脑动脉瘤夹闭手术的麻醉处理

脑动脉瘤夹闭手术的麻醉处理

目的：探讨脑动脉瘤夹闭手术麻醉的处理要点。方法：回顾性总结分析本院2006年3月～2010年9月脑动脉瘤夹闭手术78例的麻醉诱导和维持，术中关键环节的麻醉处理。结果：78例手术均顺利完成。采取静脉诱导与静吸复合麻醉维持，过程平稳，插管无呛咳。诱导期HR 65～85/min、MAP为麻醉前的80%～90%。钳夹动脉瘤前加深麻醉并复合尼卡地平1～5 μg/（kg·min）持续静脉泵注控制性降压，MAP维持在50～65mmHg；动脉瘤夹闭后减浅麻醉停用尼卡地平，平稳升压至麻醉前水平。术中有1例出现窦速，1例出现偶发室性期前收缩，经处理后纠正。术后1 h内均清醒拔管。结论：脑动脉瘤夹闭手术麻醉的关键在于麻醉诱导和维持要绝对平稳，诱导期避免血压的突然升高和颅内压的突然降低，在动脉瘤夹闭时要有足够的麻醉深度，同时控制性降压，夹闭动脉瘤后扩容并适当升压，做好脑保护。

标签： 脑动脉瘤；麻醉；控制性降压；脑保护

脑动脉瘤夹闭手术是神经外科难度较大的手术，对麻醉要求很高，麻醉诱导与维持要绝对平稳，防止动脉瘤破裂。本文对本院2006年3月～2010年9月所行脑动脉瘤夹闭术78例的麻醉方法与术中管理进行总结，并分析讨论。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本院2006年3月～2010年9月脑动脉瘤夹闭手术患者78例，其中，男37例，女41例，年龄19～67岁，体重45～85 kg，ASA Ⅰ～Ⅲ级，术前伴高血压和（或）冠心病4例，伴蛛网膜下腔出血9例，肝、肾功能异常1例，无肺部疾病。

1.2 麻醉方法

术前30 min肌注鲁米那0.1 g，阿托品0.5 mg。入室开放上肢静脉，静滴地塞米松10 mg；监测ECG、RR、NIBP、SpO2、中心静脉穿刺（CVP ）、桡动脉穿刺（MAP）。麻醉诱导：咪达唑仑0.1 mg/kg，维库溴胺0.1 mg/kg，芬太尼3～5 μg/kg，异丙酚1～2 mg/kg静注，过度通气3 min后静注利多卡因1.0～1.5 mg/kg气管内插管，成功后机控呼吸，潮气量为8～12 ml/kg，频率为10～12 /min，监测PET CO2，保持PET CO2在30～35mmHg。麻醉维持：异氟醚1.2%～2.0%吸入，异丙酚4～6 mg/（kg·h）和维库溴胺0.08～0.12 mg/（kg·h）持续静脉泵入，20～30 min间断静脉追加芬太尼1 μg/kg。剪开硬脑膜前给予20%甘露醇100 ml静滴；钳夹动脉瘤前30 min加深麻醉并复合尼卡地平1～5 μg/（kg·min）持续静脉泵注进行控制性降压，维持MAP在60mmHg左右（在术前血压基础上降25%～30%）。动脉瘤夹闭后减浅麻醉，补充血容量，停用尼卡地平，恢复血压至术前水平，改善脑缺血。术毕待自主呼吸完全恢复后，带管进入监护室，清醒拔管前

静注艾司洛尔50～100 mg，预防应激反应。

2 结果

所有患者麻醉诱导期插管无呛咳，HR 65～85/min、MAP均位于麻醉前的80%～90%；麻醉维持平稳，术中钳夹动脉瘤时MAP保持在50～65mmHg，动脉瘤夹闭后平稳升压至麻醉前水平。术中有1例出现窦速、1例出现偶发室性期前收缩心电图变化，经处理稳定。手术时间3～6 h，术中患者出血最少200 ml，最多2 300 ml。术后1 h内患者均清醒、平静拔管。全组无麻醉死亡患者。

3 讨论

脑动脉瘤夹闭手术麻醉的重点在于麻醉诱导和维持要尽可能平稳，在动脉瘤夹闭时要有足够的麻醉深度，同时控制性降压。麻醉诱导要求达到完全镇静、镇痛和消除应激反应，尤其要避免诱导插管期的血压骤升与呛咳。在麻醉诱导过程中发生动脉瘤破裂出血率为1%～4%，一旦发生，死亡率高达50%[1]。本组患者麻醉诱导平稳，HR、MAP均有所下降，但变化在正常范围内。血压适当降低对避免脑动脉瘤破裂有利。麻醉维持期采用静吸复合麻醉，异氟醚吸入麻醉可降低外周阻力，产生与剂量相关的低血压，而对心排血量和器官灌注的影响较轻，同时具有降低脑氧耗，保护脑组织的作用。术中采用轻度的过度通气，保持PET

