2010年上海第十人民医院外科重症监护病房SICU患者

参考答案

诊断：急性化脓性阑尾炎 诊断依据：转移性右下腹痛；右下腹固定压痛； 发热，白细胞增高 进一步检查：复查大便常规，血常规；B 超：回 盲区，阑尾形态 治疗原则：抗感染治疗；开腹探查、阑尾切除术

文献报道，只有很少患者ROSC后最终能够存活出院，80% 以上的患者在ROSC后最初数小时或几天内死亡。 本病例复苏成功的关键是在整个救治过程中保证了CPR操 作的连贯性、系统性和有效性。 既往将休克、CPR后或气管插管术后列为急诊静脉溶栓的 绝对禁忌证。本患者在心律转复后立即予以溶栓治疗复查 心电图示ST段压低明显改善，为慎重起见未再进一步追加 尿激酶，提示溶栓治疗有效，该环节可能是复苏后能顺利 康复的重要因素。同时提示在对心搏骤停患者急救时，如 条件允许，通过适当延长心肺复苏时间，则有可能获得急 救成功。


查体：呼吸频率、脉搏、血压均为0，双侧瞳孔散 大固定，全身发绀，已处于临床死亡状态。 即予机械通气,CPR机持续胸外按压，肾上腺素1 mg静脉注射(静注)，5 min 1次，共3次，但治疗无 效。改用3 mg静注，10 min 1次，共3次；多巴胺 40 mg静注，继按15 μg·kg－１· min－１泵入；纳 洛酮2 mg静注，30 min 1次，5%的碳酸氢钠125 ml静脉滴注(静滴)1次。
CPR操作的连贯性、系统性和有效性

①患者在心搏骤停第一时间内，有邻居及时、合理、有效地 施行CPR术，这是复苏成功的前提保证。②120急救人员在 很短时间内迅速到达现场，实施正规的院前CPR术。③到达 急诊科后，气管插管、机械通气，改用全机械CPR机持续胸 外按压，进一步提高了操作的有效性及持久性，为超长CPR 的实施提供了保证。本患者持续按压次数约为1.2万次，如 采用人工按压是不可想象的。④CPR中应用大剂量肾上腺素， 虽可增加心脏复跳几率，但可恶化复苏后心肌功能不全，未 能改善存活率和脑功能。本患者共用6次肾上腺素，总剂量 12 mg，属中等剂量，同时合用多巴胺、纳洛酮等复苏一线 药物，从而保证了药物复苏的有效性。

