急性重症胰腺炎病历

病案记录姓名：***住院号：***2020-05-31 17:52 首次病程记录病例特点：1、[老年]男性患者。

[既往史描述]2、上腹部疼痛18小时。

3、查体：T:38.3℃ P:102次/分 R:18次/分 Bp:157/98mmHg。

一般状况可，心肺听诊未闻及明显异常，腹部平坦，对称，无腹壁静脉曲张，腹肌软，右上腹及剑突下压痛，无反跳痛，腹部[无包块]，肝脾肾未触及，Murphy氏征阴性，腹部呈鼓音，肝上界在右锁骨中线第五肋间，肝肾区无叩击痛，腹部无移动性浊音，肠鸣音弱，约1次/分。

4、2020年05月31日，CT：1. 食管下段靠近贲门部壁增厚。

2. 考虑：胰腺炎。

入院诊断：1.急性胰腺炎 2.胆总管结石伴胆管炎 3.胆囊结石伴急性胆囊炎 4.高血压诊断依据：1、上腹部疼痛18小时。

2、查体：腹部平坦，对称，无腹壁静脉曲张，腹肌软，右上腹及剑突下压痛，无反跳痛，腹部[无包块]，肝脾肾未触及，Murphy氏征阴性，腹部呈鼓音，肝上界在右锁骨中线第五肋间，肝肾区无叩击痛，腹部无移动性浊音，肠鸣音弱，约1次/分。

3、2020年05月31日，CT：1. 食管下段靠近贲门部壁增厚。

2. 考虑：胰腺炎。

鉴别诊断：1.急性胃肠炎：病人多有不洁饮食病史，后出现恶心呕吐、腹痛腹泻等情况，可有发热，查大便可见脓细胞，查血常规可见白细胞升高，此病人病史及辅助检查不支持此诊断。

2.急性心肌梗死：多见于老年人，病人可以上腹部疼痛为首发症状，查心电图可见ST段改变，查心肌酶谱、肌钙三联明显升高，此病人病史及辅助检查不支持此诊断。

诊疗计划：1.普通外科护理常规，I级护理，禁饮食，必要时行胃肠减压。

病案记录姓名：***住院号：***2.给予抗感染、质子泵抑制剂抑酸、生长抑素抑制胰腺外分泌、补充水电解质、解痉止痛等治疗。

3.进一步完善常规辅助检查，如心电图、胸片、血常规、生化、病毒指标等，并注意结果分析。

4.注意腹痛变化及体温、血压等情况。

胰腺炎病历模板范文# 胰腺炎病历。

一、基本信息。

姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。

职业：[患者职业，如厨师、办公室职员等]联系电话：[电话号码]住址：[详细住址]二、主诉。

肚子痛得要命，就像有个小恶魔在肚子里拳打脚踢，特别是肚子中间那块儿，还老想吐，这感觉已经折磨我[X]天啦。

三、现病史。

大概[X]天前吧，我也没干啥特别的事儿，就正常吃了个饭。

那天晚上吃的有点丰盛，什么大鱼大肉的，还喝了点小酒（具体喝了[X]两白酒/[X]瓶啤酒）。

吃完没多久，就感觉肚子有点不太对劲，开始隐隐作痛，我当时就想可能是吃多了，消化消化就好了，也没太在意。

谁知道这疼痛越来越厉害，就像有人在肚子里拧紧了发条一样，而且是肚脐上方那一片疼得最厉害。

慢慢地，还开始恶心，老想把吃进去的东西吐出来，吐了[X]次，吐出来的都是些没消化的食物，那味道可难闻了。

这几天整个人都没精神，吃也吃不下，稍微吃点东西肚子就抗议，疼得更厉害，还一直觉得肚子胀胀的，就像里面吹满了气球一样。

我这才觉得事情不妙，赶紧来医院看看。

四、既往史。

以前身体还算可以，就是偶尔有点小感冒啥的。

不过我这胆囊一直有点小毛病，有胆囊结石已经[X]年了，之前发作过[X]次，疼起来也是要人命，但和这次感觉还不太一样。

我平时还挺爱喝酒的，几乎每天都得来个几杯，烟也抽，一天大概[X]根。

五、个人史。

我就一普通老百姓，生活习惯嘛，前面也说了爱喝酒抽烟。

工作压力也有点大，经常要加班（特别是[具体工作忙的时间段]），吃饭也没个准点，饥一顿饱一顿的。

平时也不怎么运动，就喜欢下班后往沙发上一躺，看看电视啥的。

六、家族史。

家里人身体还算健康，没听说有什么特别严重的遗传病。

不过我老爸有高血压，老妈有点糖尿病，也不知道和我这病有没有啥关系。

七、体格检查。

1. 一般情况。

体温：[X]℃，有点发烧，整个人感觉热烘烘的，就像小火炉似的。

脉搏：[X]次/分，感觉心跳比平时快了些，像小兔子在蹦跶。

［病例摘要］
女性，60岁，上腹痛2天
2 天前进食后1小时上腹正中隐痛，逐渐加重，呈持续性，向腰背部放射，仰卧、咳嗽或活动时加重，伴低热、恶心、频繁呕吐，吐出食物、胃液和胆汁，吐后腹痛无减轻，多次使用止痛药无效。

