第九版内科学配套课件 12 甲状腺炎

实验室检查
•B超影像学
亚甲炎：低回声肿物，边界不清
诊断要点
1、急性起病，急性炎症的全身症状；ESR显著增快； 2、甲状腺轻、中度肿大，中等硬度，触痛显著； 3、实验室检查呈现三期表现。血清甲状腺激素浓度升 高与甲状腺摄碘率降低双向分离；可诊断本病。
鉴别诊断
1.急性化脓性甲状腺炎
* 1、甲状腺局部或邻近组织红、肿、热、痛；
(TGAb) 。

HT病因和发病机 遗传因素：HLA II类抗原与本病遗传易感性 制
有关； 本病有家族聚集现象；女性多发(90％ 以上见于女性)。

环境因素：高碘、压力、污染等。 自身免疫因素：自身抗体：TgAb、TPOAb
常明显升高。与其它自身免疫性疾病(干燥综合 征、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、1型糖 尿病、慢活肝、恶性贫血等)并存。

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HT
病理
[肉眼]：甲状腺弥漫性对称性肿大，稍呈结节状， 质较韧，60g～200g左右，被膜轻度增厚，与 周围组织无粘连，切面呈分叶状，色灰白灰黄。 [光镜]：实质组织破坏、萎缩，大量淋巴细胞 及不等量的嗜酸性粒细胞浸润、淋巴滤泡形成、 纤维组织增生，有时可出现多核巨细胞。 。。
HT病 变 分 期
鉴别诊断
3.桥本甲状腺炎
* 1、少数慢性淋巴细胞性甲状腺炎病人由于起病比
较急，也会出现甲状腺部位的疼痛和压痛，容易误 诊为亚甲炎； * 2、桥本甲状腺炎：甲状腺多弥漫性增大 * 3、可存在短暂甲状腺毒症及摄碘率降低； * 4、无全身症状；
鉴别诊断
4.无痛性甲状腺炎
* 1、轻中度甲状腺肿，部分病人无肿大。 * 2、甲状腺功能及131I摄取率衍变经过类似。 * 3、无全身症状。 * 4、无甲状腺疼痛。 * 5、ESR增快不显著。

2．甲状腺明显肿大，质硬、压痛，开始时仅为一侧或一 侧的某部分，不久就会累及两侧，可伴有结节
3．全身症状：发热、乏力 4．甲亢症状：怕热、心悸、多汗等，一般持续2-4周 5．血白细胞轻中度增高
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6. ESR 明显增高 40mm/h 以上
7. 甲功：T3，T4增高，TSH降低
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病理
肉眼 弥漫对称肿大,包膜完整,增厚,光滑, 切面灰白色, 质韧如橡皮,或有大小不一灰色结节
组织学 不同程度淋巴细胞、浆细胞浸润及纤维化，淋巴 滤泡形成，有嗜酸粒细胞（Askanazy）
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临床表现
发病隐匿，早期无特殊表现
颈部增粗的表现：咽部不适、局部压迫等
甲状腺功能异常的表现：
甲亢 不用碘放疗和抗甲状腺药物，常用B阻滞剂心得安 对症
甲减 一过性:无需甲状腺激素替代，除非甲减症状非常 明显时可小剂量应用

TSH分泌增加对甲状腺功能的恢复非常重要，TSH降
低不利于恢复

永久性：激素替代
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预防与预后
增强抵抗力，避免上呼吸道感染、咽炎 预后良好，自然缓解，但可反复加重（持续数月至2年不
等） 复发率：2%-4%，可数次反复发作 永久甲减<10%
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桥本甲状腺炎
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日本学者Hashimoto于1912年首先报道 桥本病 Hashimoto’s disease (HT) 慢性淋巴细胞性甲状腺炎 Chronic lymphocytic thyroiditis (CLT) 自身免疫性甲状腺炎(AIT) Chronic autoimmune thyroiditis
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流行病学
HT是导致甲减的最常见病因，每年5%递增 女性多见，女性 : 男性 3-4 : 1 好发于30-50岁，产后、儿童 流行率：0.4-1.5%(中国) 发病率：150/100 000(美国), 0-0.5%(中国) 高碘地区发病率增高 占甲状腺疾病的20-25%

