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特种设备作业人员体检表姓名性别文化程度出生年月联系电话邮政编码照片粘贴并盖体检单位公章家庭地址身份证号作业种类作业项目高血压□心脏病□癫痫□贫血□本人签名：脑外伤后遗症□精神病□严重神经官能症□以往病史慢性骨髓炎□突发性晕厥□传染性疾病及其它□近一年内是否患有不适合本工种工作的疾病□年月日以上内容由本人填写，请在既往病史项目后的“□”内划“√”身高心律血压裸视左耳左眼听力轿正右耳视力裸视单色识别右眼色变轿正彩色图案及编码运动四肢及躯干畸形家属病史：传染病接触史：内科心：肺：肾脏：肝脏：脾脏：神精系统：血常规心肺透视心电图检查备注体检结论负责医师签字：年月日体检单位（盖章）注：1、化验单及检查报告粘贴于本表；2、特种设备作业人员体检参照见附表。
附表：特种设备作业人员体检参照标准序号作业种类作业项目健康要求锅炉操作1 锅炉作业水处理作业身体健康，无癫痫、精神病、心脏固定式压力容器操作病、突发性昏厥、色盲等妨碍作业2 压力容器作业的疾病及生理缺陷。
气瓶充装3 压力管道作业压力管道巡护身体健康，无癫痫、精神病、心脏4 电梯作业电梯司机病、突发性昏厥、色盲、听觉障碍等妨碍作业的疾病及生理缺陷。
起重机司机身体健康，双目裸眼视力均不低于0.7，无癫痫、精神病、心脏病、5 起重机械作业高血压、眩晕、突发性昏厥、色盲、起重机指挥听觉障碍等妨碍起重机作业的疾病及生理缺陷身体健康，身高 1.5 米以上（驾驶大型车辆的 1.6 米以上）；双目视力均不低于0.7（包括矫正视力），场（厂）内专用无色盲、色弱；左右耳距音叉0.5 6司机机动车辆作业米能辩清声音方向；心、肺、血压正常；无癫痫、精神病、突发性昏厥及其它妨碍驾驶机动车辆的病症或生理缺陷。
锅炉、压力容器、压力管道管理身体健康，无癫痫、精神病、心脏电梯管理7 特种设备管理病、突发性昏厥、色盲等妨碍作业的疾病及生理缺陷。
起重机管理场（厂）内专用机动车管理注：1、以上标准根据《特种设备作业人员考核大纲》制定，是对特种设备作业人员的最低健康要求。