外科重症监护室内术后患者早期下床活动实践管理顾海莉，韩文军，梁玮玮，杨旭敏，彭㊀琳∗（海军军医大学第一附属医院麻醉学部外科监护室，上海㊀２００４３３）［摘㊀要］㊀目的㊀了解分析医护人员视角下ＳＩＣＵ术后患者早期下床活动实践管理的体验㊂方法㊀对２２名医护人员进行半结构式访谈，采用Ｃｏｌａｉｚｚｉ现象学分析法将访谈内容进行归纳分析㊂结果㊀针对医护人员视角下ＳＩＣＵ术后患者早期下床活动临床实践现状提炼出３个主题，分别为肯定与矛盾（下床活动益处得到肯定，角色定位与认知㊁行为存在差异）㊁阻碍与限制（患者㊁护士㊁条件因素）㊁需求与期望（培训理论知识与更新实践理念㊁研制评估工具与形成协作团队）㊂结论㊀医护人员对ＳＩＣＵ术后患者早期下床活动持肯定态度，但不同医护人员因专业和日常工作不同对下床活动实施观念不尽相同，亟待统一观念，建议临床管理者基于全员培训㊁构建协作团队㊁形成管理流程㊁推进临床实施，以提高ＳＩＣＵ术后患者早期下床活动落实率㊂［关键词］㊀医护人员；ＳＩＣＵ；早期下床活动；实践管理；质性研究ＤＯＩ：１０．１６７７０／Ｊ．ｃｎｋｉ．１００８－９９８５．２０２１．０４．０３０［中图分类号］㊀Ｒ１９７．３２㊀㊀㊀［文献标识码］㊀Ａ㊀㊀㊀［文章编号］㊀１００８－９９８５（２０２１）０４－０３８６－０４［基金项目］㊀２０２０年度上海市护理学会科研课题立项面上项目（２０２０ＱＮ－Ｂ０６）；２０１８年海军军医大学高峰学科青年培育工程立项项目（１８ＱＰＦＨ０６）；海军军医大学第一附属医院第三期护理科研项目（２０１８ＨＬＣＹ０２）［作者简介］㊀顾海莉，女，护师，护士；电话：０２１－３１１６１８４９［通信作者］㊀彭㊀琳，电话：０２１－３１１６１８４９ＰｒａｃｔｉｃｅＭａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆＥａｒｌｙＡｍｂｕｌａｔｉｏｎｆｏｒＰｏｓｔ－ｏｐｅｒａｔｉｖｅＰａｔｉｅｎｔｓｉｎＳＩＣＵｆｒｏｍｔｈｅＭｅｄｉｃａｌＰｅｒｓｐｅｃ⁃ｔｉｖｅＧＵＨａｉｌｉ，ＨＡＮＷｅｎｊｕｎ，ＬＩＡＮＧＷｅｉｗｅｉ，ＹＡＮＧＸｕｍｉｎ，ＰＥＮＧＬｉｎ∗（ＳｕｒｇｉｃａｌＩｎｔｅｎｓｉｖｅＣａｒｅＵｎｉｔ，Ｆａｃｕｌ⁃ｔｙｏｆＡｎｅｓｔｈｅｓｉｏｌｏｇｙ，ＦｉｒｓｔＡｆｆｉｌｉａｔｅｄＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＮａｖａｌＭｅｄｉｃａｌＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｓｈａｎｇｈａｉ㊀２００４３３）［Ａｂｓｔｒａｃｔ］㊀Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ㊀Ｔｏｅｘｐｌｏｒｅａｎｄａｎａｌｙｚｅｔｈｅｐｒａｃｔｉｃｅｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆｅａｒｌｙａｍｂｕｌａｔｉｏｎｆｏｒｐｏｓｔ－ｏｐｅｒ⁃ａｔｉｖｅｐａｔｉｅｎｔｓｉｎＳＩＣＵｆｒｏｍｔｈｅｐｅｒｓｐｅｃｔｉｖｅｏｆｍｅｄｉｃａｌｓｔａｆｆ．Ｍｅｔｈｏｄｓ㊀Ａｔｏｔａｌｏｆ２２ｍｅｄｉｃａｌｓｔａｆｆｗｅｒｅｓｅｌｅｃｔｅｄａｎｄｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅｄｂｙｕｓｉｎｇｓｅｍｉ－ｓｔｒｕｃｔｕｒｅｄｉｎｔｅｒｖｉｅｗｓｗｉｔｈｍｅｔｈｏｄｓｏｆｑｕａｌｉｔａｔｉｖｅｓｔｕｄｉｅｓ．Ｃｏｌａｉｚｚｉｔｈｅｍｅａｎａｌｙｓｉｓｗａｓｕｓｅｄｔｏａｎａｌｙｚｅｔｈｅｄａｔａｏｂｔａｉｎｅｄ，ａｎｄｔｈｅｔｈｅｍｅｓｗｅｒｅｅｘｔｒａｃｔｅｄ．Ｒｅｓｕｌｔｓ㊀Ｂａｓｅｄｏｎｔｈｅｃｕｒｒｅｎｔｓｉｔｕａｔｉｏｎｏｆｃｌｉｎｉ⁃ｃａｌｐｒａｃｔｉｃｅｓｉｎｅａｒｌｙａｍｂｕｌａｔｉｏｎｆｏｒｐｏｓｔ－ｏｐｅｒａｔｉｖｅｐａｔｉｅｎｔｓｉｎＳＩＣＵ，ｔｈｒｅｅｔｈｅｍｅｓｗｅｒｅｅｘｔｒａｃｔｅｄ，ｗｈｉｃｈａｒｅａｆｆｉｒ⁃ｍａｔｉｏｎａｎｄｃｏｎｔｒａｄｉｃｔｉｏｎ（ａｆｆｉｒｍａｔｉｏｎｏｆｔｈｅｂｅｎｅｆｉｔｓｏｆｅａｒｌｙａｍｂｕｌａｔｉｏｎａｎｄｃｏｎｔｒａｄｉｃｔｉｏｎｂｅｔｗｅｅｎｃｏｇｎｉｔｉｏｎａｎｄｂｅｈａｖｉｏｒｉｎｔｅｒｍｓｏｆｄｉｆｆｅｒｅｎｔｒｏｌｅｓ）；ｏｂｓｔａｃｌｅｓａｎｄｌｉｍｉｔａｔｉｏｎｓ（ｉｎｖｏｌｖｉｎｇｆａｃｔｏｒｓｏｆｐａｔｉｅｎｔｓ，ｎｕｒｓｅｓａｎｄｃｏｎｄｉ⁃ｔｉｏｎｓ）；ｎｅｅｄｓａｎｄｅｘｐｅｃｔａｔｉｏｎｓ（ｆｏｒｒｅｃｅｉｖｉｎｇｔｈｅｏｒｅｔｉｃａｌｋｎｏｗｌｅｄｇｅａｎｄｕｐｄａｔｉｎｇｐｒａｃｔｉｃａｌｃｏｎｃｅｐｔｓ，ｄｅｖｅｌｏｐｉｎｇａｓ⁃ｓｅｓｓｍｅｎｔｔｏｏｌｓａｎｄｆｏｒｍｉｎｇａｃｏｌｌａｂｏｒａｔｉｖｅｔｅａｍ）．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎｓ㊀Ｔｈｅｍｅｄｉｃａｌｓｔａｆｆｈｏｌｄａｐｏｓｉｔｉｖｅａｔｔｉｔｕｄｅｔｏｗａｒｄｅａｒｌｙａｍｂｕｌａｔｉｏｎｆｏｒｐｏｓｔ－ｏｐｅｒａｔｉｖｅｐａｔｉｅｎｔｓｉｎＳＩＣＵ．Ｄｕｅｔｏｔｈｅｉｒｄｉｆｆｅｒｅｎｔｐｒｏｆｅｓｓｉｏｎｓａｎｄｒｏｕｔｉｎｅｄｕｔｉｅｓ，ｄｉｆｆｅｒｅｎｔｍｅｄｉｃａｌｓｔａｆｆｈａｖｅｄｉｆｆｅｒｅｎｔｃｏｎｃｅｐｔｓａｂｏｕｔｅａｒｌｙａｍｂｕｌａｔｉｏｎ．Ｔｈｅｒｅｆｏｒｅ，ｉｔｉｓｕｒｇｅｎｔｔｏｕｎｉｆｙｔｈｅｃｏｎｃｅｐｔｏｆｅａｒｌｙａｍ⁃ｂｕｌａｔｉｏｎ．Ａｃｃｏｒｄｉｎｇｌｙ，ｉｔｉｓｓｕｇｇｅｓｔｅｄｔｈａｔｃｌｉｎｉｃａｌｍａｎａｇｅｒｓｓｈｏｕｌｄｓｔｒｅｎｇｔｈｅｎｔｒａｉｎｉｎｇｆｏｒｍｅｄｉｃａｌｓｔａｆｆ，ｂｕｉｌｄｕｐａｃｏｌｌａｂｏｒａｔｉｖｅｔｅａｍ，ｆｏｒｍａｐｒｏｐｅｒｍａｎａｇｅｍｅｎｔｐｒｏｃｅｓｓ，ａｎｄｐｒｏｍｏｔｅｃｌｉｎｉｃａｌｉｍｐｌｅｍｅｎｔａｔｉｏｎ，ｓｏａｓｔｏｆｕｒｔｈｅｒｔｈｅｉｍｐｌｅｍｅｎｔａｔｉｏｎｏｆｅａｒｌｙａｍｂｕｌａｔｉｏｎｆｏｒｔｈｅｐｏｓｔ－ｏｐｅｒａｔｉｖｅｐａｔｉｅｎｔｓｉｎＳＩＣＵ．［Ｋｅｙｗｏｒｄｓ］㊀ｍｅｄｉｃａｌｓｔａｆｆ；ＳＩＣＵ；ｅａｒｌｙａｍｂｕｌａｔｉｏｎ；ｐｒａｃｔｉｃｅｍａｎａｇｅｍｅｎｔ；ｑｕａｌｉｔａｔｉｖｅｒｅｓｅａｒｃｈＨｏｓｐＡｄｍｉｎＪＣｈｉｎＰＬＡ，２０２１，２８（４）：３８６－３８８，３９５．㊀㊀随着医学发展㊁社会对生命质量的重视，外科监护室（Ｓｕｒｇｉｃａｌｉｎｔｅｎｓｉｖｅｃａｒｅｕｎｉｔ，ＳＩＣＵ）在提高患者生存率的同时，更重视改善患者预后生活质量㊂ＳＩＣＵ术后患者早期下床活动日益被重视［１－２］，但临床推进实施困难㊂目前报道大多偏向以病种为基础的量性研究［３－７］，医护人员对早期下床活动的知识与态度，直接影响着早期下床行为的落实㊂因此本研究拟采用质性研究方法访谈外科医生㊁ＳＩＣＵ医生与护士参与ＳＩＣＵ术后患者早期下床活动的体验，深入临床实践情景探讨现状，为推进ＳＩＣＵ术后患者早期下床活动落实率提供参考㊂１㊀对象与方法１．１㊀研究对象㊀采用目的抽样法，于２０１９年１１月２０２０年１月选取上海市某三甲医院ＳＩＣＵ医生㊁护士及外科医生作为访谈对象㊂纳入标准：①取得医师或护士职业资格并完成规范化培训；②从事ＳＩＣＵ或普通外科临床工作１年及以上；③良好的语言交流㊁沟通能力；④自愿参加本研究并接受访谈者㊂样本量以访谈资料饱和为标准㊂共计２２名医护人员接受访谈，男８名㊁女１４名，年龄２４ ４１（３２．２３ʃ４．１８）岁，临床工作年限３ １６（８．５５ʃ３．