下载文档原格式
冠心病的全科医学处理+案例分析制作者：huhulu2020/03第一节 冠心病的概述第二节 冠心病的临床表现第三节 冠心病的诊断与治疗第四节 冠心病的基层管理目录重点难点熟悉了解掌握冠心病的概念、临床表现、诊断与治疗。
冠心病的预防与保健。
冠心病的现状、冠心病与全科医学。
第一节第一节：冠心病的概述一、基本概念冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronary atherosclerotic hert disease）是指冠状动脉发生粥样硬化引起管腔狭窄或阻塞，导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，它和冠状动脉功能性改变即冠状动脉痉挛一起，统称冠状动脉性心脏病，简称冠心病（coronary hert disease，CHD），也称缺血性心脏病（ischemic hert diserse）。
二、临床分型（一）慢性冠脉病（慢性心肌缺血综合症）1.稳定性冠心病2.缺血性心肌病3.隐匿性冠心病（二）急性冠状动脉综合征1. 不稳定性心绞痛2. ST段抬高型心肌梗死3. 非ST段抬高型心肌梗死三、发病机制（一）脂质浸润学说（二）血小板聚集和血栓形成学说（三）平滑肌细胞克隆学说（四）内皮损伤反应学说四、流行病学特征（一）地区分布冠心病的流行趋势在世界各国呈现不同类型，与西欧和北美相比，东欧及俄罗斯的冠心病发病率更高； 我国北方冠心病发病率、死亡率明显高于南方，同一地区冠心病的发病率城市高于农村。
（二）季节分布冠心病一年四季均可发病，随季节的变化、气温、气压和湿度的不同，发病率和死亡率也不同；一般冬季多于夏季，在冬季（12月到次年2月）较为频发，1月为发病高峰。
（三）人群分布年龄和性别属于不可改变的危险因素。
五、常见危险因素（一）饮食 （二）职业 （三）吸烟 （四）肥胖（五）血脂异常 （六）高血压（七）糖尿病和糖耐量异常 （八）家族史（九）其他因素第第二节d第第第二节：冠心病的临床表现一、症状（一）胸痛常表现为发作性胸痛，疼痛部位多位于胸骨体之后，休息或舌下含服硝酸甘油可缓解。
冠状动脉粥样硬化性心脏病〔冠心病〕是目前威胁人类安康、最常见的后天性心脏病；在中国，其发病率自20世纪80年代以来呈明显上升趋势。
20世纪30年代，人们就尝试用外科手术方法来治疗冠心病，但效果不明显。
自1966年Kolessov用乳动脉，其后Favaloro等用大隐静脉，跨过严重狭窄的冠状动脉病变部位，将其吻合到管腔尚好的远端冠状动脉上，即冠状动脉旁路移植术〔CABG，或称冠状动脉搭桥术〕取得成功以来，冠状动脉外科取得了重大进展。
40多年的临床实践证明，冠状动脉旁路移植术能有效地缓解患者心绞痛，改善心肌供血，防止心肌堵塞的发生，提高生活质量和延长寿命，并且手术并发症和死亡率都很低，是一种公认平安有效的治疗方法。
1974年，郭加强教授完成了中国第一例冠状动脉旁路移植术。
近年来，随着外科手术条件的改善和手术技术的提高，以及麻醉和体外循环技术的改进，冠状动脉搭桥术已成为常见的心脏外科手术，也是患者愿意承受的一种常规心脏外科手术。
在我国每年完成的各类心脏外科手术中，冠状动脉旁路移植术的病例数已经上升至第一位，同时，还有更多的病人承受了经皮腔冠状动脉成形术〔PTCA〕和支架植入术。
