卫生部二级综合医院评审标准任务分解

序号
高工作效率，优化医疗服务流程，缩短患者诊疗等
设备设施符合
据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度与
临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径，规范
强住院诊疗活动质量管理
理规定》，取得《放射诊疗
过医疗机构执业诊疗科目许可登记，符合
质量评价活动。

用多种形
度，有疑难病
技术人员继续教育制度。

定相关工作制度、职责和工作流程。

大型医用设备成本效益、临床使用效果、质量等分析
射与放疗等装备相关机房
强计量设备
监测管理。

第 31 页，共 34 页立保障装备
立全院保障装备应急调配第 32 页，共 34 页
动，解读评价结果，有持续
改进效果记录。

第 33 页，共 34 页
质量与安
全管理小组。

建立质量与安
第 34 页，共 34 页。

二级综合医院评审标准一、医院管理。

1.医院领导班子稳定，医院领导具有丰富的医院管理经验和医疗服务经验，有较强的组织协调能力和决策能力。

2.医院设立了医务委员会，定期召开院务会议，建立了科室长负责制度，科室长具备相应的业务水平和管理能力。

3.医院建立了健全的医疗质量管理体系，设立了医疗质量管理部门，定期开展医疗质量评估和医疗事故报告，建立了医疗事故处理制度。

4.医院建立了完善的医疗安全管理体系，设立了医疗安全管理部门，定期进行医疗安全风险评估，建立了医疗安全事件报告和处理制度。

二、医疗服务。

1.医院建立了完善的门诊服务体系，设立了不同专科门诊，提供全科医疗服务，满足患者的就诊需求。

2.医院建立了完善的住院服务体系，设立了不同专科病房，提供高质量的住院护理服务，保障患者的安全和舒适。

3.医院建立了完善的急诊服务体系，设立了急诊科，配备了急诊医生和护士，提供24小时不间断的急诊医疗服务。

4.医院建立了完善的手术服务体系，设立了手术室，配备了专业的麻醉师和手术护士，实施安全高效的手术治疗。

三、医疗设备。

1.医院配备了先进的医疗设备，包括影像学设备、实验室设备、手术设备等，保证了医疗诊断和治疗的准确性和有效性。

2.医院建立了健全的医疗设备管理体系，设立了医疗设备管理部门，定期进行医疗设备的维护和检修，保证了医疗设备的正常运行。

四、人才队伍。

1.医院拥有一支专业化、高素质的医疗团队，包括医生、护士、技师等，具备扎实的专业知识和丰富的临床经验。

2.医院建立了健全的人才培养体系，设立了继续教育学分制度，定期开展医疗技术培训和学术交流活动，提升医疗人才的专业水平。

五、医院环境。

1.医院建筑物和设施保持整洁、明亮、舒适，医院环境卫生得到有效管理和维护。

2.医院建立了健全的医院安全管理体系，设立了医院安保部门，保障了医院的安全和秩序。

六、患者满意度。

1.医院建立了患者满意度调查机制，定期对患者进行满意度调查，了解患者的意见和建议，并及时进行改进。

医务部 院务办公室 院务办公室 院务办公室
院务办公室 总务部 医务部 教务部 教务部 教务部 教务部
1．4．4．1开展全员应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质 和医院的整体应急能力。 1．4．4．2医院有停电事件的应急对策。 1．4．5．1制订应急物资和设备储备计划，且有严格的管理制度及审批 程序，有适量应急物资储备，有应对应急物资设备短缺的紧急供应渠道 。 1．5．1．1教学师资、设备设施符合医学院校教育要求，承担研究生学 历教育，具备研究生学位授权点。 1．5．2．1承担本科及以上医学生的临床教学和实习任务。 1．5．3．1承担住院医师规范化培训和县级医院骨干医师培养任务。
