心律失常

窦性心律失常
• 窦性心动过速：病因治疗，β-受体阻滞剂 • 窦性心SS） 生理性： ①窦缓，≥50次/分；②窦停， 偶发，＜2.0秒；③不伴症状；④工作、 学习、休息不受影响；⑤有生理性原因 如运动员。
病态窦房结综合征（SSS）
• 分为 室性、室上性（房性及交界性）。 • 机理 多为折返，少数为自律性增高或触 发活动 • 包括 早搏、心动过速、纤颤、扑动 • 治疗包括 ①病因诱因治疗，②抗心律失 常药物，③射频消融，④抗心律失常装 置（ICD）。
缓慢性心律失常
• 主要是 病态窦房结综合征 房室传导阻滞。 • 机理为自律性降低或传导阻滞。 • 治疗主要是病因治疗及起搏治疗
• 心梗急性期以后： 常规用β-阻滞剂，必要时用胺碘酮 禁止长期使用Ⅰa、Ⅰc、Ⅰb。 • 心力衰竭：① 寻找并去除诱因 ②无症状，无室速室颤史者不必治疗 ③首选β-阻滞剂，必要时用胺碘酮 ④禁止长期使用Ⅰa、Ⅰc、Ⅰb。
室性早搏的治疗（3）
●其它病人 ● 有器质性心脏病，但无心衰、无心梗
● 有室早，但无室速室颤史
室上性心动过速
阵发性室上性心动过速(1)
• • • • 主要是AVRT和AVNRT 多数无器质性心脏病，发作间歇无症状 ECG：多为窄QRS心动过速。 治疗：①终止发作 ②射频消融根治：成功率高、并发症少 ③药物预防发作
阵发性室上性心动过速（2）
• 终止发作的措施：
①兴奋迷走神经的措施 ②药物：ATP 5~10mg，或 腺苷 6~12mg， 或异搏定5~10mg，或心律平70~140mg， 或西地兰0.2~0.4mg，或β阻滞剂 ③经食道心房起搏 ④同步直流电复律 50~150焦耳。
• 特殊传导系统异常→ 缓慢性心律失常 （SSS、AVB） • 旁道→ AVRT；
• 房室结双径路→ AVNRT
心律失常临床表现
• 症状 心悸、头昏、黑朦、晕厥
胸痛、颈部不适、气紧 诱发心绞痛、心力衰竭等 • 体征： 脉搏、心跳频率异常或/和节律异常 颈静脉搏动次数可代表心房率。 基础心脏病的体征。
心律失常病因（1）
• 任何原因导致心肌细胞或传导系统 电活动异常或结构的异常（如旁道） 形成折返环均可导致心律失常。 • 病因可分为：生理性、病理性；
心脏原因、心外原因；先天性、后天性； 诱因（triggers）、基质（substrates）。 慢性、一过性；
心律失常病因（2）
• 心室肌异常→室性心律失常 • 心房肌异常→ 房性心律失常
抗心律失常药物（3）
• • • • 洋地黄 腺苷 ATP 硫酸镁 • • • • 阿托品 异丙肾 氨茶碱 舒喘灵
心律失常非药物治疗
• 射频消融治疗（Radiofrequency Ablation）
⑴破坏异位灶或折返环→根治快速性心律失常 ⑵阻断房室结（+）心室起搏→控制心室率
• • • •
起搏治疗 直流电复律 植入式复律除颤器（ICD） 外科手术治疗
心房颤动4
心房颤动
心房纤颤（Atrial Fibrillation）
• 病因：心瓣膜病、冠心病、心肌病、高 血压、心衰、先心病甲亢、肺部疾病、 肺心病、心包疾病等。少数无病因可寻 • 表现：心悸（心跳快、不整齐） • 分型：阵发性（Paroxysmal）自行终止 持续性（Persistent）可转复 永久性（Permanent）无法转复
心律失常 （Cardiac Arrhythmias）
华西医院 心内科
心律失常概述
• 定义：指心电的起源或/及传导异常。表 现为心跳的频率或/及节律异常。 • 分类 方法很多 冲动起源异常、冲动传导异常 快速性、缓慢性 房性、交界性（合称室上性）、室性 自律性增高、自律性降低、折返、触发活 动、传导阻滞。
为潜在恶性， ● 猝死几率较低 ● 抗心律失常药物治疗是否降低死亡率 无循证医学证据。
●
室性早搏及室性心动过速
*阵发性室性心动过速
室性心动过速
• 病因：冠心病、心肌炎、心肌病、心力 衰竭、药物中毒、QT延长、电解质紊乱 • 表现：阵发心悸、黑朦、晕厥 • ECG：宽QRS心动过速。 • 治疗：病因及诱因治疗 终止发作：利多卡因、心律平、电复律 长期治疗：药物、射频消融、ICD、手术。