由于我国各地医院开展不均衡，条件和技术水平各异，致使冠状动脉外科以及其它相关技术的应用和开展受到不同程度的限制和影响，制订符合我国国情的技术指南非常必要，国家科技攻关方案的实施为这一举措奠定了根底。
第一节冠状动脉旁路移植术的适应症、禁忌症和危险因素一、手术适应症1. 药物治疗不能缓解或频发的心绞痛患者。
2. 冠状动脉造影证实左主干病变或有严重三支病变的患者。
这些患者如不及时手术可能发生猝死，每年死亡率在10%～15%。
左主干狭窄50%以上的患者4年生存率为60%，手术治疗可使其提高到90%，而且心功能得到明显改善。
前降支或盘旋支近端狭窄>50%者应予手术。
冠状动脉旁路移植术对伴有严重右冠状动脉病变、狭窄程度在75%以上、心功能不全的患者更有好处。
冠心病处理流程一、概述冠心病是一种常见的心血管疾病，主要由于冠状动脉狭窄或阻塞导致心肌缺血、缺氧甚至坏死。
处理流程旨在通过有效的诊断、治疗和康复手段，改善患者症状，降低并发症风险，提高生活质量。
二、诊断1、病史采集：详细了解患者症状、既往病史、家族史等，有助于判断冠心病的可能性。
2、体格检查：患者生命体征，特别是心率、血压、心电图等，以初步判断心脏状况。
3、实验室检查：进行必要的血液化验，如血脂、血糖、肝功能等，以评估患者健康状况。
4、心电图：通过记录心脏电活动，辅助诊断冠心病。
5、冠状动脉造影：金标准，可明确冠状动脉病变部位和程度。
三、治疗1、药物治疗：根据病情选择抗血小板聚集、抗凝、调脂、降压等药物。
2、冠状动脉介入治疗：通过导管扩张狭窄或阻塞的冠状动脉，恢复心肌供血。
3、冠状动脉旁路移植术：对于多支血管病变的患者，采用自体血管或人工血管在冠状动脉狭窄部位进行搭桥手术。
4、康复治疗：包括饮食调整、运动康复、心理干预等，促进患者全面康复。
四、随访与自我管理1、定期随访：根据患者病情定期进行门诊随访，评估治疗效果和监测药物副作用。
2、自我管理：养成良好的生活习惯，如戒烟限酒、合理饮食、适量运动等；控制高血压、高血脂、糖尿病等危险因素；保持良好心态，减轻精神压力。
3、应急处理：如出现胸痛、胸闷等不适症状，应立即停止活动并寻求医疗帮助；家中或工作场所备有急救药品以备不时之需。
五、预防措施1、健康饮食：低盐低脂饮食，多摄入新鲜蔬菜和水果，减少饱和脂肪酸和糖类的摄入。
2、适量运动：保持适量的有氧运动，如散步、游泳、瑜伽等，以增强心肺功能和代谢水平。
3、控制体重：肥胖会增加心脏负担，保持适当的体重有助于降低冠心病风险。
4、戒烟限酒：戒烟可显著降低冠心病风险，限制酒精摄入有助于维护心血管健康。
5、管理情绪：长期精神紧张和焦虑可能会增加心脏负担，应学会管理情绪，放松身心。
6、定期检查：定期体检有助于及时发现和治疗潜在的心血管疾病风险因素。
急性冠脉综合征的急诊处理急性冠脉综合征是导致心血管疾病，尤其是冠心病死亡的主要原因。
目前急性冠脉综合征的治疗包括药物治疗、介入治疗和冠脉旁路移植术。
随着医学的发展，临床对急性冠脉综合征的早期诊断和治疗也在不断的完善和发展，本文对急性冠脉综合征的急诊处理作一综述。
标签：急性冠脉综合征;诊断;治疗;护理心血管疾病多数发病急、病情重，急性冠脉综合征（acute coronary syndromes，ACS）是最常见的心血管疾病之一，是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂、血栓形成、血管痉挛导致急性或亚急性心肌缺血为病理基础的一组临床综合征[1] 。