８６）年，其中ＳＩＣＵ护士１１名，编号为Ｎ１ Ｎ１１；ＳＩＣＵ医生６名，编号为Ｉ１ Ｉ６；外科医生５名，编号为Ｓ１ Ｓ５㊂一般资料见表１㊂表１㊀访谈对象的一般资料受访者代码年龄（岁）性别从事ＩＣＵ或外科工作年限（年）学历职称职务Ｓ１３７男１１博士副主任医师外科医生Ｓ２４１男１６博士副主任医师外科医生Ｓ３３５男１１硕士副主任医师外科医生Ｓ４３０男９博士主治医师外科医生Ｓ５３６男８博士主治医师外科医生Ｉ１３５男１１硕士主治医师ＳＩＣＵ医生Ｉ２３４女５硕士主治医师ＳＩＣＵ医生Ｉ３３２男５硕士住院医师ＳＩＣＵ医生Ｉ４３７女１３硕士主治医师ＳＩＣＵ医生Ｉ５３４男１０硕士主治医师ＳＩＣＵ医生Ｉ６３０女３硕士住院医师ＳＩＣＵ医生Ｎ１２４女３大专护士ＳＩＣＵ护士Ｎ２３０女３本科护师ＳＩＣＵ护士Ｎ３２６女４大专护士ＳＩＣＵ护士Ｎ４２５女５大专护士ＳＩＣＵ护士Ｎ５３１女６本科护师ＳＩＣＵ护士Ｎ６３０女７本科护师ＳＩＣＵ护士Ｎ７２８女８大专护师ＳＩＣＵ护士Ｎ８３２女１１本科主管护师ＳＩＣＵ护士Ｎ９３１女１１本科主管护师ＳＩＣＵ护士Ｎ１０３４女１４本科主管护师ＳＩＣＵ护士Ｎ１１３７女１４本科主管护师ＳＩＣＵ护士１．２㊀研究方法１．２．１㊀资料收集㊀采用半结构式㊁深度访谈法收集资料㊂研究者结合研究目的，在文献回顾基础上与相关的护理㊁医疗专家及研究小组成员商讨拟定访谈提纲㊂包括：①您认为术后早期下床活动有必要落实吗？目前执行得如何？②您有没有参与过下床活动管理？③您认为下床活动应该在术后的第几天？④下床前需要做评估吗？内容有哪些？⑤您认为目前哪些因素阻碍早期下床活动？⑥意见与建议有哪些？访谈对象确定后，约定访谈时间和地点，选择在安静的办公室㊂访谈前向受访对象充分说明此次访谈的目的和内容，并告知访谈过程中全程录音，取得受访对象同意后开始访谈，时间为３０ ４０ｍｉｎ㊂访谈提纲的顺序可根据访谈情况调整，在访谈的过程中有目的性地围绕提纲引导，避免诱导性暗示，研究者对不明白的地方可适当加问，遇到新的观点出现时，深入挖掘以充实主题内容，同时记录下访谈对象肢体语言或面部表情等㊂１．２．２㊀资料分析与质量控制㊀为保证资料分析的严谨性，访谈前２名研究者共同接受质性访谈培训㊂为确保访谈资料完整㊁真实㊁准确性，２４ｈ内逐字逐句将访谈内容进行转录㊂一名研究者进行转录后再由另一名研究者复核，并将结果返回受访者处核对，以确保研究的真实性㊂采用Ｃｏｌａｉｚｚｉ现象学七步法对资料进行深入分析，对有异议的结果进行反复讨论，最后提炼切合共性内容形成最终主题㊂２㊀结㊀果２．１㊀主题１：肯定与矛盾２．１．１㊀早期下床活动得到医护人员肯定㊀本研究中２２名医护人员均肯定早期下床活动的益处㊂Ｉ３： 就我个人而言非常赞同，而且我感觉也有必要㊂ Ｓ５： 早期下床活动肯定有很多好处，减少术后并发症，促进快速康复等㊂ Ｎ５： 早期下床活动的益处我们都知道，在不忙的情况下，我们很愿意让患者下床活动㊂ ２．１．２㊀医护人员角色定位与对下床活动认知、行为存在差异㊀４名（６６．７％）ＳＩＣＵ医生认为ＳＩＣＵ的主要任务是监护，以安全为主，虽然肯定早期下床活动对患者有益但并不支持，有医生甚至担心过早下床活动会增加外科术后风险事件发生，患者能下床活动就应转回外科病房以免浪费资源㊂５名（８３．３％）ＳＩＣＵ医生认为患者腹部手术后第３天可以尝试下床活动，有１名（１６．７％）医生甚至认为术后４ ５天才能下床㊂Ｉ６： 如果术后活动时发生出血，外科医生则会认为是活动导致的出血 这是担心的一个最大问题㊂ Ｉ２： 当患者已经达到下床活动的条件时，就应该安排其转出ＩＣＵＳＩＣＵ护士作为落实患者早期下床活动的主要实施者，ＳＩＣＵ士担心活动后风险㊁害怕承担责任，８名（７２．７％）护士担心下床活动时发生护理风险或病情变化㊂由于该院ＳＩＣＵ患者治疗主要由ＳＩＣＵ医生负责决策，外科医生仅有建议权，而ＳＩＣＵ医生对于患者早期下床活动的态度也影响到护士对下床活动的执行率㊂Ｎ６： 如果专科医生没有明确指示，我是不敢让患者下床，因为患者有可能在下床活动时出现出血或一些突发状况，我可能会承担责任 Ｎ２： 患者一般情况很好才会让其下来活动，这些都是护士来帮助做㊂ ５名（１００％）外科医生均希望患者术后早期下床活动，认为活动不会增加出血等风险㊂４名（８０％）外科医生认为腹部手术患者术后第２天开始下床活动，１名（２０％）外科医生认为术后第１天就应开始㊂而ＳＩＣＵ患者早期下床活动执行率远低于外科医生的期望值，但外科医生对ＳＩＣＵ医生以患者安全监护为首要关注点，而忽略早期下床活动表示理解㊂Ｓ５： 我觉得一般手术后两天患者基本上都要下床活动了㊂ Ｓ１：患者在ＩＣＵ，能病情平稳我就已经很知足，病情允许应尽早转回普通病房㊂２．２㊀主题２：阻碍与限制２．２．１㊀患者因素㊀１７名（７７．３％）医护人员认为影响下床活动最主要因素是生命体征不平稳㊂Ｓ５： 生命体征不稳定肯定不能下床活动㊂ １５名（６８．２％）医护人员认为疼痛最易影响患者术后早期下床活动㊂Ｎ５： 一方面就是疼痛，患者如果感到比较疼痛的话，是不愿意下床活动的㊂ １１名（５０％）医护人员认为术后留置管道会限制早期下床活动㊂Ｎ５： 患者身上留置的管道，有些是需要持续冲洗或者是持续用墙壁负压进行吸引的 是不建议下床活动的㊂ ２．２．２㊀护士因素㊀５名（４５．５％）ＳＩＣＵ护士认为在人力配置不足情况下，护士仍以执行医嘱为主，而早期下床活动会增加护士工作量，且又未纳入护士日常工作职责与考核内容中，因此一定程度上制约下床活动执行率㊂Ｎ３： 因为患者下床还是需要比较长的时间去准备，其实工作量挺大的，也没有硬性规定一定要做㊂ Ｎ８： 一个护士管四个患者 有的时候忙不过来，如果人多一点的话执行能力可能会好一点㊂ ２．２．３㊀条件因素㊀４名（１８．２％）医护人员认为，由于ＳＩＣＵ患者使用的仪器设备等较多，加之医疗区域局限，限制患者下床活动范围㊂Ｉ５： 监护室内有的房间比较小，场地不够，可能患者一些下床活动会受限制，而且下床活动的辅助设备也缺乏㊂２．３㊀主题３：需求与期望２．３．１㊀培训理论知识㊀更新实践理念㊀ＳＩＣＵ护士的临床培训大多以生命体征监护㊁专科病情观察等为主，缺乏ＥＲＡＳ相关理论㊂５名（８３．３％）外科医生认为，部分患者及家属理念更加陈旧或滞后，习惯认为 生命在于静止 ，生病时需静养，因此医生㊁护士在术前加强早期下床活动益处的宣教，并且４名（６６．７％）外科医生强调医护理念需一致以提高患者及家属的信任感㊂Ｎ１１： 大家对ＥＲＡＳ知识还是比较欠缺，给患者宣教下床活动的知识不够㊂ Ｓ１： 早期下床活动需要患者配合，护士的宣教很重要，这需要护士知识懂得多一点，希望护士跟我们一起培训㊂ ２．３．２㊀研制评估工具㊀形成协作团队㊀目前ＳＩＣＵ护士实施早期下床活动主要依靠临床经验判断，缺乏针对ＳＩＣＵ手术后患者特点的评估工具，建议制定可量化㊁分级的评估工具，以指导临床护士实施㊂且医护人员观点一致，建议形成多学科团队协作㊂Ｎ１： 制定评估表，我们自己可以根据患者的情况来进行分级，评估结束后，符合标准的可以下床的就让其下床啊㊂ Ｎ６： 患者术后时间比较长，没有什么并发症，生命体征又很平稳 主要还是看自己的经验㊂ Ｓ５： 医院要形成这种团队，我也是愿意参加的，另外护士是主要参与实施的，护理人力要多一点，最好能有个人在团队中组织一下㊂３㊀讨㊀论３．１㊀全员培训早期下床活动理念㊀实现医㊁护㊁患参与共治目标㊀本研究发现不同医护人员视角下充分肯定早期下床活动的益处，但临床实践观念不尽相同，以致ＳＩＣＵ内早期下床活动的执行困难重重，因此早期下床活动认知理念要医护共同培训㊂有研究者调查发现［８］，ＩＣＵ护士关于早期活动的相关知识储备不足，但护士学历㊁工作年限越高对早期活动的信念与态度越积极，因此护理管理者需着重加强低学历㊁年资护士的相关培训㊂３．