2．3．3．1根据重大突发事件应急医疗救援预案，制定大规模抢救工作 流程，保障绿色通道畅通。 2．4．1．1完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进 医务部 服务流程，方便患者。 2．4．2．1有为急诊患者提供合理、便捷的入院相关制度与流程，危重 医务部 患者应先抢救并及时办理入院手续。 2．4．2．2为患者提供办理入院、出院手续个性化服务和帮助。 住院处 2．4．3．1加强转诊、转科患者的交接，及时传递患者病历与相关信 医务部 息，为患者提供连续医疗服务。 2．4．4．1加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识 医务部 水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。 2．5．1．1有基本医疗保障管理制度和相应保障措施，严格收费服务管 住院处 理，减少患者医药费用预付，方便患者就医。 医疗保险办公室 2．5．2．1公开医疗价格收费标准和基本医疗保障支付项目。 2．5．3．1保障各类参加基本医疗保障人员的权益，强化参保患者知情 医疗保险办公室 同意。 2．6．1．1患者或其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医 医务部 疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知 义务。（★） 2．6．2．1向患者或其近亲属、授权委托人说明病情及治疗方式、特殊 医务部 治疗及处置，并获得其同意，说明内容应有记录。 2．6．3．1对医务人员进行知情同意和告知方面的培训，主管医师能够 医务部 使用患者易懂的方式、语言，与患者及其近亲属沟通，并履行书面同意 手续。 2．6．4．1开展实验性临床医疗应严格遵守国家法律、法规及部门规 科研与学科建设部 章，有审核管理程序，并征得患者书面同意。 2．6．5．1保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。 党委办公室 2．7．1．1贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责 医务部 制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时 处理并答复投诉人。（★） 2．7．1．2妥善处理医疗纠纷。（★） 医务部 2．7．2．1公布投诉管理部门、地点、接待时间、联系方式以及投诉电 医务部 话，建立健全投诉档案。 2．7．3．1根据患者和员工的投诉，持续改进医疗服务。 医务部 2．7．4．1对员工进行纠纷防范及处理的专门培训，有记录。 医务部 2．8．1．1为患者提供就诊接待、引导、咨询服务。 门诊部 2．8．2．1急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、易懂 医院文化建设部 的标识。 2．8．3．1就诊、住院的环境清洁、舒适、安全。 门诊部 2．8．4．1有保护患者的隐私设施和管理措施。 党委办公室 2．8．5．1执行《无烟医疗机构标准（试行）》及《关于2011年起全国 院务办公室 医疗卫生系统全面禁烟的决定》。 2．8．6．1落实创建“平安医院”九点要求，有措施，构建和谐医患关系 院务办公室 、优化医疗执业环境有成效。 3．1．1．1对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编 病案室 号、身份证号码、病历号等）管理。 3．1．2．1在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、 护理部 年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。 （★） 医务部

关于二级甲等医院评审标准指标任务分解的通知各相关科室：为及时落实二级甲等医院评审标准，确保评审工作顺利完成，现将《二级综合医院评审标准（试行）》中的指标分解到各相关科室（附后），请认真保质保量按时完成。