临床分型主要包括：不稳定型心绞痛（UA）、S-T段抬高性心肌梗死（STEMI）和非S-T 段抬高性心肌梗死（NSTEMI）[2]。
多数患者伴有高血压、冠心病和糖尿病病史，临床表现为胸骨后疼痛，压榨感、压迫感、紧缩感，持续较长时间[3]。
急性冠脉综合征发病急，病情重，年轻化趋势明显，早期鉴别诊断并干预治疗对预后具有重要意义。
本研究对急性冠脉综合征急诊处理做一综述。
1 急性冠脉综合征基本概念及处理原则1.1 临床表现1.1.1 早期表现既往伴心绞痛的患者，发病时心绞痛加重，发病时间一般超过半小时，含服硝酸甘油不能缓解[4];重度心绞痛急性发作，常常由过度劳累或酗酒引起;发作时间较长可伴有恶心、呕吐等表现。
1.1.2 典型表现多数患者发作时表现为典型的胸骨后疼痛，压榨感、紧缩感、压迫感，患者表现出烦躁不安、出冷汗，持续时间较长，含硝酸甘油不能缓解[8]。
1.1.3 不典型表现不典型患者易误诊，急诊医生需要注意的是，对于超过40岁的患者，出现无明显原因的面色苍白、血压下降、大汗淋漓、脉搏细弱等表现，需要考虑ACS的可能[6]。
多数ACS患者无明显的体征，重症患者可出现皮肤湿冷、面色苍白、烦躁不安、颈静脉怒张等，听诊可闻及肺部啰音、心律不齐、心脏杂音、心音分裂、第三心音、心包摩擦音和奔马律。
冠心病心绞痛入院常规医嘱
一、入院常规检查
1.急查项目：
心梗三项（科内）
全血细胞分析+血型
血气分析
DIC初筛
电脑多导联心电图（科内）
病重患者：急查胸部正位片
急查心脏彩超（申请单请请注明床边）
急查腹部B超
2.常规项目
2.1常规化验
生化全项+风湿常规+B型钠酸肽
甲状腺检查四
肝炎病毒系列+梅毒血清抗体+艾滋病抗体检测
肿瘤标志物常规（女性或男性）
肾素血管紧张素四项
尿常规1（尿中有红细胞选做尿常规2）
便常规+潜血
普通细菌涂片+革兰染色（球/杆菌，真菌）（肺部感染选做）
细菌培养+药敏（进口）（痰或尿）×2 （泌尿系、肺部感染选做）
血清叶酸+维生素B12（贫血选做）
血清铁代谢四项（贫血选做）
糖化血红蛋白（糖尿病选做）
2.2.常规检查
胸部正侧位片
心脏彩超
腹部B超（有糖尿病者请注明）
颈动脉超声
下肢动静脉超声
经颅超声多普勒（TCD）(脑电图室)
动态心电图（临时检查，注：科内做只下医嘱，不打申请单）
动态血压（临时检查，注：科内做只下医嘱，不打申请单）
肢体动脉检查+测量（临时处置，注：医生说明×2，只下医嘱，不打申请单）冠脉CTA（冠心病选做）
心肌核素显像（静息或动态）（冠心病选做）
头颅CT、或头颅MRI(脑血管病人选做)
胸部CT平扫或增强（肺部疾患选做）
胸腔超声（胸腔积液选做）
二、常规护理
I级/II级护理（根据病情选择护理级别）
病重通知（病重患者）
低盐低脂饮食/低盐低脂糖尿病饮食（合并糖尿病患者）
测血压/测生命体征tid （血压不稳定/病重）
记24h出入量（病重，心功能不全患者）
吸氧2-24h/d （根据病情选择吸氧时间）
干化学血糖法测定（科内）（4/日）（合并糖尿病患者）
遥控心电监护/心电监护加氧饱和度24h/d（心律失常，病重，晕厥患者）
三、药物治疗
1.抗血小板
（1）阿司匹林肠溶片100mg 口服 qd（禁忌：胃肠道活动性出血、阿司匹林过敏或有不耐受阿司匹林的病史）