CO2在30～35mmHg可适当降低颅内压。异丙酚是快速短效的静脉麻醉药，具有降低脑血流，降低脑氧代谢率，同时保留CO2反应性的特性[1]。在Kimme P等[2]的研究中表明，异氟醚联合丙泊酚在控制性降压期间不影响脑血流，可安全应用于神经外科麻醉。

脑动脉瘤手术部位深，视野小，钳夹瘤体时易发生血管破裂和脑动脉痉挛，手术对脑组织的牵拉压迫或电凝止血均可造成术野周边或其供血区不同范围的脑组织缺血缺氧性损害。良好的脑保护要求保证适当的脑灌注压和减少动脉瘤透壁压。因此，开颅前需降低血压而不降低颅内压，以免发生动脉瘤破裂。这是脑动脉瘤手术区别于其他颅内占位手术的地方。夹闭动脉瘤前实施控制性降压，可使血管壁张力减小，减少动脉瘤破裂的危险，减少出血，使手术野更清晰。控制性降压既要考虑血压的高低，又要考虑脑灌注压和脑氧供需的平衡。钙通道阻滞剂降压起效快，持续作用时间短，用于控制性降压平稳有效，在临床麻醉中广泛应用[3-4]。脑血管平滑肌对钙离子阻断药非常敏感，较小剂量即可以减少或阻止钙离子内流，间接抑制磷脂酶的活性，并能选择性抑制缺血引起的毛细血管前括约肌痉挛，增加血管灌注口径，使血液有形成分易于通过，尤其是缺血后低灌注区的血流量增加明显，从而改善微循环，防止脑细胞坏死，具有脑保护的作用[5-6]。有研究表明，尼卡地平是神经外科手术实施控制性降压较理想的药物[7]。笔者应用尼卡地平1～5 μg/（kg·min）持续静脉泵注进行控制性降压时，其降压平稳有效，不影响心率并降低心肌氧耗；停药后约20 min血压恢复，过程平稳且不发生停药的血压反跳和颅内压升高，同时对缺血缺氧的脑组织有保护作用，可防止低血压期和术后动脉痉挛。动脉瘤钳夹之后适当升压可供术野充分止血和改善脑组织供血，保护大脑功能，提高手术的成功率。

脑动脉瘤夹闭手术时间长，出血多。此类手术患者的液体管理既要限制输液量，又要保证充足的有效循环血量，对于出血多的患者还应及时输血或血浆代用品。尤其在控制性降压过程中要保证足够的有效循环血量，监测中心静脉压（CVP）指导输液；在脑动脉瘤夹闭后要积极扩容，维持血压至术前水平，有利于患者术后的恢复。

[参考文献]

[1]庄心良,曾因明,陈伯鋻.现代麻醉学[J].3版，北京：人民卫生出版社,2003:483-484，1134.

[2]Kimme P,Ledin T,Sjoberg F.Dose effect of sevoflurane and isoflurance

anesthetics on cortical blood flow during controlled hypotension in the pig[J].Acta

Anaesthesiol Scand,2007,51:607-613.

[3]赵国庆,苏振波,张耀中,等.嗜铬细胞瘤切除手术中应用尼卡地平控制高血压危象的观察[J].临床麻醉学杂志,2007,23(4):328-329.

[4]蒋秀红,慧宁宁,朱敬明,等.两种剂量尼卡地平对兔心内传导系统影响的比较[J].临床麻醉学杂志,2006,22(10):771-772.

[5]Krischek B,Kasuya H,Onda H,et al.Nicardipine prolongedrelease implants for

preventing cerebral vasospasm after subarachnoid hemorrhage:effect and outcome in

the first 100 patients[J].Neurol Med Chir (Tokyo),2007,47:389-394.

[6]Mocco J,Rose JC,Komotar RJ,et al.Blood pressure management in patient

with intracerebral and subarachnoid hemorrhage[J].Nearosurg Clin N

Am,2006,17:25-40.

[7]梁禹,张彦.尼卡地平控制性降压对颅内压的影响[J].临床麻醉学杂志,2009,25(9):773-774.