特此通知任务分解落实情况一、一类指标：（一）一类指标Ⅰ：1、基本标准：医院编制（实际开放）床位数，当地卫生、编制部门文件和医院资料（院办）。

2、建筑面积：达到《综合医院建设标准》要求（后勤、院办）。

3、依法执业：（1）《医疗执业许可证》在规定期限内进行校验（院办）。

（2）医院实际开放床位与卫技人员之比在1：0.98以上（院办）。

（3）医院病房实际开放床位与病房注册护士之比在1：0.4以上（护理部）（4）医院不得使用非卫生技术人员从事诊疗活动（院办）。

（5）医院不得超范围开展诊疗活动（院办）。

（6）医院不得外包、租赁科室（院办）。

（7）医院必须设置重症医学科（床位按每100张床位设2张以上）、病理科（室）（院办）。

（8）医院临床用血必须来自指定血站，严禁非法自采自供（院办、输血科）。

4、行风建设：医德医风无重大缺陷，病人满意度≥85%，随机调查50名出院病人（党支部）。

5、医疗安全：（1）申请评审的前一年内被卫生行政部门通报批评以及受到行政处罚（院办）。

（2）申请评审的前一年内有定性为完全或主要责任的一级医疗事故（院办）。

（3）因管理原因直接造成重大事件（发生3人以上死亡、10人以上重伤或100万元以上经济损失）（院办）。

二、二类指标：1、实际开放床位使用率≥85%（院办）。

2、出院病人平均住院日：二甲《12天（院办）。

3、主要科室中高级卫生技术人员配备（院办、医务科）。

4、二甲：大内、大外科床位数相加≥50%（院办）。

5、住院病历合格率≥90%（医务科）。

6、教学与进修：（1）为中等卫生以上学校教学医院（院办）。

（2）具有接受同级或下级医院进修的能力和条件（院办）。

7、二甲：三年内至少有1项以上厅级（地市级）科研奖励或立项（医务科）。

二级甲等医院评审工作的实施方案二级乙等医院评审工作实施方案各科室、部门：医院评审是卫生部对医院依法执业、医疗质量、人才队伍、技术水平、文化建设、医院服务、医德医风、财务管理、医院绩效及其它执业活动进行综合评价。

其核心是医疗质量与医疗安全的管理和医疗质量的持续改进，是医院综合竞争力的体现。

要求全院职工积极行动起来，团结一心，发扬“诚信、敬业、求精、务实”的精神，严格按照卫生部《医院评审暂行办法》、《二级综合医院评审实施细则2012版》的要求，结合我院实际，制定本实施方案。

一、指导思想以《二级综合医院评审实施细则》为标准，以提高医疗质量、保证医疗安全、提升服务水平为核心，以等级医院评审工作为动力，进一步加强医院管理，强化科室建设及整体内涵建设，提升医院综合水平，促进医院管理、医疗质量、医院服务、医疗安全、诊疗效果、学科建设、技术水平和社会效益有明显提升；不断完善医院科学管理长效机制，提高医院整体实力和医院服务质量，促进医院全面、协调、可持续发展。

二、目标任务1、全面规范医院管理，兼顾协调推进学科建设，树立一支医德医风好、技术精湛、效劳优良的职工队伍和合理的人1才梯队，医院整体实力和技术水平进入同级医院前列，促进医院全面、协调、可持续发展。

2、力争2013年6月底前通过XXX对我院二级乙等医院的评审。

三、组织保障1.成立以院长为组长的“等级医院申评工作领导小组”，主要领导挂帅，各分管领导主抓，职能部门及各科室按工作职能各负其责。

领导小组全面负责等级评审工作的领导、组织及督查工作。

2.等级医院评审工作领导小组下设“医院等级评审工作办公室”负责等级评审的具体工作，制定全院实施方案、各阶段工作安排和工作要求，督促、指导、检查、考核等级评审工作，收集整理、汇总分析各类资料信息，做好上下反馈，完成评审达标所需的各种相关资料。

3.各创建工作组、职能部门、各科室要根据医院创建实施方案中各阶段的工作安排和要求，及时进行部署、落实，加大督促指导、检查考核力度，做好资料收集整理、建册归档、宣传动员与联络协调工作。

二级甲等综合医院评审原则任务明细第一章医院功能任务一、医院设臵、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设臵规划定位和规定（一）医院功能、任务和定位明确，保持适度规模（责任部门：院办）。

（二）重要承担常用病、多发病、某些疑难病诊断工作，兼顾防止、保健、康复功能（责任部门：医务科、各临床科室），可提供24小时急危重症诊断服务（责任部门：医务科、总务科、急诊科及各临床医技科室）。