（2）或硫酸氯批格雷75mg 口服qd（适用于消化道病史不能耐受阿司匹林者，禁忌：活动性出血，严重肝脏损伤）。
（3）阿司匹林肠溶片100mg qd联合硫酸氢氯吡咯雷75mgqd双联抗聚（适用于急性冠脉综合征患者包括，不稳定性心绞痛和急性心梗患者）。
2.抗凝
低分子肝素量肝素钠/钙注射液 0.4ml ih q12h（适用于急性冠脉综合征患者。
禁忌：活动性出血或出血倾向者，疗程7天）
3.抗缺血治疗
3.1硝酸酯类药物：
硝酸酯类药为内皮依赖性血管扩张剂，能减少心肌需氧和改善心肌灌注，从而改善心绞痛症状。
临床常用硝酸酯类药物（口服）
药物名称使用方法/剂型剂量用法
硝酸甘油
二硝酸异山梨酯单硝酸异山梨酯舌下含服
普通片（消心痛）
普通片（欣康）
缓释片或胶囊（依姆多）
0.5 -0.6 mg
10一30mg
2Omg
40－6Omg
一般连用不超过3次，
每次相隔5min
每日3-4次口服
每日2次口服
每日1次口服临床常用硝酸酯类药物（静脉）
药物名称剂量用法禁忌
硝酸甘油注射液
二硝酸异山梨酯注射液（爱倍）5mg/1ml
10ml/10mg
开始剂量为5 μg/min，可每3～5分钟
增加5 μg/min，如在20 μg/min时无效
可以10 μg/min递增，以后可20
μg/min。
患者对本药的个体差异很大，
静脉滴注无固定适合剂量，应根据个体
的血压、心率和其他血流动力学参数来
调整用量。
1～2 mg/h开始静滴，根据患者的反应
调整剂量，最大剂量通常不超过为8～
10 mg，当病人出现心衰时个别病例，可
达50mg/h
禁用于心肌梗塞
早期（有严重低
血压及心动过速
时）、严重贫血、
青光眼、颅内压
增高和已知对硝
酸酯类药物过敏
的患者。
单硝酸异
山梨酯注射液（欣康）5ml/20mg 有效剂量2～7 mg/h开始静滴根据患者的反应调整剂量，最大剂量为8～10 mg.
3.2 β受体阻滞剂：
抑制心脏β肾上腺素能受体，从而减慢心率、减弱心肌收缩力、降低血压，以减少心肌耗氧量，可以减少心绞痛发作和增加运动耐量。
推荐使用无内在拟交感活性的β受体阻滞剂。
β受体阻滞剂的使用剂量应个体化，从较小剂量开始，逐级增加剂量，以能缓解症状，用药后要求静息心率降至55－60次/min，严重心绞痛患者如无心动过缓症状，可降至50次/min。
禁忌：二度和三度房室传导阻滞、病窦窦房结综合征、心动过缓（50/分以下），血压过低，支气管哮喘及外周循环障碍晚期。
临床常用β受体阻滞剂
药品名称常用剂量服药方法选择性
普奈洛尔
美托洛尔
阿替洛尔
富马酸比索洛尔阿罗洛尔10－2Omg
25-100mg
25－5Omg
5-lOmg
5-lOmg
每日2-3次口服
每日2次口服
每日2次口服
每日1次口服
每日2次口服
非选择性
β1选择性
β1选择性
β1选择性
α、β选择性
3.3钙离子拮抗剂：
通过改善冠状动脉血流和减少心肌耗氧起缓解心绞痛作用，对变异性心绞痛或以冠状动脉痉挛为主的心绞痛，钙拮抗剂是一线药物。
地尔硫卓和维拉帕米能减慢房室传导，常用于伴有心房颤动或心房扑动的心绞痛患者，此2种药禁用于严重心动过缓、高度房室传导阻滞和病态窦房结综合征的患者。
常用钙拮抗剂
药品名称常用剂量服用方法
硝苯地平控释片氨氯地平
非洛地平
地尔硫卓普通片维拉帕米普通片30－6Omg