２㊀制定管理文本㊀推进早期下床活动实践方案㊀本研究发现阻碍患者早期下床活动的患者因素中，从医生视角认为最主要的是患者生命体征，而护士更关注术后疼痛，因此不同医护视角首优评估的内容不一致㊂且国内外下床活动前的评估形式多以表格或流程图呈现，缺乏标准化㊁可量化的评估工具㊂因此亟待形成一套关于患者术后早期下床活动的管理文本㊂在制定活动前评估表的基础上，细化实施流程，便于规范患者下床活动，降低过往经验性行为造成风险事件的发生；设计活动锻炼处方，可以客观记录患者早期下床活动的时间㊁次数㊁持续时间㊁活动距离等；形成防范预案，提高护理人员的风险防范意识和应急综合能力，以确保早期下床活动安全实施㊂３．３㊀克服障碍因素㊀构建ＳＩＣＵ患者早期下床活动协作团队㊀克服推进早期下床活动的障碍因素，如添置辅助设备㊁角色分工协作等㊂由于ＩＣＵ床位数与护士的固定编制数比为１ʒ２．５ １ʒ３［９］，而国内大部分医院ＩＣＵ护士严重缺编［１０］，ＳＩＣＵ护士工作量大等因素导致临床护士疲于执行医嘱，较少参与患者术后康复锻炼，亟待构建一支分工明确的早期下床活动执行团队［１１］㊂推荐ＳＩＣＵ护理管理者作为不同医护人员间沟通桥梁，活动推进与协调者㊂４㊀小㊀结本研究采用质性研究的方法，基于医护人员视角深入了解ＳＩＣＵ术后患者早期下床活动实践现状，提示医护人员虽充分肯定早期下床活动益处，但不同医护人员对下床活动实践观念不同，亟待统一观念㊂因此建议临床管理者，需要基于全员培训㊁构建协作团队㊁形成管理流程㊁推进临床实施，以提高早期下床活动的落实率，促进患者及早康复㊂（下转第３９５页）台，实现督办全过程的透明化，作为督办部门可以查看每个执行任务的落实情况㊁落实效率一目了然，对推进不力的任务及时发现难点痛点并予以协调；作为考核部门使考核指标实现量化㊁可操作化和可及性，提升职能部门对考核结果的可信度；作为执行部门创新督办管理机制，简化重大事项的执行过程，推动医院决策和战略的有效落实，缩短决策反应时间，为决策者提供更真实㊁更直接的数据支撑，实现医院的快速发展㊂督办系统已经与企业微信联动融合，实现 信号灯警示功能 ，绿灯亮 代表 已完成 ， 黄灯亮绿灯灭 代表 已逾期 ， 红灯闪黄灯停 代表 严重逾期 功能，提醒执行部门按照时间节点要求及时执行院部发展战略㊁决策部署，实现督办任务 无缩水 ㊁ 无遗漏 ㊁ 无折扣 ㊂４　结论与讨论现代医院管理制度要求公立医院建立健全绩效考核机制，督办是绩效考核的有效手段㊂通过公平㊁公正的绩效考核和绩效分配才能有效激励员工，促进医院可持续发展㊂首先，案例医院设计该督办机制是基于执行力模型，对医院的督办事项实现闭环式管理，可对督办全过程各节点实现考核㊂其次，通过督办信息系统的设计使原先繁琐的纸质督办单提升至无纸化智能水平，督办全流程节点的完成情况与完成质量数据实现智能化获取㊂最终，经由督办系统获取的执行力考核数据皆为客观数据，保障绩效考核的公平㊁公正㊂研究者在中国知网通过文献查阅法，以 督办 为关键词进行搜索，发现该督办创新机制在医院系统尚属于首创，案例医院设计该督办机制立足于医院系统特定办事流程，结合实际行政工作特点进行研发，因此，在医院系统本模式可以复制推广㊂但是管理创新无止境，在该督办系统建设完毕并经过半年运行期后，研究人员发现该系统的不足之处，对进一步完善该督办系统产生新的思路：一是当前的督办系统仅将督办任务下达至执行部门，二期可以考虑开发 执行部门负责人可以继续将督办事项下达至本部门执行人，形成任务的串联机制 ；二是当前的督办系统收到督办任务的执行部门无法将任务督办给平行部门（若该任务需要同级部门协助），二期同样可以开发 执行部门负责人可以继续将督办事项平行发送时旁部门，形成任务的并联机制 ㊂ʌ参考文献ɔ［１］㊀靳冬旭，陈宏，唐慧，等．公立医院内部运行机制存在的问题及对策探讨［Ｊ］．中国医院管理，２０２０，４０（５）：８７－８８．［２］㊀陈立波．以 四定工作制度 提升医院运行执行力［Ｊ］．中国医院管理，２０１９，３９（１２）：９３－９４．［３］㊀邓华，杨昕，马斌．提高中小医院制度执行力的思考［Ｊ］．解放军医院管理杂志，２０１３，２０（３）：２１４－２１５．［４］㊀黄海红，郑宁，朱燕刚．医院中层干部队伍执行力的问题与提升策略［Ｊ］．解放军医院管理杂志，２０１４，２１（１２）：１１５４－１１５５．［５］㊀殷钧，刘蕊，李亚男，等．现代医院管理视角下公立医院职能中层执行力多元评价体系研究［Ｊ］．中国医院，２０２０，２４（１２）：３８－４０．（２０２１－０１－２１收稿㊀２０２１－０３－２８修回）（本文编辑㊀戴志鑫）（上接第３８８页）ʌ参考文献ɔ［１］㊀中华医学会外科学分会，中华医学会麻醉学分会．加速康复外科中国专家共识及路径管理指南（２０１８版）［Ｊ］．中国实用外科杂志，２０１８，３８（１）：１－２０．［２］㊀ＭｉｒａｎｄａＲｏｃｈａＡＲ，ＭａｒｔｉｎｅｚＢＰ，ＭａｌｄａｎｅｒｄａＳｉｌｖａＶＺ，ｅｔａｌ．Ｅａｒｌｙｍｏｂｉｌｉｚａｔｉｏｎ：Ｗｈｙ，ｗｈａｔｆｏｒａｎｄｈｏｗ？［Ｊ］．ＭｅｄＩｎｔｅｎｓｉｖａ．２０１７，４１（７）：４２９－４３６．［３］㊀张洪微，高俊如．量化早期下床活动对结直肠癌术后患者的影响［Ｊ］．齐鲁护理杂志，２０１７，２３（１８）：９－１０．［４］㊀ＧｒｅｅｎＭ，ＭａｒｚａｎｏＶ，ＬｅｄｉｔｓｃｈｋｅＩＡ，ｅｔａｌ．．Ｍｏｂｉｌｉｚａｔｉｏｎｏｆｉｎｔｅｎ⁃ｓｉｖｅｃａｒｅｐａｔｉｅｎｔｓ：ａｍｕｌｔｉｄｉｓｃｉｐｌｉｎａｒｙｐｒａｃｔｉｃａｌｇｕｉｄｅｆｏｒｃｌｉｎｉｃｉａｎｓ［Ｊ］．ＪＭｕｌｔｉｄｉｓｃｉｐＨｅａｌｔｈｃ，２０１６（９）：２４７－２５６．［５］㊀ＵｍｅｉＮ，ＡｔａｇｉＫ，ＯｋｕｎｏＨ，ｅｔａｌ．Ｉｍｐａｃｔｏｆｍｏｂｉｌｉｓａｔｉｏｎｔｈｅｒａｐｙｏｎｔｈｅｈａｅｍｏｄｙｎａｍｉｃａｎｄｒｅｓｐｉｒａｔｏｒｙｓｔａｔｕｓｏｆｅｌｄｅｒｌｙｉｎｔｕｂａｔｅｄｐａ⁃ｔｉｅｎｔｓｉｎａｎｉｎｔｅｎｓｉｖｅｃａｒｅｕｎｉｔ：Ａｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅａｎａｌｙｓｉｓ［Ｊ］．Ｉｎｔｅｎ⁃ｓｉｖｅＣｒｉｔＣａｒｅＮｕｒｓ，２０１６（３５）：１６－２１．［６］㊀ＢａｌａｓＭＣ，ＶａｓｉｌｅｖｓｋｉｓＥＥ，ＢｕｒｋｅＷＪ，ｅｔａｌ．ＣｒｉｔｉｃａｌＣａｒｅＮｕｒ⁃ｓｅｓ＼ᵡＲｏｌｅｉｎＩｍｐｌｅｍｅｎｔｉｎｇｔｈｅ＼ᵡＡＢＣＤＥＢｕｎｄｌｅ＼ᵡＩｎｔｏＰｒａｃｔｉｃｅ［Ｊ］．ＣｒｉｔｉｃａｌＣａｒｅＮｕｒｓｅ，２０１２，３２（２）：３５－４７．［７］㊀ＬａｕｒｅｎｔＨ，ＡｕｂｒｅｔｏｎＳ，ＲｉｃｈａｒｄＲ，ｅｔａｌ．Ｓｙｓｔｅｍａｔｉｃｒｅｖｉｅｗｏｆｅａｒｌｙｅｘｅｒｃｉｓｅｉｎｉｎｔｅｎｓｉｖｅｃａｒｅ：Ａｑｕａｌｉｔａｔｉｖｅａｐｐｒｏａｃｈ［Ｊ］．ＡｎａｅｓｔｈｅｓｉａＣｒｉｔｉｃａｌＣａｒｅ＆ＰａｉｎＭｅｄｉｃｉｎｅ，２０１６，３５（２）：１３３－１４９．［８］㊀杨晶，郑晓娜．ＩＣＵ护士对患者早期活动的信念和态度现状调查［Ｊ］．护理管理杂志，２０１７，１７（１０）：７２０－７２２．［９］㊀中华医学会重症医学分会．中国重症加强治疗病房（ＩＣＵ）建设与管理指（２００６）［Ｊ］．中国危重病急救医学，２００６，１６（７）：３８７－３８８．［１０］杨亚平，商慧兰，周钰榕，等．重症监护病房患者非计划拔管的研究进展［Ｊ］．解放军护理杂志，２０１０，２７（１Ａ）：３９－４１．［１１］张洪微，高俊如．量化早期下床活动对结直肠癌术后患者的影响［Ｊ］．齐鲁护理杂志，２０１７，２３（１８）：９－１０．（２０２１－０１－２９收稿㊀２０２１－０４－０３修回）（本文编辑㊀胡友花）。