（三）临床科室诊断科目设臵、人员梯队（医务科）与诊断技术能力到达省级卫生行政部门规定二级医院原则（各临床科室负责记录项目完毕状况，准备技术病历）。

（四）医技科室服务能满足临床科室需要，项目设臵、人员梯队与技术能力到达省级卫生行政部门规定二级医院原则（医务科，各医技科室负责记录所开展项目、人员梯队）。

二、科学规范内部管理机制（一）坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位（责任部门:院办）。

（二）按照省级卫生行政部门规定，实行住院医师规范化培训工作（责任部门：医务科）。

（三）将推进规范诊断、临床途径管理和单病种质量控制作为推进医疗质量持续改善重点项目（责任部门：医务科、护理部、各临床科室）。

（四）提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者就医等待时间（责任部门：医务科、门诊办、各临床医技科室）。

（五）按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》及医疗机构药物使用管理有关规定，规范医师处方行为，保证基本药物得到优先合理使用（责任部门：医务科、药剂科、各临床科室）。

（六）严格控制公立医院开展特需服务（责任部门：院办）。

三、承担政府指令性任务（一）根据政府指令承担对口支援基层医疗机构工作，纳入院长目旳责任制与医院年度工作筹划，有实行方案，专人负责（责任部门：院办）。

（二）根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等有关法律法规承担传染病发现、救治、汇报、防止等任务（责任部门：控感科、各临床医技科室）。

8．结算时间〉10分钟扣2分。
9．未建立财务会计管理信息系统的扣1分。
财务会计人员无从业资格的每例次扣1分。
未开展预算管理工作扣0.5分。
(七)后勤保障管理
17
1．后勤管理组织齐全，有明确的规章制度、岗位职责及操作规范。设立后勤值班，开展后勤服务巡查等措施，满足医疗服务需要。
2.水、电、气、冷、暖、氧、电梯等设备、设施安全运转，无漏电、漏气、漏水等现象，医院双回路供电，建有切实可行的突发事件应急预案。
4．现场模拟演练，应急调配机制未能落实到位扣2分；随机抽查相关仪器设备2台，未能保持良好待用状态的，一台扣1分；
(九)院务公开管理
4．建立健全全院应急调配医用设备的机制，急救生命支持系统仪器设备保持良好的待用状态。
3
2
2
3
1．未成立管理保障部门的扣1分；无制度和职责各扣1分；现场实地考察并随机询问医护人员，有1处影响医疗工作开展的扣1分；
2.随机抽查相关记录资料，一项不符合要求扣1分；
3.查阅甲、乙类大型医院设备，无论证和配置许可相关资料缺一项扣1分；随机抽查4台设备的分析报告资料，一台不符合要求扣1分；
2．查应急救援医疗队的组建和卫生行政部门的调遣资料，未组建应急救援队伍或不接受卫生行政部门调遣的扣3分；查完成指令性任务有关资料，1项未完成扣1分。
3.实地查看应对突发事件的物资储备和设施配置情况，不能满足基本要求的扣1分，查医院突发事件的处理记录，未及时妥善处理的扣2分。
(五)信息系统管理
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1．有信息化建设领导小组及管理职能部门，健全规章制度及操作规程；制定信息化建设年度预算。
2.按照卫生部医院工作制度和岗位职责每缺一项或内容不符合要求扣1分；抽查职能科室10名工作人员，1人不熟悉或执行有缺陷扣0.5分。

