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附录A 管道工程安装质量验收评定表表A.0.1 管道预制检验批质量验收记录
表A.0.2 管道安装检验批质量验收记录
表A.0.3 法兰连接检验批质量验收记录
表A.0.4 快速接头检验批质量验收记录
表A.0.5阀门安装检验批质量验收记录
表A.0.6检测装置安装检验批质量验收记录
表A.0.7支、吊、托架检验批质量验收记录
表A.0.8 静电接地装置检验批质量验收记录
表A.0.11管道绝热检验批质量验收记录
附录B 施工过程检验、试验记录表表B.0.1 管子及管道附件进场检验记录
表 B.0.2 阀门试验记录
表B.0.3 安全阀最初调试记录表
表 B.0.4 安全阀最终调试记录
表B.0.5 管道焊接检查记录
操作人：报告人：专业工程师：
表B.0.6 管道安装隐蔽工程验收记录
B.0.7 静电接地装置测试记录
记录人：B.0.8 管道系统压力试验记录
B.0.9 管道系统吹扫记录
B.0.10 超声波检测报告
B.0.11 射线检测报告
附录C 焊缝外观质量分级管道焊缝质量分级标准
注：①当咬边经过磨削修整并平滑过渡时，按焊缝一侧较薄母材最小允许厚度值评定。
②表中a为设计焊缝厚度；b为焊缝宽度；T为母材厚度。
沟槽回填分项工程检验批质量验收记录（球墨管）
管道设备（阀门）分项工程检验批质量验收记录
附录C 检验批质量验收记录
表 C.0.1 管道铺设分项工程检验批质量验收记录
PE管材安装分项工程检验批质量验收记录
PE管分项工程质量验收记录
分部（子分部）工程质量验收记录
沟槽开挖及管道基础分项工程检验批质量验收记录
检查井工序质量评定表
页号：5-1
单位工程名称：2011年周浦镇村庄改造项目
低
部位名称：棋杆9组 桩号位置：检查井
工程技术负责人: 施工负责人: 质检员:。
附录A 管道工程安装质量验收评定表表A。
0。
1 管道预制检验批质量验收记录
表A。
0。
2 管道安装检验批质量验收记录
- 3 -
- 5 -
表A。
0.7支、吊、托架检验批质量验收记录
- 7 -
表A。
0.8 静电接地装置检验批质量验收记录
表A.0。
9 管道焊接检验批质量验收记录
表A.0.10 管道防腐检验批质量验收记录
9
表A。
0.11管道绝热检验批质量验收记录
11
13
附录B 施工过程检验、试验记录表表B.0.1 管子及管道附件进场检验记录
表 B.0.2 阀门试验记录
15
表B.0。
3 安全阀最初调试记录表
表 B.0。
4 安全阀最终调试记录
17
表B.0.5 管道焊接检查记录
操作人：报告人：专业工程师：
表B。
0。
6 管道安装隐蔽工程验收记录
19
B。
0.7 静电接地装置测试记录
记录人：
B。
0。
8 管道系统压力试验记录
21
B.0。
9 管道系统吹扫记录
B.0。
10 超声波检测报告
23
B.0。
11 射线检测报告
附录C 焊缝外观质量分级
管道焊缝质量分级标准
25
注：①当咬边经过磨削修整并平滑过渡时，按焊缝一侧较薄母材最小允许厚度值评定。
②表中a为设计焊缝厚度；b为焊缝宽度; T为母材厚度。
给水排水管道工程施工及验收规范（GB50268-2008）分项工程检验批质量验收记录表沟槽（基坑）土方开挖直线顶管管道施工沟槽（基坑）支护曲线顶管管道施工沟槽（基坑）回填）垂直顶升管道施工管道基础盾构管片制作1钢管接口连接盾构管片制作2金属类管道铺设盾构管片制作3钢管（水泥砂浆）内防护层盾构掘进和管片安装1钢管（环氧涂料）内防护层盾构掘进和管片安装2钢管外防护层盾构施工钢筋混凝土二次衬砌钢管阴极保护浅埋暗挖管道的土层开挖球墨铸铁管接口连接浅埋暗挖管道的初期衬砌1钢筋混凝土类接口连接浅埋暗挖管道的初期衬砌2钢筋混凝土类管道铺设浅埋暗挖管道的防水层化学建材管接口连接浅埋暗挖的二次衬砌柔性管道铺设定向钻施工管道管渠基础地基夯管施工管道管渠模板沉管基槽浚挖及管基处理管渠钢筋制作组对拼装管道沉放管渠现浇混凝土预制钢筋混凝土管节制作管渠变形缝钢筋混凝土管节接口预制加工管渠构件预制预制钢筋混凝土管的沉放管渠预制构件安装沉管的稳管及回填管渠砖石砌筑桥管管道安装1工作井围护结构桥管管道安装2工作井（沉井）模板现浇混凝土井室工作井（沉井）钢筋加工砖砌井室工作井（沉井）钢筋安装预制拼装井室工作井沉井制作雨水口及支、连管安装（雨水吸支、连管安装）工作井下沉及封底管道支墩安装工作井井内结构沟槽（基坑）土方开挖检验批质量检验记录开槽施工检验批质量检验记录编号：020101□□/020201□□/020301□□/020401□□表A.0.1 编号：020202□□020302□□砖砌井室检验批质量检验记录注：1、本表由施工项目专业质量检查员填写，监理工程师（建设单位项目技术负责人）组织项目专业质量检查员等进行验收，并应按上表进行记录。