临床药师师资培训案例考核1 病史摘要一般情况：患者顾××，女，70岁，身高162cm，体重50kg，主诉：腹痛16天，加重2天现病史：患者近期腹痛加剧伴腹胀，伴发热，最高39℃，以“结肠占位”收入院。

患者全麻下行“右半结肠根治术”，术中发现：淡黄色腹水约300mL，肿瘤位于右半结肠，大小约7cm×7cm×9cm，盲肠、升结肠、结肠肝曲肠管因肿瘤浸润挛缩，并与及幽门、十二指肠球部实性浸润，回肠明显扩张。

为防止术中肿瘤细胞腹腔种植，术中使用羟喜树碱（拓喜）和氟尿嘧啶进行腹腔冲洗，术后为监测生命体征入外科重症监护病房（SICU）治疗。

无过敏史及特殊既往史。

体格检查：入SICU时患者神志淡漠，体温37.8℃。

监测示：心率125次/分，血压111/55mmHg，呼吸19次/分，血氧饱和度98%。

查体：腹胀，全腹压痛（+/-），双上肢浮肿，余无殊。

辅助检查：外院CT：升结肠近肝曲处肿块影，考虑恶性肿瘤可能，伴周围渗出，网膜转移及多发肿大淋巴结，十二指肠局部受累伴内瘘形成待排除；血常规：白细胞7.9×109/L，中性粒细胞比率97.10% ，中性粒细胞绝对值7.70×109/L，淋巴细胞绝对值0.2×109/L，血小板203×109/L ；肾功能：正常；肝功能：直接胆红素13.0 umol/L，余正常；胰淀粉酶：19711.0 IU/L，凝血功能：PT 15.80s，INR 1.42，D-D二聚体1.50 mg/L，余正常。

入SICU诊断：结肠肝曲癌，不完全性肠梗阻2 主要诊疗经过术后第1日患者情况：患者神志淡漠，体温37.8℃。

监测示：心率125次/分，血压111/55mmHg，呼吸19次/分，血氧饱和度98%。

尿量650ml，入量3930ml，右腹引流：①100ml②50ml③250m，胃液引流250ml，造瘘400g。

查体：皮肤巩膜无明显黄染，心脏听诊无殊，呼吸急促，肺部呼吸音粗，左侧呼吸音减弱，腹胀，全腹压痛（+/-），双上肢浮肿。

外科重症监护治疗题库70-0-8问题：[单选,A4型题,A3A4型题]患者女性，46岁。

因患类风湿关节炎长期服泼尼松片30mg／d。

今起出现发热，伴气急、咳嗽、痰多，肺部闻及湿啰音，胸片示双肺弥漫性渗出性改变，动脉血气分析示PaO45mmHg，PaCO35mmHg，拟诊ARDS。

为改善低氧，下列哪一项措施是最合适的（）A.A.气管切开后机械通气B.经口气管插管机械通气C.面罩吸氧D.鼻导管吸氧E.BiPAP辅助通气问题：[单选,A4型题,A3A4型题]患者女性，46岁。

因患类风湿关节炎长期服泼尼松片30mg／d。

今起出现发热，伴气急、咳嗽、痰多，肺部闻及湿啰音，胸片示双肺弥漫性渗出性改变，动脉血气分析示PaO45mmHg，PaCO35mmHg，拟诊ARDS。

患者试脱机后第二天又出现呼吸费力，并出现体温升高，气道分泌物增多，再次接呼吸机辅助通气。

2周后予气管切开的主要目的是（）A.A.气管插管2周以上，防止气道狭窄B.患者感觉更舒适C.便于吸痰D.减少喉部损伤E.避免长期插管引起气囊破裂问题：[单选,A4型题,A3A4型题]患者女性，46岁。

因患类风湿关节炎长期服泼尼松片30mg／d。

今起出现发热，伴气急、咳嗽、痰多，肺部闻及湿啰音，胸片示双肺弥漫性渗出性改变，动脉血气分析示PaO45mmHg，PaCO35mmHg，拟诊ARDS。

经治疗后，患者病情有好转，以SIMV模式辅助通气，呼吸频率6次／分，PEEP5cmH2O，SpO295％，准备试脱机，下列监测指标哪项提示不能顺利脱机（）A.A.自主呼吸频率＜25次／分B.动脉血气PaO2＞75mmHgC.Vt＞0.6ml／kgD.最大吸气压＜20cmH2OE.血压90／60mmHg/ NBA总决赛问题：[单选,A4型题,A3A4型题]患者男性，55岁，因胸痛3小时以急性心肌梗死住院，入院后突发心跳、呼吸停止，经心肺复苏后心跳恢复，自主呼吸微弱，需机械通气，患者中度昏迷，医师建议行亚低温治疗。

➢ APACHE-II评分(急性生理学及慢性健康状况评分系统) ➢ 严重脓毒症或 MODS
• 评估IC危险因素的多少和风险程度
➢ 多部位定植、CVC、机械通气、糖尿病、尿毒症、粒缺、激素等 ➢ 念珠菌评分(Candida score)
• 所在科室分离出念珠菌的流行病学现状和药敏特点
真菌细菌混合感染的死亡率更高
➢ 增强CT为诊断胰腺坏死的最有效方法 ,B超及腹腔穿刺对诊断有一定帮助
• 重症急性胰腺炎中坏死性胰腺炎占20%2 • 重症胰腺炎真菌感染问题的重要性在增加3
➢ 1980s-1990s期间:急性坏死性胰腺炎真菌感染发生率:10% ➢ 随着抗生素的常规应用,现在真菌感染发生率达24-37% ➢ 胰腺炎真菌感染几乎全部由念珠菌引起 ➢ 真菌感染是否增加重症急性胰腺炎死亡率目前研究结果尚不一致
➢ 亚组分析证实，有真菌定植的 院内腹膜炎患者死亡率显著升 高(48%vs.28%,P<0.01)
➢ 念珠菌定植是院内腹膜炎死亡 的独立危险因素
Philippe Montravers et al. Candida as a risk factor for mortality in peritonitis. Crit Care Med. 2006;34(3):646-52
腹腔真菌感染诊断存在的困难
首先，真菌感染的诊断存在一定的困难，因为：其临床表现以及影像学 表现均缺乏特异性；真菌生长需特殊培养基，耗费时间长；许多情况下 获取合格的深部组织标本在技术上要求较高
其次，胃肠道为念珠菌定植部位，由穿孔或胰腺炎合并的腹腔感染往往 难以区分定植和感染，这就使得腹腔真菌感染的诊断更为困难
应用抗茵药物防治外科感染的指导意见 【 草案】 Ⅲ 外科学(七年制) 第一版

ICU病房的配置标准一、ICU设置基本原则1）ICU床位一般按全院总床位的3～5%设置。

2）ICU设置应与各医院功能要求相一致。

一级医院不设ICU；二级医院设置综合性ICU，不设置专科ICU；三级综合性医院设置综合性ICU，或设重症监护中心下的专科ICU。

综合性和专科性ICU应集中管理，资源共享。

综合性和各专科ICU床位总数不超过全院床位总数的5%。

3）ICU应有固定的医护人员。

ICU医护人员应按标准配备，并经相关的专业培训。

二级医院（包括二级医院）以下医院医护人员应在三级甲等医院ICU进修学习三个月以上。

4）综合性ICU和专科ICU，均应符合ICU建设的基本标准。

二、ICU基本标准1）ICU床位及单元设置二级医院一般设置4—8张ICU床；三级医院ICU应分隔单元设置或分组管理，每个ICU单元设置8—12张床位，或每组设置8—12张；ICU床应分隔成单间或双间；每张ICU床位面积不小于15M2；电源、负压吸引、空气和氧气等应设置在吊塔或电、气源隔离带上。