【B】符合“C”，并
1.病房护士总数与实际开放床位比大于0.5:1（床位使用率≥93%），或病房护士总数与实际开放床位比不低于0.6:1（床位使用率≥96%，床位使用率≥96%每增加3%使用率，护士配置增加0.1；平均住院日小于10天）。
2.基于护理工作量配置护士。
护理部
人事资源处
临床各科室
Bl现场查看病房护士数与实际病人床护比的相关数据资料
【C】
1.护理部管理全院护士，掌握全院护理岗位和护士分布情况，按照医院的规模合理配置护士。
2.护理部制订有护士人力调配方案或措施，可以对全院护士进行调配
3.护士分管患者护理级别符合护士能级水平。
4.每位护士平均负责病人数≤10人，并体现护士能力与病人危重程度相符的原则。
护理部1、3
临床各科室1、2
C1卫生部关于实施医院护士岗位管理的指导意见卫医政发【2012】30号、〈山东省医院护士岗位管理实施细则（征求意见稿）〉、护理人员分层管理文件、全院护理人员花名册
财务科3
1.护理人员在职继续教育培训与考评制度；
2.护理人员在职继续教育方案；
3.财务科报表，实地查看。
【B】符合“C”，并
1.培训与考评结合临床需求，充分体现不同专业、不同层次护士的特点，并与评优、晋升、薪酬挂钩。
2.常规培训经费列入年度预算。
护理部1
财务科2
1.培训记录；考评记录；及绩效考核记录。
3.29.6.1
实行护理目标管理责任制、岗位职责明确。
【C】
1.有全院护理管理目标及各项护理标准并实施。
2.相关人员知晓上述内容并履行职责。
护理部
临床各科室2
Cl
①全院护理质量管理目标及控制方案，有具体措施②各项护理质控标准，护士培训考核记录

备注：责任部门——预防保健科、院感
目前达标等级：
【C】
1.有专门部门依据法律法规和规章、规范负责传染病管理工作。（医务科）
2.有指定人员负责传染病疫情监控、报告以及传染病预防工作。（医务科、预防保健科、院感）
3.对发现的法定传染病患者、病原携带者、疑似患者的密切接触者采取必要的治疗和控制措施。（医务科、预防保健科、院感）
8.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。（医务科）
【B】符合“C”，并（院办）
1.有院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制，有明确的协调部门和协调人。
2.有信息报告和发布相关制度。（院办）
3.应急队伍组成垂直和水平关系明晰，跨度合理，覆盖应急反应各个方面，确保应急行动的协调和高效，能够得到后勤系统和医学装备部门的支持。（院办、 医务科）
3.有禁止吸烟的醒目标识。（总务科）
4.对有吸烟史的住院患者进行戒烟健康教育。（总务科）
【B】符合“C”，并
开展多种形式的戒烟咨询服务。（预防保健科、门诊部、护理部、戒烟门诊）
【A】符合“B”，并
达到无烟医院标准。（总务科、护理部、门诊部及相关科室）
第三章患者安全
四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求
备注：责任部门——医务科、院办
目前达标等级：
【C】
1.各级各类人员了解国家有关法律、法规和各级政府制定的应急预案的内容。（院办）
2.医院明确在应对突发事件中应发挥的功能和承担的任务。（院办）
3.根据卫生行政部门指令承担突发公共事件的医疗救援。（医务科）
4.根据卫生行政部门指令承担突发公共卫生事件防控工作。（医务科）
2.各科室、部门每年至少组织一次系统的防灾训练。。（各职能科室）

评审标准实施细则项目分类说明
一、基本标准：未加特殊说明或标注的条款 二、重点标准：涉及公立医院改革重点工作及医疗安全、患 者权益的核心条款（“★”标注）。 三、可选项目：由于区域卫生规划与医院功能任务限制，或 由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定开展的 项目（“可选”标注）。 四、单项否决指标：由自治区卫生厅规定。
第三章 患者安全（10个单元） 一、严格执行查对制度，准确识别患者的身份 二、严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序， 做到正确执行医嘱 三、严格执行手术安全核查，防止手术患者、手术部位及 术式发生错误 四、严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求 五、规范特殊药物的管理，提高用药安全 六、建立临床“危急值”报告制度 七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生 八、防范与减少患者压疮发生 九、主动报告医疗安全（不良）事件 十、鼓励患者参与医疗安全
六、药事组: 1个单元
第四章 医疗质量管理与持续改进 十四、药事和药物使用管理与持续改进
七、后勤装备组: 2个单元
第六章 医院管理 八、后勤保障管理 九、医学装备管理
八、财务绩效组: 1个单元
第六章 医院管理 六、财务与价格管理
评审表述方式
评审采用A、B、C、D、E 五档表述方式。 A- 优秀 B- 良好 C- 合格 D- 不合格 E- 不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任 务未批准的项目，或同意不设置的项目。 判定原则是要达到“B-良好”档者，必须先符合 “C- 合格”档的要求，要到“A-优秀”，必须先 符合“B-良好”档的要求。
E为不适用，指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，
或同意不设置的项目；D为不合格；C为合格，有机制且能有效执
行； B为良好，符合C 级要求，有监管有结果；A指优秀，符合B