钢管接口连接检验批质量检验记录表A.0.1 编号：020102□□021301□□金属类管道铺设检验批质量检验记录表A.0.1 编号：020103□□020303□□注：1、本表由施工项目专业质量检查员填写，监理工程师（建设单位项目技术负责人）组织项目专业质量检查员等进行验收，并应按上表进行记录。
管道基础施工检验批质量验收记录表表G2-4管道基础施工检验批质量验收记录表GB 50268-2008工程名称汉津大道道路改造工程二标段施工单位湖北博瑞建设工程有限公司单位工程名称排水工程(Φ1000污水过路涵) 分项工程名称基础分项工程名称管道基础验收部位 K2+885 工程数量项目经理赵琼技术负责人李维军制表人施工负责人质量检验员交方班组接方班组检验日期质量要求、允许偏差检查项目检查结果或允许值(mm)符合设计要求 1 原状地基承载力符合设计要求主控符合设计要求 2 混凝土基础强度符合设计要求项目3 砂石基础压实度符合设计要求或本规范规定 /续上表检查结果/实测点偏差值或实测值质量要求、允许偏差检查项目应测合格合格或允许值(mm) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 点数点数率 % 原状地基、砂石基础与 1 接触均匀，无空隙 / 管道外壁混凝土基础外观外光内实，无严重缺陷外光内实，无严重缺陷2钢筋位置正确、数量符合设计位置正确、数量符合设计中线每侧宽度 ?设计要求压力管道 ?30 3 垫层高程一无压管道 0，-15 般项厚度 ?设计要求目中线每侧，10，0 宽度平基高程 0，-15 混凝土基4 厚度 ?设计要求础、管座肩宽，10，-5管座肩高 ?20续上表检查结果/实测点偏差值或实测值质量要求、允许偏差检查项目应测合格合格或允许值(mm) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 点数点数率 % 压力管道 ?30 高程土、砂无压管道 0，-15及砂5 一砾基平基厚度不小于设计要求般础项目土弧基础腋角高度不小于设计要求一般项目平均合格率一般项目平均合格率(%)施工单位经检查，主控项目全部合格,一般项目满足规范规定要求。
检查评定结果项目专业质量检查员: 年月日监理(建设)单位验收结论监理工程师:(建设单位项目专业技术负责人) 年月日注:1主控项目、一般项目的检查结果，需用语言描述的项，应按GB50268-2008的要求详实描述。
管道工程施工及验收规范全部检验批表分项工程检验批质量验收记载表沟槽〔基坑〕土方开挖直线顶管管道施工沟槽〔基坑〕支护曲线顶管管道施工沟槽〔基坑〕回填〕垂直顶升管道施工管道基础盾构管片制造1钢管接口衔接盾构管片制造2金属类管道铺设盾构管片制造3钢管〔水泥砂浆〕内防护层盾构掘进和管片装置1钢管〔环氧涂料〕内防护层盾构掘进和管片装置2钢管外防护层盾构施工钢筋混凝土二次衬砌钢管阴极维护浅埋暗挖管道的土层开挖球墨铸铁管接口衔接浅埋暗挖管道的初期衬砌1钢筋混凝土类接口衔接浅埋暗挖管道的初期衬砌2钢筋混凝土类管道铺设浅埋暗挖管道的防水层化学建材管接口衔接浅埋暗挖的二次衬砌柔性管道铺设定向钻施工管道管渠基础地基夯管施工管道管渠模板沉管基槽浚挖及管基处置管渠钢筋制造组对拼装管道沉放管渠现浇混凝土预制钢筋混凝土管节制造管渠变形缝钢筋混凝土管节接口预制加工管渠构件预制预制钢筋混凝土管的沉放管渠预制构件装置沉管的稳管及回填管渠砖石砌筑桥管管道装置1任务井围护结构桥管管道装置2任务井〔沉井〕模板现浇混凝土井室任务井〔沉井〕钢筋加工砖砌井室任务井〔沉井〕钢筋装置预制拼装井室任务井沉井制造雨水口及支、连管装置〔雨水吸支、连管装置〕任务井下沉及封底管道支墩装置任务井井内结构沟槽〔基坑〕土方开挖检验批质量检验记载开槽施工检验批质量检验记载钢筋混凝土管接口衔接检验批质量检验记载钢筋混凝土类管道铺设检验批质量检验记载表A.0.1 编号：020203□□020303□□砖砌井室检验批质量检验记载钢管接口衔接检验批质量检验记载金属类管道铺设检验批质量检验记载钢管内防护层〔水泥砂浆〕检验批质量检验记载钢管内防护层〔环氧涂料〕检验批质量检验记载表A.0.1 编号：020204□□021203□□021303□□钢管外防护层检验批质量检验记载钢管阴极维护检验批质量检验记载表A.0.1 编号：020207□□020904□□021206□□021306□□球墨铸铁管接口衔接检验批质量检验记载表A.0.1 编号：020208□□化学建材管接口衔接检验批质量检验记载表A.0.1 编号：020402□□021201□□注：1、本表由施工项目专业质量反省员填写，监理工程师〔树立单位项目技术担任人〕组织项目专业质量反省员等停止验收，并应按上表停止记载。