2）仪器设备1 监护仪：每张ICU床位配置1台监护仪，至少具有监测心电、呼吸、无创和有创血压、氧饱和度的功能。

2 呼吸机：每张监护床配1台呼吸机，其中有兼有无创模式的有创呼吸机一台，或另有无创呼吸机（仅有无创模式）一台，呼吸机应具有压控和容控下：A/C、SIMV、PSV、PEEP等基本模式，每张ICU床配备1套简易呼吸器。

3 体外除颤仪1台。

4 输液泵和微量注射泵每床均应配备,或者配置1套6-9通道输注工作站.另配备一定数量的肠内营养输注泵。

5 心电图机1台。

6 肠外营养配置净化装置1台。

7 临时心脏起搏仪1台。

8 降温毯1台。

9 设有6张床位的ICU要求配备1台血气生化分析仪。

10 设有6张床位的ICU要求配备1台血液净化机（CBP）。

11 设有8张床位的ICU要求配备1台支气管镜。

12 设立重症监护中心（科）并下设两个及两个以上ICU单元（专科ICU）的要求配备1台床边X光机和床边B超。

医院重症监护病房（ICU）配置标准建议【原⽂部分出处于中国重症加强治疗病房（ICU）建设与管理指南】⼀、ICU设置基本原则1）ICU床位⽂般按全院总床位的3～5%设置。

2）ICU设置应与各医院功能要求相⽂致。

⽂级医院不设ICU；⽂级医院设置综合性ICU，不设置专科ICU；三级综合性医院设置综合性ICU，或设重症监护中⽂下的专科ICU。

综合性和专科性ICU应集中管理，资源共享。

综合性和各专科ICU床位总数不超过全院床位总数的5%。

3）ICU应有固定的医护⽂员。

ICU医护⽂员应按标准配备，并经相关的专业培训。

⽂级医院（包括⽂级医院）以下医院医护⽂员应在三级甲等医院ICU进修学习三个⽂以上。

4）综合性ICU和专科ICU，均应符合ICU建设的基本标准。

⼀、ICU基本标准1）ICU床位及单元设置⽂级医院⽂般设置4—8张ICU床；三级医院ICU应分隔单元设置或分组管理，每个ICU单元设置8—12张床位，或每组设置8—12 张；ICU床应分隔成单间或双间；每张ICU床位⽂积不⽂于15M2；电源、负压吸引、空⽂和氧⽂等应设置在吊塔或电、⽂源隔离带上。

2）仪器设备1监护仪：每张ICU床位配置1台监护仪，⽂少具有监测⽂电、呼吸、⽂创和有创⽂压、氧饱和度的功能。

2呼吸机：每张监护床配1台呼吸机，其中有兼有⽂创模式的有创呼吸机⽂台，或另有⽂创呼吸机（仅有⽂创模式）⽂台，呼吸机应具有压控和容控下：A/C、SIMV、PSV、PEEP等基本模式，每张ICU床配备1套简易呼吸器。

3体外除颤仪1台。

4输液泵和微量注射泵每床均应配备,或者配置1套6-9通道输注⽂作站.另配备⽂定数量的肠内营养输注泵。

5⽂电图机1台。

6肠外营养配置净化装置1台。

7临时⽂脏起搏仪1台。

8降温毯1台。

9设有6张床位的ICU要求配备1台⽂⽂⽂化分析仪。

10设有6张床位的ICU要求配备1台⽂液净化机（CBP）。

11设有8张床位的ICU要求配备1台⽂⽂管镜。

12设⽂重症监护中⽂（科）并下设两个及两个以上ICU单元（专科ICU）的要求配备1台床边X光机和床边B超。

［ 图分 类号 ］Ｒ ３２ 中 ７
Ｃｌ ｉａ ａ ｙ ｉ ｆＰａｈｏ ｅ ｉ ｃ ｉａ Ｔｙ ｓ ｏ ｓ ｉａ ｎｆｃ ｏ ｉ Ｓ ｇ ｒ Ｉ ｅ ｓｖ ｒ ｉ ｔ ／Ｃｈ ｎ Ｓｈ ｌｎ， Ｃ ｅ — ｉ ｃ ｌＡｎ ｌ ｓｓ ｏ ｔ ｇ ｎｃ Ｂａ ￣ｆ ｐｅ ｆ Ｈｏ ｐｔ ｌＩ ｅ ｆ ｎ ｎ ｕｒ ｅ ｙ ｎｔ ｎ ｉｅ Ｃａ ｅ Ｕｎ ． ｎ ｉ ｅ ｕａ ｈ ｎ Ｘｉ
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第２ ７卷第 ２期
Ｖ １２ ｏ ． ７ ＮＯ ． ２
四川 省 卫 生 管 理 ＝部 学 院 学 报 ｆ ：
Ｊ ＯＵＲ ＮＡＬ ＯＦ Ｓ ＣＨＵ Ｉ ＡＮ ＣＯＮ Ｉ Ｔ ＮＵＩ ＤＵＣ Ｉ ＮＧ Ｅ ＡＴ ＯＮ ＣＯＬ Ｅ Ｌ ＧＥ ＯＦ ＭＳ
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抗 茵 药物 。 方 法 ：２ ０ ０ ７年 ｌ ～６月 ，对 ＳＣ Ｉ Ｕ发 生 的 ６ ７例 医 院 感 染 患 者 的 痰 液 、血 液 、 尿 液 、脓 液 、 穿刺 液 标 本 共 １５ ７
份 进 行 统 计 分 析 。结 果 ：共 检 测 出病 原 茵 １４株 （０８ ％ ） ２ ７ ．５ ，细 菌 ｌ２株 （０ ３ ％ ） ｌ ９． ２ 、真 菌 ｌ ２株 （ ．８ ） ９６ ％ ，细 菌 中革 兰 阴性 杆 菌 ８ ３株 （６９ ％ ） ６ ．４ ，革 兰 阳性 球 菌 ２ 株 （３３ ％ ） 革 兰 阴性 杆 菌 主 要 为肺 炎 克 雷 伯 茵 、 大 肠 埃 希 茵 、 阴 沟杆 ９ ２ 、９ 。 菌 、鲍 曼 不动 杆 菌 、铜 绿 假 单 胞 茵 ； 对 三 代 、 四代 头孢 菌 素 、 氨 基 糖 苷 类 、磺 胺 类 耐 药 ，对 亚 胺 培 南 、 左 氧 氟 沙 星 、 哌拉 西林 ／ 唑 巴坦 、头 孢 哌 酮／ 巴 坦较 敏 感 ；革 兰 阳性 球 菌 为 凝 固酶 阴 性 葡 萄球 菌 、金 黄 色 葡 萄 球 菌 、溶 血 葡 萄球 他 舒 菌 ，葡 萄球 菌大 多数 为 耐 甲氧 西林 葡 萄球 菌 ， 多数 对 青 霉 素 类 、 头 孢 类 、 氨 基 糖 苷 类 、 大 环 类 、 氟喹 诺 酮 类 耐 药 ，对 万 古霉 素 、 链 阳 霉 素 、呋 喃 妥 因 、利 奈 唑 烷敏 感 ；真 菌 以 丝 状 霉 菌 为主 ，对 氟康 唑 、依 曲 康 唑 、 两 性 霉 素 Ｂ 、５氟 胞 嘧 啶 敏 感 。 结 论 ：重 视 ＳＣ ＩＵ患 者 标 本 的 细 菌 学监 测 ，加 强抗 茵 药 物 使 用 的宏 观 控 制 ， 强 化 医务 人 员 以 细 菌 培 养 及 药敏 试 验 结 果 合 理使 用 抗 茵 药物 ，有 效 预 防 ＳＣ 医院 感 染 的发 生 。 ＩＵ ［ 键词］ 关 外 科 重 症 监 护 病 房 ； 医院 感 染 ；病 原 茵 ； 医 院 感 染 管 理 ［ 献标识码］Ａ 文 ［ 章 编 号 ］１０ —４３ （０ ８ ２ ０ ４ ２ 文 ０３ ０Ｘ ２０ ）０ —０８ —０

神经外科重症监护病房气管插管的护理体会（南京军区南京总医院神经外科 210002）【摘要】回顾神经外科重症监护病房（sicu）气管插管的患者中非计划性拔管患者的护理12例、导管阻塞4例，发现非计划性拔管与缺乏有效的固定，未采取适当的肢体约束措施，镇静效果不佳，医疗护理操作不当等因素有关，导管阻塞与插管后气道湿化不足，吸痰不及时，气道管理不到位等因素有关。