二级综合医院等级评审工作实施方案一、背景和目标综合医院作为医疗卫生机构的重要组成部分，承担着基层医疗服务、急诊救治、疾病诊断治疗、康复医疗等多项任务。

为了提高综合医院的服务质量和管理水平，对其进行等级评审是一种重要的监督和促进手段。

本实施方案旨在规范综合医院等级评审工作，确保评审工作的公正、科学和有效性。

二、评审内容和标准1.评审内容：综合医院等级评审主要关注医疗质量、服务质量、设备设施、管理水平、人员素质等方面。

2.评审标准：根据国家卫生健康委员会相关文件和指南，结合本地区实际情况制定评审标准，包括但不限于以下内容：-医疗质量：包括诊断治疗准确性、手术效果、住院治疗效果等指标；-服务质量：包括患者满意度、医患沟通等指标；-设备设施：包括医疗仪器设备、医药物品等指标；-管理水平：包括质量管理、安全管理、信息管理等指标；-人员素质：包括医疗人员职称、学历等指标。

三、评审程序和流程1.审理委员会的组成：成立由专家、管理人员、患者代表、医疗卫生行业协会代表等组成的审理委员会，具体人员由所在地卫生健康行政部门确定。

2.材料准备：综合医院将根据评审指南的要求，准备相关材料，包括但不限于医疗质量报告、服务质量调查报告、设备设施清单、管理规章制度等。

4.现场考察：审核委员会将对综合医院进行现场考察，重点考察医疗质量、服务质量、设备设施、管理水平等方面。

5.评审报告：审核委员会根据审核结果，编写评审报告，包括评审结果、评审意见、改进建议等。

6.报批程序：评审报告由审核委员会提出，经所在地卫生健康行政部门批准后，方可正式发布。

四、评审结果和效果1.评审结果：根据评审标准的不同等级划分，将综合医院划分为不同的等级，如三级甲等、二级甲等、二级乙等等。

2.效果目标：通过等级评审，促使综合医院加强内部管理，提高医疗服务质量，提升患者满意度，推进医院整体发展。

五、保障措施1.评审机构的纪律和职责：评审机构必须遵守评审工作相关纪律，保证评审工作的公正、科学和有效性。

有效的救治。
3.急诊服务流程体系相关责任部门人员知晓履职要求。
【B】符合“C”，并
1.用关键质量指标与服务时限来管理与协调各个相关科室的服务。
2.有培训与教育，措施落实到位。
3.职能部门知晓与履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。
【A】符合“B”，并危重症患者来源与救治能力在本区域具有优势明显。
明确医疗、护理、医技、药学等相关科室职责与分工，有多部门间和科室间的协调机制。
【A】符合“B”，并
有事实与记录证实“临床路径与单病种质量管理工作”是由院长或业务副院长主持下实施的。
医务科
临床科
信息科（临床路径与单病种质量信息的管理平台）
4.4.3.1
建立临床路径与单病种质量管理信息平台，定期召开联席会议，总结分析并不断改进临床路径与单病种质量管理。
【C】临床路径与单病种质量信息的管理平台。
【B】符合“C”，并
职能部门及临床科室、医技科室、药剂科负责人履行本部门管理职能有时，记录实施中存在的问题与缺陷，并进行总结分析，提出改进意见与措施。
【A】符合“B”，并
1.对临床路径与单病种质量管理可实时监测。
2.院领导有对实施过程和效果进行评价分析的记录，有改进的具体措施。
【A】符合“B”，并急救类、生命支持类装备要始终保持在待用状态。
各科室
设备科
6.9.8.1
成立医学装备质量与安
全管理小组。建立质量与
安全指标，能开展定期评
价活动，解读评价结果，
有持续改进效果记录。
【C】
1.由科主任、工程师与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理小组，负责医疗装备的质量和安全管理。
2.手卫生依从性≥70%。
【A】符合“B”，并手卫生依从性≥95%。