发病以来无咳嗽、胸痛、腹泻及排尿异常。

既往有胆石症多年，但无慢性上腹痛史，无反酸、黑便史，无明确的心、肺、肝、肾病史，个人史、家族史无特殊记载。

查体：T39℃，P104次/分，R19次/分，Bp130/80mmHg，急性病容，
侧卧卷曲位，皮肤干燥，无出血点，浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染，心肺无异常，腹平坦，上腹部轻度肌紧张，压痛明显，可疑反跳痛，未触及肿块，Murphy征阴性，肝肾区无明显叩痛，移动性浊音可疑阳性，肠鸣音稍弱，双下肢不肿。

化验：血Hb120g/L，WBC22×109/L，N86%，L14%，plt110×109/L.尿蛋白（±），RBC2-3/高倍，尿淀粉酶32U（Winslow法），腹平片未见膈下游离气体和液平，肠管稍扩张，血清BUN7.ommol/L.。

胰腺炎病历模板范文# 胰腺炎病历。

一、基本信息。

1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。

4. 职业：[患者职业]5. 住址：[详细住址]6. 联系方式：[电话号码]二、就诊时间。

[具体日期]，[上午/下午/晚上] [X]时。

三、主诉。

肚子疼得要命啊，就像有个小恶魔在肚子里捣乱，一阵一阵的，而且还恶心、呕吐，这罪受的，感觉整个人都要被掏空了。

四、现病史。

患者在发病前啊，那可是过得挺潇洒的。

前一天晚上和朋友出去胡吃海喝了一顿，什么大鱼大肉、油炸的食物，还喝了不少酒呢。

当天夜里就开始觉得肚子有点不舒服，就像有个小蚂蚁在里面爬，没太在意就睡了。

结果啊，到了今天早上，那疼痛就像火山爆发一样，一下子就变得特别厉害，主要是在肚子中间这个地方疼，一阵一阵地绞痛，疼得直不起腰来。

还一个劲儿地恶心，吐了好几回，吐出来的都是吃进去的那些东西，还有些黄绿色的胆汁，那味道别提多难闻了。

这难受劲一直没减轻，实在扛不住了，就赶紧来咱们医院了。

从发病到现在，也没解过大便，小便量好像也比平时少了一些。

五、既往史。

1. 以前身体还不错，没得过什么大病。

就是偶尔有点小感冒，吃点药就好了。

2. 没有高血压、糖尿病这些慢性病的病史。

3. 不过呢，这患者平常就喜欢吃些油腻的东西，什么红烧肉、油炸鸡腿之类的，还经常喝酒，白酒、啤酒都喝。

六、家族史。

家里人身体都还算健康，没有什么遗传性的大病。

他的父母都健在，也没有胰腺炎之类的疾病。

七、体格检查。

1. 生命体征。

体温：[X]℃，有点低热呢，估计身体里面正在打仗呢。

脉搏：[X]次/分，跳得有点快，就像着急的小鼓点。

呼吸：[X]次/分，呼吸也比平常快了一些，毕竟身体不舒服嘛。

血压：[X] mmHg，还算正常，这算是个好消息。

2. 一般情况。

患者神志清楚，但是精神不太好，就像霜打的茄子，皱着眉头，一脸痛苦的样子。

皮肤有点干燥，弹性也不太好，可能是呕吐和没怎么喝水导致的。

3. 腹部检查。

胰腺炎患者病历书写基本规范胰腺炎患者病历是医务人员记录患者病情、诊断和治疗过程的重要文件。

准确、清晰、规范地书写病历对于提供高质量的医疗服务、保障患者权益至关重要。

本文将介绍胰腺炎患者病历书写的基本规范，以帮助医务人员正确、准确地记录患者信息。

第一部分：患者基本信息在书写胰腺炎患者病历时，首先应当提供患者的基本信息。

这些信息应包括患者姓名、性别、年龄、住院号、联系方式等。

确保患者信息的准确性对于后续的医疗操作和信息查询非常重要。

范例：患者信息姓名：XXX 性别：男年龄：55岁住院号：XXX 联系方式：XXX第二部分：主诉与病史接下来，应该记录患者的主诉与病史。