针对这些因素采取相应的有效措施，有利于减少类似问题的发生。

【关键词】气管插管；拔管；堵塞；护理【中图分类号】r473【文献标识码】b【文章编号】1008-6455（2011）06-0225-01神经外科急危症病人的抢救首先是保证气道通畅,迅速建立人工气道,恢复病人的通气与供氧。

尤其是在心肺复苏或呼吸急救时，气管插管是最紧迫的任务。

此外，神经外科大手术后,一些病人病情较重,不得不带气管插管回监护病房,这就需要认真观察病情,掌握气管插管。

意外拔管及导管阻塞是气管插管较为常见的严重并发症，如护理不当将危及生命。

我们通过对气管插管病人的精心护理,取得满意效果,现报道如下：1 临床资料2010年1月—2011年1月我科icu共入住手术后病人1380例，其中370例术后带气管插管回icu，包括颅脑外伤93例、脑干肿瘤26例、听神经瘤63例、脑膜瘤22例、高血压脑出血86例、颞叶肿瘤17例、蛛网膜下腔出血28例、寰枕畸形2例、颈2-3椎管内血管畸形1例、颅内血管畸形6例、垂体瘤2例、癫痫3例、颅内多发肿瘤6例、颅咽管瘤6例、胶质瘤7例，危重病人抢救时插管12例，均为经口插管，病人回icu后插管停留时间为10min至4d，其间意外拔管12例，导管阻塞4例，拔除后更换气管导管予以重插，部分病人计划性拔管后行气管切开。

2 护理2.1 防止意外拔管:意外拔管的因素大多可归纳为：患者长时间放置牙垫造成口腔疲劳及对气管置管导致的恶心、呕吐、吞咽、咳嗽时有异物感，咽部肿胀、疼痛等不适难以忍受而拔管；患者躁动不安或部分老年人情绪不稳定、固执和难以适应周围新环境而拔管；清醒病人在医患沟通不够时易发生意外拔管；机械通气辅助呼吸时对患者的支持通气不合理，造成患者过度烦躁而自行拔管；医护人员在搬运患者、吸痰、翻身、变换体位或整理导线时不慎将导管牵拉拔除；护理人员在午夜时由于工作疲劳致观察不力而意外拔管；另外，患者躯体约束不当、镇静不够、烦躁、口腔不停地咬合或头部摆动均可致患者意外拔管。

外科重症监护室医院感染危险因素分析与护理对策王艳芳【摘要1目的探讨外科重症监护室(SI C U)获得性医院感染的危险因素和感染情况，为降低医院感染的发病率及病死率提供依据。

方法采取回顾性调查方法，对2008年6月至2008年12月我院SI C U58例住院患者中23例医院感染患者进行调查分析，制定护理对策。

结果SI C U患者医院感染率为39．7％，住院日医院感染(例次)感染率为75．9％，其住院日感染率为16．5％，胰腺类疾病和恶性肿瘤感染率高，为18．9％及8．6％。

结论加强消毒灭菌工作，减少侵袭性诊治手段带来的感染几率，有效的护理措施对降低医院感染率有重要的作用。

【关键词】外科重症监护室；医院感染；护理对策我院外科重症监护室(SI C U)在挽救危重患者过程中发挥了极其重要的作用。

由于SI C U患者病情重，侵袭性治疗和监护措施多，大量应用抗生素和免疫抑制剂，增加了医院感染率，故SI C U是医院感染高危易感病室，预防和控制SI C U医院感染显得十分重要。

我们对SI C U医院感染的危险因素进行了分析，并提出相应的护理对策，现报告如下。

1资料与方法1．1一般资料：选择2008年6月1日至2008年12月30日在我院SI C U住院诊治的患者共58例，其中男30例，女28例，年龄17～80岁，平均51．4岁。

1．2方法：对所有入住SI C U的患者开展回顾性调查，感染必须是发生在患者住进SI C U时，感染不存在也不处于潜伏期；SIC U患者转移到其他病房后，48h内确定的感染仍属SI C U感染。

为方便以后统计比较，SI C U医院感染发病率均计算患者住院日医院感染发病率¨J。

患者住院日医院感染(例次)发病率(‰)=医院感染患者(例次数)／同期住院S I CU患者日数×1000％o。

1J。

1．3诊断标准：按照卫生部(2001)2号文件《全国医院感染诊断标准(试行)》，结合病史中医师、护士的临床记录和各种化验检查结果。

SICU应用去甲肾上腺素出现压疮的护理体会去甲肾上腺素（缩写NE或NA）。

它既是一种神经递质，也是一种激素。

去甲肾上腺素能显著地增强心肌收缩力，使心率增快，心输出量增多；使除冠状动脉以外的小动脉强烈收缩，引起外周阻力明显增大而血压升高，故临床常作为升压药应用。

较大剂量时，因血管强烈收缩而使外周阻力明显增高，故收缩压升高的同时舒张压也明显升高，脉压变小。

SICU应用普遍主要利用它的升压作用，救治于各种休克，以提高血压，保证对重要器官的血液供应。

但使用时间长时，可引起血管持续强烈收缩，使组织缺氧情况加重，末梢循环障碍，皮肤出现紫绀，加大临床皮肤护理难度。

一、病例介绍1患者女 66岁诊断：脑疝右侧丘脑出血破入脑室蛛网膜下腔出血吸入性肺炎高血压三期患者于2014-11-18 16：35在全麻下行颅内血肿清除术加去骨瓣减压术20：15术毕返SICU，NBP90/54mmHg。

术后昏迷状，左侧瞳孔1.0mm 右侧瞳孔2.0mm，对光反射均消失。

Degaer呼吸机辅助呼吸，医嘱给予抗生素、脱水、祛痰、补液、升压药物应用。

当日20：45NBP51/39mmHg，给予多巴胺200mg加生理盐水至50ml以10ml/h 静脉泵入。

21：35NBP87/56mmHg，医嘱给予去甲肾上腺素6mg加生理盐水至50ml/h以10ml/h静脉泵入。

11-19 05：00去甲肾上腺素调至12mg加生理盐水至50ml/h以15/ml/h静脉泵入，11-20 08：00多巴胺、去甲肾上腺素均调至15ml/h静脉泵入。

11-25 11：15 呼吸、心跳骤停，立即给予心肺复苏术，经抢救无效，12：00宣布死亡。

救治期间11-22 患者出现双下肢足端，双上肢末梢皮肤紫绀；11-24 该患者皮肤青紫面积不断扩大，继而出现指、趾坏死。

骶尾部也相继出现皮肤紫红色瘀斑，该患者共应用去甲肾上腺素时间为一周左右。

病例介绍2：患者男 80岁诊断：左侧腹股沟嵌顿疝复位无张力疝修补术患者于2015-05-04 10：00术毕返SICU，全麻未醒，呼吸机辅助呼吸。

外科重症监护病房中常见病原菌分布和耐药性监测殷娜;尤新民【摘要】目的分析上海交通大学医学院附属新华医院外科重症监护病房(SICU)中常见病原菌分布及其耐药特征.方法收集123例SICU患者各种病原学标本,分析常见病原菌分布情况并进行药敏监测.结果共分离出497株病原菌,其中革兰阴性菌占58.1%,其次为革兰阳性菌(19.7%)和真菌(22.1%).真菌以白色假丝酵母菌(15.1%)为主.痰液标本的病原体分离率较高(278株),病原菌分布从高到低依次为鲍曼不动杆菌(20.5%)、铜绿假单胞菌(20.5%)、白色假丝酵母菌(15.8%)和大肠埃希菌(7.9%).鲍曼不动杆菌对头孢哌酮/舒巴坦耐药率最低(21.0%).大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)试验的阳性率分别为49.3%和40.9%,对亚胺培南高度敏感.革兰阳性菌对万古霉素和利奈唑胺敏感性最高.结论加强SICU病原菌流行病学监测对合理使用抗菌药物,减少耐药菌株的产生有重要临床指导价值.【期刊名称】《上海交通大学学报（医学版）》【年(卷),期】2010(030)004【总页数】4页(P478-481)【关键词】外科重症监护病房;病原菌;耐药性监测【作者】殷娜;尤新民【作者单位】上海交通大学医学院新华医院外科重症监护病房,上海200092;上海交通大学医学院新华医院外科重症监护病房,上海200092【正文语种】中文【中图分类】R378;R446.5外科重症监护病房(surgical intensive care unit, SICU)收治医院围手术期危重患者，该类患者多伴有手术创伤及各种侵入性操作，多数患者年龄偏高且合并各种基础疾病，因此造成SICU患者感染发生率高；加之广谱抗菌药物的广泛应用，使得临床上分离出的病原菌种类不断变化，并且耐药菌株分离率也逐年升高，从而使危重患者的治疗难度增加。