4.对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，由患者陪同人员陈述患者姓名。
【B】符合“C”，并
1.有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点都必须持续地履行“患者转接时的身份识别与交接登记制度”。
2.各科室对本科制度的执行力有监管。
【A】符合“B”，并
职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
3.1.4使用“腕带”作为识别患者身份的标识，主要针对ICU、新生儿科（室），手术室、急诊室等重点科室，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍、传染病、药物过敏的患者等。
3.1.4.1使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是重症监护病房、新生儿科（室），手术室、急诊室、产房等部门，以及意识不清、语言交流障碍的患者等。
2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
【A】符合“B”，并1.正确使用“腕带”识别患者身份标识，持续改进有成效。
2.若是具备条件的医院，在重点（重症监护病房、新生儿科（室），手术室、急诊室、产房等部门）部门、重点（意识不清、语言交流障碍等）患者可使用条码管理。
3.1.2在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄、床号等两项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。
3.1.2.1在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（★）
【C】1.有标本采集、给药、输血或血制品、采集供临床检验及病理标本、发放特殊饮食、诊疗活动及操作前患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属、授权委托人陈述患者姓名。
三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误.................................................30

2016年最新二级综合医院评审条款任务分解及支撑材料手册1第一章医院功能任务一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求评审标准评价要点责任科室支撑材料准备备注1、1、1 医院的功能、任务和定位明确,保持适度规模。

1、1、1、1 医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定二级医院设置标准。

主控：人力资源部【C】1、医院符合卫生行政部门规定设置“二级综合医院基本标准”全部要求，获得批准等级至少正式执业三年以上。

2、人员编制至少达到：（1）医院病床与工作人员之比，300 床位以下的按1:1、30～1、40；300-500床位的按1:1、40～1、50；500 床位以上的按1:1、60～1、70。

（2）每床至少配备0、88名卫生技术人员。

每床至少配备0、4名护士，且实际从事临床工作的在编护理人员数不少于卫技人员总数的50%。

3、实际从事临床护理工作的护士数不少于卫生专业技术人员总数的50%，病房护士与床位数之比≥0、4:1。

4、重症监护室护士与患者之比达到2、5～3:1，手术室护士与手术台之比≥3:1。

5、至少有3名具有高级职称医师。

6、各专业科室至少有1名具有主治医师以上职称的医师。

C1院办 C23456人力资源部 C1《医疗机构执业许可证》正、副本及医院设置批准文件 C2 工作人员、卫生技术人员花名册、医院床位编制文件 C3 护理人员花名册 C4 重症监护室在岗护士花名单与床位之比 C5、C6 各专业科室医师职称分布表【B】符合“C”，并1、卫生专业技术岗位≥医院岗位总量的80%。

2、临床科室主任均具有主治医师以上职称，应从事相关专业工作6年以上。

3、护士中具有大专及以上学历者＞20%。

4、平均住院日≤10天。

5、保持适宜的床位使用率≤93%。

6、开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。

B123 人力资源部 B45 信息科 B6 院办 B1 医院岗位设置与人员花名单 B2 临床科主任职称证书及任职文件 B3 护理人员花名册及护理人员毕业证书、学历占比统计表 B4、B5 信息统计出平均住院日、床位使用率统计表 B6 每年增加床位的申请及批文【A】符合“B”，并1、临床科室主任具有副高及以上职称＞50%。