5－lOmg
5－lOmg
30-90mg
40-8Omg
每日1次口服
每日1次口服
每日1次口服
每日3次口服
每日3次口服
4、ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂）或ARB（血管紧张素II受体拮抗剂）：
所有合并糖尿病、心力衰竭或左心室收缩功能不全的高危患者应该使用ACEI。
对ACEI导致的咳嗽不能耐受者可用ARB替代
禁忌：1.无尿性肾功能衰竭，2，妊娠哺乳期妇女3，对ACE 抑制药物过敏者。
4，双侧肾动脉狭窄、血肌醉水平明显升高（> 265 umol / L ）、高血钾( >5.5mmol /L ) 及低血压者亦不宜应用本类药物。
临床常用的ACEI制剂
药品名称常用剂量服用方法分类
卡托普利依那普利12.5－5Omg
5－lOmg
每日3次口服
每日2次口服
巯基
羧基
培哚普利雷米普利贝那普利西那普利赖诺普利4－8mg
5－Omg
10－g
2.5－
1－2Omg
每日1次口服
每日1次口服
每日1次口服
每日1次口服
每日1次口服
羧基
羧基
羧基
羧基
羧基
药品名称常用剂量服用方法
氯沙坦钾
厄贝沙坦
缬沙坦
替米沙坦
厄贝沙坦氢氯噻嗪25－100mg
150－lOmg
80－160mg
20－80mg
0－150mg
每日1次口服
每日1次口服
每日1次口服
每日1次口服
每日1次口服
5.调脂治疗：不论LDL-C水平如何及是否饮食限制，所有冠心病患者均应该给予与他汀类治疗。
控制血脂达标低密度脂蛋白LDL<2.59mmol/L。
合并高危险因素（糖尿病）者强化降脂，LDL<2.07mmo/L. 注意监测转氨酶及肌酸激酶等生化指标，及时发现药物可能引起的肝脏损害和肌病。
临床常用他汀类药物
药品名称常用剂量服用方法
辛伐他汀阿托伐他汀普伐他汀血脂康20－40 mg
10－20 mg
20－40 mg
600 mg
晚上1次口服
每日1次口服
晚上1次口服
每日2次口服
6.改善心肌能量代谢药物：
通过调节心肌能源底物，抑制脂肪酸氧化，优化心肌能量代谢，能改善心肌缺血及左心功能，缓解心绞痛。
常用药物：盐酸曲美他嗪片20mg 口服 tid。
四：中医中药治疗
常用中药针剂：
丹红注射液40ml+0.9% NS250ml或5%GS250ml ivgtt qd
丹参酮IIA磺酸钠16ml+0.9% NS250ml或5%GS250ml ivgtt qd
舒血宁注射液16-20ml+0.9% NS250ml或5%GS250ml ivgtt qd
银杏达莫注射液20ml+0.9% NS250ml或5%GS250ml ivgtt qd
盐酸川芎嗪120ml+0.9% NS250ml或5%GS250ml ivgtt qd
血栓通0.3g+0.9% NS250ml或5%GS250ml ivgtt qd
苦碟子40ml+0.9% NS250ml或5%GS250ml ivgtt qd
五:血运重建治疗
六：出院后病人管理
强化冠心病二级预防ABCDE方案
A：阿司匹林，ACEI或血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）和抗心绞痛治疗；B：β受体阻滞剂和控制血压；
C：降低胆固醇和戒烟；
D：合理膳食和控制糖尿病；
E：给予患者健康教育和指导适当的运动。