本研究对上海交通大学医学院附属新华医院SICU临床感染病例的病原菌分布及耐药情况进行分析，为有效预防和控制医院感染的发生及临床抗生素的合理使用提供理论依据。

医院里ICU、MICU、EICU、NICU、NCU、CCU、RCU的意思宇文皓月ICU是英文Intensive Care Unit 的缩写，意为重症加强护理病房。

ICU在世界上有30多年的历史了，现已成为医院中危重病人的抢救中心。

ICU的监护水平如何，设备是否先进，已成为衡量一个医院水平的重要标记。

我国的ICU起步较晚，开始于80年代初期，但发展很快，目前国内三甲医院均设有ICU，大部分的县级医院也已经设置等级较低的ICU病房。

ICU又分为综合性重症监护病房(GICU)和ICU专科。

综合性ICU主要包含外科重症监护病房(SICU)、内科重症监护病房(MICU)、急诊重症监护病房(EICU)等。

ICU专科主要包含烧伤重症监护病房(BICU)、呼吸重症监护病房(RICU)、肾病重症监护病房(UICU)、新生儿重症监护病房(NICU)、产科重症监护病房(OICU)、儿科重症监护病房(PICU)、麻醉重症监护病房(AICU)、移植重症监护病房(TICU)等。

部分高等级大医院还会对综合性ICU，甚至ICU专科监护病房继续细分，如心血管重症监护还会分为：冠心病重症监护治疗病房(CCU)、心肺重症监护病房(CPICU)、心脏外科重症监护病房(CSICU)、神经外科重症监护病房(NSICU)等等，以便于深度和精准监护。

心脏ICU(CCU)，外科ICU(SICU)，神经外科ICU(NICU)，新生儿ICU(NICU)，儿科ICU(PICU)，内科 ICU(MICU)，心脏外科ICU(CSICU)，EICU(急诊ICU)，CCU(冠心病ICU)，RICU(呼吸ICU)，NICU(神经科 ICU)，KICU(肾病ICU)。

谷氨酰胺对重症患者术后应激反应和免疫功能的调节作用郑毅;刘俊【期刊名称】《上海医学》【年(卷),期】2004(27)10【摘要】目的探讨谷氨酰胺对重症患者术后应激反应和免疫系统的调节功能。

方法把经手术治疗进入外科重症监护病房 (SICU)的危重患者随机分为常规全肠道外营养 (TPN)组 (对照组 )和谷氨酰胺加强的TPN组 (谷氨酰胺组 ) ,观察两组的术后应激反应情况和免疫学指标变化情况。

结果术后谷氨酰胺组患者的白细胞、C反应蛋白 (CRP)、皮质醇和高密度脂蛋白的下降速度较对照组快 (P <0 .0 5 ) ;两组的胆固醇含量均于术后第 3天上升 ,至第 7天下降 ,以谷氨酰胺组下降速度为快(P <0 .0 5 ) ;两组儿茶酚胺的浓度均下降 ,但差异无显著性。

术后谷氨酰胺组CD3和CD4 /CD8比值较对照组上升快 (P <0 .0 5 ) ;两组IgG和IgA水平均上升 ,但谷氨酰胺组上升较慢 (P <0 .0 5 ) ;谷氨酰胺组CD2 5上升缓慢 ,而对照组于术后第3天急速上升后又迅速下降 (P <0 .0 5 ) ;两组自然杀伤 (NK)细胞含量均下降 ,以谷氨酰胺组下降更快 (P <0 .0 5 ) ;两组IgM于术后第 7天均稍上升 ,但差异无显著性。

结论谷氨酰胺能减轻重症患者术后的应激反应并能调节危重患者术后早期紊乱的免疫功能。

【总页数】3页(P753-755)【关键词】谷氨酰胺;重症患者;术后;应激反应;免疫功能;调节作用【作者】郑毅;刘俊【作者单位】上海交通大学附属第一人民医院普外科【正文语种】中文【中图分类】R392.3【相关文献】1.谷氨酰胺联合ω-3不饱和脂肪酸对脓毒症患者炎症反应和免疫功能的调节作用[J], 李小悦;陈娟;吴荣耀;管向东2.谷氨酰胺对严重创伤手术后患者应激反应和免疫功能的影响 [J], 舒晓亮;曹翔;耿珊珊;施尧;蔡东联3.丙氨酰-谷氨酰胺强化肠外营养对结肠癌合并肠梗阻患者炎症反应及免疫功能的调节作用 [J], 程学远;黄忠4.手术时机对急性重症胆囊炎患者术后应激反应及免疫功能影响 [J], 周文星;张文;宋超;戴发祥5.谷氨酰胺肠内营养联合低分子肝素对老年慢性阻塞性肺疾病并发重症肺部感染患者炎症与氧化应激反应的影响 [J], 连晓峰;韩鹏;李永锋;许志强因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。

同济大学附属第十人民医院急诊重症医学科张翔宇主任简介佚名
【期刊名称】《同济大学学报：医学版》
【年(卷),期】2012(33)4
【摘要】张翔宇教授，主任医师，博士生导师。

美国重症医学会Fellow （FCCM），美国胸科医师学院Fellow（FCCP），世界呼吸治疗理事会（ICRC）中国Governor；现任同济大学附属第十人民医院急诊重症医学科主任、上海市重点学科创伤急救中心常务副主任。

中华医学会重症医学分会全国委员、中国医师协会重症医师分会全国委员、中国病理生理学会危重病专业委员会常务委员、上海市医学会重症医学分会委员、《同济大学学报医学版》编委、中华医学杂志英文版审稿专家、上海市急诊ICU质控委员。

【总页数】1页(PF0003-F0003)
【关键词】急诊ICU;重症医学;主任医师;同济大学;医院;中国病理生理学会;中国医师协会;中华医学会
【正文语种】中文
【中图分类】R472.2
【相关文献】
1.同济大学附属第十人民医院SICU张翔宇主任简介 [J],
2.同济大学附属第十人民医院急诊危重病学科简介 [J],
3.同济大学附属第十人民医院超声医学科徐辉雄主任简介 [J],
4.同济大学附属第十人民医院核医学科主任吕中伟简介 [J],
5.同济大学附属第十人民医院内分泌代谢病科主任曲伸教授简介 [J],
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不同自主呼吸试验方法在气管插管患者撤机时的应用李炜;周婷【摘要】目的探讨不同自主呼吸试验方法在气管插管患者撤机时的应用效果.方法采用对照试验方法,选取2014年6月-2016年1月收治于上海交通大学附属第一人民医院的外科术后机械通气患者62例,按手术先后顺序分为观察组和对照组各31例.对照组采用T管试验,观察组采用低水平压力支持通气(pressure support ventilation,PSV)模式进行自主呼吸试验,比较两组患者首次自主呼吸试验成功率、2次及以上自主呼吸试验成功率、撤机失败率以及气道保护能力.结果观察组的首次自主呼吸试验成功率和撤机失败率优于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05);2次及以上自主呼吸试验成功率比较,两组差异无统计学意义(P＞0.05);气道保护能力评估中,两组气道内分泌物及吸痰频率差异有统计学意义(P＜0.05);咳嗽力量比较,两组差异无统计学意义(P＞0.05).结论两种自主呼吸试验中,低水平PSV模式在首次自主呼吸试验成功率、撤机失败率、气道保护能力评估等比较中均优于T管试验,更适用于外科术后机械通气患者撤机前试验.【期刊名称】《上海护理》【年(卷),期】2016(016)003【总页数】4页(P22-25)【关键词】自主呼吸试验;机械通气;气管插管;撤机【作者】李炜;周婷【作者单位】上海交通大学附属第一人民医院,上海200080;上海交通大学附属第一人民医院,上海200080【正文语种】中文【中图分类】R473机械通气是重症监护室最常用的生命支持手段，而应用时间长、撤机延迟以及撤离呼吸机失败导致的重复插管会带来各种风险和并发症，增加病死率，提前撤机会引起呼吸肌疲劳，最终依然会导致机械通气时间延长［1-2］。

因此，及时评估、适时把握撤机时间及使用合适的撤机方法对后续治疗十分重要。

近年来，自主呼吸试验（spontaneous breathing trial，SBT）作为程序化拔管步骤在机械通气脱机中的作用越来越受到重视［3］。