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(五)诊断与鉴别诊断
1.诊断 （1）典型临床表现（疼痛，发热，甲肿，有上
感，咽痛史） （2）典型实验室检查结果（吸碘率及吸锝率与
血中T3,T4呈分离现象及ESR升高等）及化验结 果符合临床就诊阶段时表现。 （3）甲状腺穿刺，活检有巨细胞存在（提示， 病毒感染导致自身免疫性反应现象。）
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2 鉴别诊断 （1） 与咽炎，上感鉴别。 （2） 与落枕，牙痛鉴别。 （3） 与甲癌组织内出血时疼痛鉴别。
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(三)临床表现
1. 发病前一周多有发热或上感，咽疼症状，部分人也可 无前驱上感症状。
2. 特征性表现为甲状腺区疼痛，压痛，并向两颊，牙， 颈，耳部放射痛感，还可先单侧痛，后双侧或转移至 对侧痛，极少数可无明显痛感。
3. 阶段性甲亢症状，心慌，出汗，手抖，易激（多为2周 到1月）。
4. 体查甲状腺肿大，压痛，转移痛等，质中，可有可无 结节。持续半月至三月，少数迁移1─2年，反复时轻 时重发作。
必要时动态（可诊断性治疗）观察或甲状 腺组织活检来进行区别。
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六 治疗： 一般正规治疗全程需3个月
（也有少数迁延1─2年）
（1）非甾体类解热，镇痛药（轻者或恢复期）。 （2） 应用糖皮质激素。 （3）有一过性甲亢或甲减时，见症状明显时可
给予相应治疗（P.T.U, 甲状腺片，心得安等）。 （4）如有Байду номын сангаас发者（如激素减量过快，过早）可
(一)病因：起病前多有病毒感染或上感， 见查HLA─B53多阳性。近年研究发现亚 甲炎急性发病期者血清中可检测出针对 TSH受体抗体，后者多特异性，选择性 破坏甲状腺组织。
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（二） 病理
1.甲状腺有肿大，切面呈灰白色，及淋巴
细

治疗 ——左甲状腺素（L-T4）治疗
服药方法：起始的剂量和达到完全替代剂量的需要时间要根据年龄、体重和心脏状态确定 小于50岁，既往无心脏病史病人可以尽快达到完全替代剂量 50岁以上病人服用L-T4前要常规检查心脏状态 一般从25～50μ/d开始，每1～2周增加25μg，直到达到治疗目标 患缺血性心脏病者起始剂量宜小，调整剂量宜慢，防止诱发和加重心脏病 治疗初期，每4～6周测定激素指标 治疗达标后，需要每6～12个月复查一次激素指标
治疗
左甲状腺素（L-T4）治疗 ➢ 治疗的目标是将血清TSH和甲状腺激素水平恢复到正常范围内，通常需要终生服药 ➢ 治疗的剂量取决于病人的病情、年龄、体重和个体差异 ➢ 成年病人L-T4替代剂量50～200μg/d，平均125μg/d。按照体重计算的剂量是1.6～1.8μg/（ kg·d） ➢ 儿童大约2.0μg/（kg·d） ➢ 老年病人大约1.0μg/（kg·d） ➢ 妊娠时的替代剂量需要增加30％～50％ ➢ 甲状腺癌术后的病人大约2.2μg/（kg·d）
--孙思邈
第11章 甲状腺功能减退症
授课人：XX XX
甲状腺功能减退症的概述 甲状腺功能减退症的分类 甲状腺功能减退症的病因 甲状腺功能减退症的临床表现 甲状腺功能减退症的实验室诊断 甲状腺功能减退症的诊断与鉴别诊断 甲状腺功能减退症的治疗
重点难点
掌握 甲减的分类、病因、临床表现、实验室诊断、诊断与鉴别诊 断 甲减的治疗原则；黏液性水肿性昏迷的治疗原则
分类
根据病变的原因分类 ➢ 药物性甲减、手术后甲减、131I治疗后甲减、特发性甲减、垂体或下丘脑肿瘤手术后甲减等
根据甲状腺功能减低的程度分类 ➢ 临床甲减和亚临床甲减
病因
成人甲减的主要病因 ➢ 自身免疫损伤：最常见的原因是自身免疫性甲状腺炎 ➢ 甲状腺破坏：包括甲状腺手术、131I治疗等 ➢ 碘过量：碘过量可引起具有潜在性甲状腺疾病者发生甲减，也可诱发和加重自身免疫性甲状 腺炎 ➢ 抗甲状腺药物：如锂盐、硫脲类、咪唑类等