一级指标 （分值）
二级指标 （分值）
序号
评审项目
分值
评审要点
1．值班人员坚守岗位，履行职责。平时 战备值班由院总值班兼任，进入等级战备 后设立独立的战备值班。 2．战备值班记录齐全，值班室秩序规 范，当日情况报告及时、完整。 3．平时全院干部在位率不低于60%，战士 不低于80%；机动卫勤分队干部在位率不 低于80%，战士不低于90%。 4．机动卫勤分队预编预任人员按方案落 实，人员变动后能及时补充预任。 1．党委每半年召开一次训练形势分析 会，听取训练情况报告，研究解决训练问 题。 2．落实《军事训练与考核大纲》，制定 年度战备训练计划，完成年度训练任务， 战备训练时间达到上级规定要求。 3．突出以信息系统为支撑的综合演练， 依托军事综合信息网和信息系统，推动网 上教、网上练、网上考常态运行，提高医 务人员的信息化素质。 4．强化勤务、技术与装备结合训练，系 统开展专业培训，每年对医务人员组织一 次轮训，考核合格率达到95%。 5．每年至少组织一次以医疗力量抽组、 机动、展开、救治、撤收和防卫为主的卫 生战备演练，内容纳入年度训练计划，演 练针对性强。 6．适时组织检查考核，登记统计及时、 准确、规范，有训练经验材料和情况总结 。
4
1．战备预（方）案齐全，格式规范，数 字准确，定期修订，内容符合实际要求。 2．机动卫勤分队指挥组人员熟悉战备预 （方）案的种类和主要内容。 3．人员抽组到位，药品配备充足，器材 完好无损，车辆状况良好。 4．战时地方卫生力量动员调查落实，支 援保障方案健全完善，无走过场现象。
查阅资料： 1．查战备预（方）案规范是否符合 要求。 现场检查： 2．随机抽查2名机动卫勤分队指挥 组人员对预（方）案的熟悉情况。 3．查人员、药品、器材和车辆状况 。 情况调研： 4．向相关地方医院了解地方卫生力 量动员落实情况。

二级甲等综合医院评审标准任务明细第一章医院功能任务一、医院设臵、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设臵规划的定位和要求〔一〕医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模〔责任部门：院办〕。

〔二〕主要承当常见病、多发病、局部疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能〔责任部门：医务科、各临床科室〕，可提供24小时急危重症诊疗效劳〔责任部门：医务科、总务科、急诊科及各临床医技科室〕。

〔三〕临床科室诊疗科目设臵、人员梯队〔医务科〕与诊疗技术能力到达省级卫生行政部门规定的二级医院标准〔各临床科室负责统计工程完成情况，准备技术病历〕。

〔四〕医技科室效劳能满足临床科室需要，工程设臵、人员梯队与技术能力到达省级卫生行政部门规定的二级医院标准〔医务科，各医技科室负责统计所开展工程、人员梯队〕。

二、科学规的部管理机制〔一〕坚持公立医院公益性，把维护人民群众安康权益放在第一位〔责任部门:院办〕。

〔二〕按照省级卫生行政部门规定，实施住院医师规化培训工作〔责任部门：医务科〕。

〔三〕将推进规诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改良的重点工程〔责任部门：医务科、护理部、各临床科室〕。

〔四〕提高工作绩效，优化医疗效劳系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者就医等候时间〔责任部门：医务科、门诊办、各临床医技科室〕。

〔五〕按照?国家根本药物临床应用指南?、?国家根本药物处方集?及医疗机构药品使用管理有关规定，规医师处方行为，确保根本药物得到优先合理使用〔责任部门：医务科、药剂科、各临床科室〕。

〔六〕严格控制公立医院开展特需效劳〔责任部门：院办〕。

三、承当政府指令性任务〔一〕根据政府指令承当对口支援基层医疗机构的工作，纳入院长目标责任制与医院年度工作方案，有实施方案，专人负责〔责任部门：院办〕。

〔二〕根据?中华人民国传染病防治法?和?突发公共卫生事件应急条例?等相关法律法规承当传染病的发现、救治、报告、预防等任务〔责任部门：控感科、各临床医技科室〕。