患者的主诉是患者自己对疾病状况的表述，应该详细记录患者描述的症状、持续时间以及可能的诱因。

此外，还应该记录患者的既往病史、过敏史和家族史等。

范例：主诉与病史主诉：患者于X日出现持续性上腹疼痛，伴有恶心和呕吐，食欲下降。

疼痛程度逐渐加重，无明显诱因。

既往病史：高血压、糖尿病等。

过敏史和家族史无。

第三部分：体格检查结果紧接着，应当记录患者的体格检查结果。

体格检查是通过对患者进行触诊、听诊、询问等手段来了解患者的身体状况。

具体内容应包括体温、血压、心率、呼吸情况以及腹部触诊等。

范例：体格检查结果体温：36.8℃血压：125/80 mmHg 心率：80次/分钟呼吸：正常腹部触诊：腹部压痛，肌紧张。

第四部分：辅助检查结果除了体格检查外，还应记录患者的辅助检查结果。

辅助检查常包括血液检查、影像学检查以及其他相应的检验项目。

这些检查结果对于明确诊断和制定治疗计划非常重要。

范例：辅助检查结果血液检查：白细胞计数升高，血红蛋白降低。

影像学检查：腹部CT显示胰腺水肿和炎症。

第五部分：初步诊断与计划在以上信息的基础上，医务人员应根据患者的病情进行初步诊断，并制定相应的治疗计划。

初步诊断应明确赋予重要的病情判断，而治疗计划应包括药物治疗、营养支持、手术干预等。

范例：初步诊断与计划初步诊断：轻度胰腺炎。

主诉：上腹部胀痛10小时，伴有恶心及呕吐。

现病史：该患于约10小时前于饮酒后突发上腹部胀痛，向左肩及左腰背部放射。

疼痛呈阵发性加重，伴有恶心及呕吐，呕吐物为内胃容物。

呕吐后腹痛不缓解，无稀便及脓血便，无高热及黄疸，一直未予治疗，今来我院求治，门诊检查后以“急性胰腺炎收入院”。

病程中未进食水专科检查腹部略膨隆，上腹部压痛阳性，肌紧张阳性，反跳痛阳性。

肠鸣音减弱。

辅助检查胰腺ct；急性胰腺炎改变，血淀粉酶：500u/L，尿淀粉酶：2000u/L病历小结xxx男，56岁，主因：“上腹部胀痛10小时，伴有恶心及呕吐”入院。

该患于约10小时前于饮酒后突发上腹部胀痛，向左肩及左腰背部放射。

疼痛呈阵发性加重，伴有恶心及呕吐，呕吐物为内胃容物。

呕吐后腹痛不缓解，无稀便及脓血便，无高热及黄疸，一直未予治疗，今来我院求治，门诊检查后以“急性胰腺炎收入院”。

病程中未进食水。

查体：体温：36.5℃，脉搏：85次/分血压：125/85 。

急性痛苦面容，强迫体位，心肺听诊无异常，腹部略膨隆，上腹部压痛阳性，肌紧张阳性，反跳痛阳性。

肠鸣音减弱。

四肢活动好，双下肢无浮肿。

首次病程记录xxx男，56岁，主因：“上腹部胀痛10小时，伴有恶心及呕吐”。

以“急性胰腺炎“收入院。

病例特点：1.否认食物及药物过敏史，无手术及外伤史。

否认肝炎及结核病史。

2.该患于约10小时前于饮酒后突发上腹部胀痛，向左肩及左腰背部放射。

疼痛呈阵发性加重，伴有恶心及呕吐，呕吐物为内胃容物。

呕吐后腹痛不缓解，无稀便及脓血便，无高热及黄疸，一直未予治疗，今来我院求治，门诊检查后以“急性胰腺炎收入院”。

病程中未进食水。

3.查体：体温：36.5℃，脉搏：85次/分血压：125/85 。

急性痛苦面容，强迫体位，心肺听诊无异常，腹部略膨隆，上腹部压痛阳性，肌紧张阳性，反跳痛阳性。

肠鸣音减弱。

四肢活动好，双下肢无浮肿。

4.辅检：胰腺ct；急性胰腺炎改变，血淀粉酶：500u/L，尿淀粉酶：2000u/L初步诊断：急性胰腺炎。

胰腺炎病历书写基本要点患者资料：姓名：李某性别：男年龄：45岁职业：销售员主诉：腹痛、恶心、呕吐就诊日期：2022年5月15日病史回顾：李某于近期出现腹痛、恶心、呕吐等症状，于2022年5月15日前往我院就诊。