• 诱因：烟、酒、咖啡、感染、各种应激 • 表现：心悸 • 治疗：①去除或控制病因诱因 ②对症：镇静、抗焦虑、安慰剂 ③抗心律失常药物： β阻滞剂、Ⅳ类、Ⅰ类、Ⅲ类
室性早搏性早搏2
室性早搏
• 病因：各种心脏病，如心肌病、冠心病， 药物中毒等。也见于正常人 • 诱因：同室上性早搏。 • 表现：心悸（停跳感、牵拉感等） • 诊断：心电图、动态心电图 • 治疗目的：控制症状、预防严重心律失 常降低死亡率。
抗心律失常药物（1）
• Ⅰ类： 钠通道阻滞剂 Ⅰa：奎尼丁，普鲁卡因胺； Ⅰb：利多卡因，美西律； Ⅰc：心律平，英卡胺，氟卡胺； • Ⅱ类： β-受体阻滞剂 ~洛尔 • Ⅲ类：钾通道阻滞剂（动作电位延长剂） • Ⅳ类：非二氢吡啶类钙拮抗剂。
抗心律失常药物（2）
• • • • Ⅰb类仅用于室性心律失常。 Ⅳ类一般仅用于室上性心律失常。 胺碘酮 为Ⅲ类，也具有Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ类作用 心力衰竭、心梗后病人长期使用Ⅰ类或 Ⅳ类药物死亡率增加。长期使用Ⅱ类死 亡率降低。长期使用胺碘酮死亡率不增 加。
室性早搏的治疗（1）
• 无器质性心脏病基础、无室速室颤史。 预后好，无症状不必治疗。 药物：镇静剂、安慰剂。首选β-阻滞剂， 次选Ⅰb，可用Ⅰc、Ⅰa，慎用Ⅲ类。 • 急性疾病：如心肌炎、心梗。病因治疗 心电监护，寻找并去除诱因（如低钾） 静脉用利多卡因，作好电复律除颤准备。
室性早搏的治疗（2）
• 病因：各种心脏病、甲减、退行性 变、药物毒副作用等 • 临床表现：乏力、头昏、心悸、黑 朦、晕厥 • 心电图：窦缓、窦停、窦房阻滞， 可伴阵发性房性心律失常，或伴房 室传导阻滞
病态窦房结综合征（SSS）
• 诊断： 检出缓慢性心律失常 （查体、ECG、动态心电图等） 明确症状与心律失常的关系 窦房结功能测试。注意假阴性。 • 治疗：病因治疗。 有症状或有危险者行起搏治疗。 药物治疗：氨茶碱、舒喘灵等。
心律失常辅助检查
• • • • 心电图 动态心电图 食道心房起搏 心内电生理检查 • • • • 心电监护 信号平均心电图 运动心电图 其它：如超声心 动图
心律失常的治疗
• 评价其危险性： 是否需要紧急治疗 是否增加死亡率 是否需要长期治疗 • 治疗措施：病因治疗、对症治疗 药物治疗、介入治疗、外科治疗 其它非药物治疗。
常见心律失常
• • • • 窦性：过速、过缓、不齐、停搏、静止 房性：早搏、心动过速、扑动、纤颤、 室性：早搏、心动过速、扑动、纤颤 交界性：早搏、心动过速
旁道：房室折返性心动过速（AVRT） 房室结双径路：房室结折返性心动过速 （AVNRT）
• 传导阻滞：窦房~、房室~、房内~、室内~。
快速性心律失常
心房纤颤的治疗
去除或控制病因诱因 转复及维持窦律：药物或电复律，药物维持。
其它：介入或外科手术
控制心室率：药物（β-受体阻滞剂、洋地黄、
钙拮抗剂，可联用），介入治疗
防治附壁血栓及栓塞：抗凝剂（华法令）维
持INR在2.0~3.0。低危病人可用阿司匹林。经 食道超声可准确诊断附壁血栓。
左束支传导阻滞2
室内传导阻滞
• 分为：左束支、右束支、左前分支、左 后分支、室内双支、室内三支阻滞及未 定型室内阻滞。 • 本身无严重影响，不必特殊治疗 • 室内双支或三支阻滞可发展为二度、三 度AVB，证实或高度怀疑有一过性二度 三度AVB伴症状时应于起搏治疗。
房性早搏
室上性早搏
• 包括房性早搏（多见）、交接性早搏（少见） • 病因：心脏病、肺部疾病、甲亢，正常人不少见
传导阻滞
• 窦房阻滞：见病态窦房结综合征（SSS） • 房室传导阻滞：病因治疗 一度：随访 二度：有症状起搏治疗 三度：起搏治疗 • 室内阻滞：可能发展为二度或三度AVB， 室内双支或三支阻滞有不明原因晕厥史 可行起搏治疗
完全性房室传导阻滞
完全性房室传导阻滞
房室传导阻滞（AVB）
• 病因：心肌炎、心肌病、冠心病、先心 病、病窦、药物、迷走张力增高、甲减 • 临床表现：心悸、黑朦、晕厥 • 诊断：一度、二度Ⅰ型,二度Ⅱ型、三度 • 治疗：病因治疗 二度Ⅱ型或三度AVB常需起搏治疗 无条件行起搏治疗则药物治疗