些人无肾损伤，GFR正常或增高，但有发生CKD的高危因素。
➢ 作为常规体检的部分，应对所有的个体都进行评估（临床 因素和社会地理因素评估） ，以确定他们是否有发展为慢 性肾脏疾病的危险。
➢ 可能发生CKD的高危人群，应检测肾脏受损的指标并进行 GFR水平的测定。
慢性肾脏疾病临床实践指南： 评估、分类和分层
K/DOQI
Clinical Practice Guidelines For Chronic Kidney Disease:
Evaluation,Classification and Stratification.
DOQI
Kidney Disease Outcome Quality Initiative (K/DOQI)

3. 大量蛋白尿型 A型:
(1) 强的松 0.8～1mg/kg/d 8W，逐渐减量至维持量 （每2W减10mg至15mg/隔日）3～6个月。 (2) ACEI/ARB。 (3) 雷公多甙片，仅在强的松减量时用 。 (4) 大黄制剂。 (5) CTX，0.8～1.0 10gtt，每月1次 6次，如病情 不缓解可再0.8～1.0 g，每3月1次，总量<8g。 （仅用于减量撤药过程中病情复发者）
2. 慢性肾脏病的治疗应包括: (1) 对原发病的特异治疗； (2) 评价和改善合并症； (3) 延缓肾功能的丧失； (4) 预防和治疗心血管疾病； (5) 预防和治疗肾功能下降导致的并发症； (6) 为肾衰竭行肾脏替代治疗做准备。 3. 应该根据K/DOQI慢性肾脏病的分期标准 为每一个患者制定治疗计划。
糖尿病患者应严格控制血糖； 严格控制血压； 血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张 素II受体拮抗剂。 (2) 正在研究尚无定论的干预措施包括: 低蛋白饮食； 低脂饮食； 部分纠正贫血。
3. 应努力预防和纠正GFR的急剧下降。GFR急剧 下降的原因包括:
血容量减少； 静脉应用造影剂； 使用抗微生物药物（例如: 氨基糖甙类抗生 素和两性霉素B）； 非甾体类抗炎药，包括环氧化酶2抑制剂； 血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素II受体拮 抗剂； 环孢霉素和免疫抑制剂； 尿路梗阻。
血清肌酐>442μmol/L，双肾缩小。
治疗: 1. 反复发作肉眼血尿型 (1) 根除原因 (2) 雷公滕多甙片 20mg tid (3) 大黄制剂: 大黄素 20mg bid 2. 无症状尿检异常
A型: 大黄制剂: 肾炎胶囊 20mg bid或肾炎 宁2# tid
B型: (1) 雷纯多甙片 20mg tid (2) ACEI＋ARB (3) 大黄制剂

指南概述
KDIGO临床实践指南慢性肾脏病患者的血压管理》主要包括以下内容：
1、定义和分类：根据指南，慢性肾脏病被定义为肾小球滤过率（GFR）低于 60 mL/（min·1.73 m²）或存在肾脏损害超过3个月。根据GFR水平，慢性肾脏病 被分为5个阶段。
2、高血压的诊断标准：指南规定，慢性肾脏病患者的血压目标值应低于 140/90 mmHg。对于尿毒症患者，血压目标值应低于130/85 mmHg。
KDIGO指南
KDIGO指南是由国际肾脏病组织（KDIGO）发布的全球性慢性肾脏病评估和管 理指南。该指南结合了最新的科学证据和临床实践经验，旨在为慢性肾脏病的评 估和管理提供全面的指导。KDIGO指南适用于所有慢性肾脏病患者，评估内容包 括GFR、蛋白尿、血尿以及慢性肾脏病相关的并发症。管理方面，KDIGO指南强调 了慢性肾脏病综合管理的重要性，包括优化生活方式、控制危险因素、药物治疗 等。
除了药物治疗外，生活方式干预也是慢性肾脏疾病血压管理的重要组成部分。 KDIGO指南指出，饮食调整、控制体重、增加运动和减少精神压力等非药物治疗 措施有助于降低血压和保护肾脏。这些措施的实施需要医生与患者密切合作，制 定个体化的管理计划。
在解读KDIGO指南时，我们需要注意到其作为临床实践指导的价值，同时也 应认识到其局限性。指南中的建议是基于现有的最佳证据，但医学研究是不断发 展的，新的研究成果可能对指南产生影响。因此，医生在应用指南时，应根据患 者的具体情况和最新的研究进展进行个体化决策。
指南比较
KDOQI和KDIGO指南在评估和管理慢性肾脏病方面具有异同点。共同点在于两 者均了GFR、蛋白尿和血尿等指标的评估，但在具体内容上有所差异。KDOQI指南 强调了一体化治疗策略，而KDIGO指南则更加慢性肾脏病的综合管理。在管理方 面，两个指南均强调了优化生活方式和控制危险因素的重要性，但KDIGO指南还 强调了针对不同病因和并发症的个体化治疗。