下载文档原格式
海船船员岗位适任培训、考试申请表
申请时间： 年 月 日 NO ：________________
姓 名 汉语拼音
性别
贴照片处
身份证件
号码
出生日期 年 月 日
所在单位
联系电话
专业学历 /适任培训 院校名称： 专业： 学历： 毕业证/培训证明编号： 毕业/结业日期：
现 持 适任证书 航区： 等级： 职务： 证书号码： 签发日期： （GMDSS 适任证书）职务： 证书号码： 签发日期： 申考航区/
等级/职务
航区： 等级： 职务：
申考类型 □初考 □补考 准考证号码：
申考种类 □职务晋升 □学生考试 □航区扩大 □吨位或功率提高 □抽考
□内河船员转海船船员 □复转军人转海船船员 □渔船船员转海船船员 □非运输船转运输船船员
□水产品运输船船员转货船船员 □鲜销水产品运输船船员转货船船员
最近五年 主要海上 服务资历
职 务 船 名 船舶种类 航区/机种 总吨或主机功率 上船任职日期 解职离船日期
附送材料：
1.有效身份证明文件及其复印件 □
2.符合海事管理机构要求的照片 □
3.《船员服务簿》及其复印件 □
4.《海船船员适任证书》及其复印件 □
5.毕业证书或岗位适任培训证明及其复印件（适用考试申请） □ 已知晓参加岗位适任培训的要求，上述填写内容属实，提供的材料真实有效，在上述船舶任职期间无任何海损、机损责任事故，若申请材料内容存在虚假，后果自负。
申请人： （签名）
年 月 日
已告知申请人参加岗位适任培训要求，申报条件符合性经过审核，符合培训要求。
培训机构： （盖章）
年 月 日
培训机构 联系人
联系电话。
填表说明
一、本表须打印或用黑、蓝墨水笔据实认真填写，不得空格；
二、照片要求：1年内、白底彩色、二寸、冲印的证件照片
（不得使用打印机打印的照片）；
三、本表所有日期应填写到日；
四、在培训合格证信息栏对应空格内填写完整信息；
五、办理各项申请时，均须提供符合健康要求的证明或证书、
资历证明、学历证明或培训证明；
六、填表人应对表内各项认真审核，如有弄虚作假、不负责任
等情况，将按有关规定处理。
中华人民共和国
海船船员适任证书申请表
LN-GZ12-CYCX01-005
姓名：_________________________________________ 服务单位：_________________________________________ 现持证书：类别等级职务
申请证书：类别等级职务
海船船员适任证书申请表
申请时间： 年 月 日
…………………………………… 以下由海事机构填写 ……………………………………
海 事 业 务 审 批 表。
内河船舶船员特殊培训、考试、发证（审验）申请表内河船舶船员适任证书申请表填表日期：年月日内河船员体格检查表注：1、应附表面抗原、谷丙转氨酶、伤寒病菌、霍乱病菌检验报告。
2、表中□适用者√，打不适用者打×，不得留空。
3、“医师签名”栏内必须经相应的医师签名，体检医院必须盖公章，否则无效。
（内河船员体格检查表须双面印刷，此页为该表正面）内河船员体检要求(以下有一项不合格者，视为不符合要求)一、四肢无残缺者为合格。
二、五官系统1、视力（括号内为国际标准视力表显示数值）：驾驶部船员：双眼裸视力均在4.8(0.6)或以上；或者一眼达4.6(0.4)、另一眼达5.0(1.0)；或者双眼均达4.8(0.6)，但经矫正后（即戴眼镜）双眼视力均能达5.0(1.0)者为合格。
轮机部船员：双眼裸视力均在4.6(0.4)或以上，或者一眼达4.5(0.3)、另一眼达4.7(0.5)者；或者双眼均在4.5(0.3) 以上，但经矫正后（即戴眼镜）双眼视力均能达4.9(0.8) 者为合格。
2、色觉：驾驶部船员辩色完全正常者为合格；轮机部船员无红绿色盲者为合格。
3、语言能力：口齿清楚，无口吃者为合格。
4、暗适应：无夜盲症者为合格。
5、听力：以纯音听力计测定，两耳听力在0.5、1.0、2.0 KH频段上损失均小于等于25dB，在3.0、4.0、6.0 KH频段上损失均小于等于3OdB者为合格。
三、心血管系统1、血压：收缩压95mmHg－160mmHg（12.60－21.3Kpa）；舒张压60mmHg－90mmHg（8.00－12.00Kpa）者为合格。
2、心血管系统职业禁忌：风湿性心脏病、心肌病、冠心病、先天性心脏病、克山病等器质性心脏病，不合格。
先天性心脏病不需手术者或经手术治愈者为合格。
遇有下列情况之一的，排除心脏病理性改变者为合格：2.1 心脏听诊有生理性杂音；2.2 每分钟少于6次的偶发期前收缩；2.3 心率每分钟5O－60次或100－110次；2.4心电图有异常的其他情况。