根据患者所述，症状发生于一周前，当时疼痛位于左上腹，伴有恶心、食欲不振，后来逐渐加重并向全腹蔓延。

患者病前无胰腺炎史，无其他慢性病病史。

体格检查：一般情况良好，乏力、消瘦。

腹部压痛明显，特别是在左上腹压痛明显，并患者表示疼痛有时可放射至背部。

腹部轻度紧张，无包块，肝脾未触及，肠鸣音正常。

实验室检查：血常规：白细胞计数轻度升高（11.2×10^9/L），中性粒细胞升高（80%）。

肝功能：谷草转氨酶（ALT）升高（58 U/L），谷丙转氨酶（AST）正常。

胰酶：血清淀粉酶（AMY）明显升高（185 U/L）。

腹部超声：胰腺弥漫性增大，胆囊无明显异常。

初步诊断：根据患者病史、体格检查以及实验室检查结果，初步诊断为急性胰腺炎。

处理与观察：1. 填写住院申请单，将患者送至胰腺炎科进行进一步治疗。

2. 尽早建立静脉通道，并开始输液治疗，以纠正脱水和电解质紊乱。

3. 给予无刺激性食物，建议采用血清营养。

4. 控制疼痛：根据患者的疼痛程度，可选择静脉给予镇痛药物。

5. 监测患者生命体征，包括呼吸、心率、血压等。

特殊治疗：1. 忧郁症状的患者，可给予适当的抗忧郁药物。

2. 尽早行胰腺电子断层扫描（CT），以评估炎症的严重程度、胰腺坏死的程度。

3. 有并发症的患者需给予积极的处理，如出血性坏死需行手术治疗。

预后与随访：1. 急性胰腺炎预后较好。

但需告知患者，胰腺炎可复发，请遵守医生的治疗建议。

2. 患者通常需要长期随访，以检测胰腺功能和识别并发症的发生。

3. 通过生活方式干预，如戒烟、限制饮酒，可降低复发风险。

结论：急性胰腺炎是一种常见的急性腹痛疾病，临床表现复杂。

本文对患者的病史回顾、体格检查结果、实验室检查、初步诊断、处理与观察、特殊治疗、预后与随访等方面进行了描述。

医疗付费方式： 病案首页健康卡号：第次住院病案号：胸壁无静脉曲张，未及皮下气肿。

胸式呼吸，呼吸运动双侧对称，肋间隙无增宽或变窄。

语颤无异常，无捻发感及胸膜摩擦感。

两肺叩诊清音，肺肝浊音界于右侧锁骨中线第5肋间，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，未闻及胸膜摩擦音。

心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧1.5cm。

无震颤及心包摩擦感。

心浊音界无扩大。

心率 88次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。

无脉搏短拙，无奇脉及大动脉枪击音。

无水冲脉，毛细血管搏动征（-）。

腹部见外科情况。

肛门、外生殖器未见异常。

脊柱四肢无畸形，四肢关节活动正常。

生理反射正常存在，病理反射未引出。

外科情况：腹部略膨隆，未见胃肠型及逆蠕动波，腹肌软，左上腹压痛，无反跳痛、肌紧张，肝脾肋下未触及，麦氏点无压痛，Murphy征阴性，肝肾区无叩击痛，叩诊无移动性浊音，肠鸣音4次/分，未闻及气过水音及血管杂音。

【辅助检查】化验回报示：ALT：23.2U/L，AST：14.0U/L，GGT：27.0U/L，TBIL：18.7ummol/L，DBIL：3.8ummol/L，IBIL：14.9ummol/L，TG：5.05 mmol/L，血淀粉酶293U/L，尿淀粉酶4962U/L，CT示：肝脏大小、形态正常，肝脏实质密度弥漫性减低，肝右叶可见斑片状高密度影，肝内、外胆管未见扩张，胆囊大小正常，腔内未见明确阳性结石。

脾脏、双肾形态、大小及密度未见异常。

胰腺饱满，周围可见条索状致密影，胰头可见片絮状渗出物，较前变化不著。

左侧肾前筋膜增厚。

腹腔及腹膜后未见肿大淋巴结影。

腹腔内未见积液。

诊断：1.胰腺炎合并胰周渗出2.弥漫性脂肪肝；肝右叶钙化点。

【初步诊断】1.慢性胰腺炎急性发作，2.弥漫性脂肪肝，3.高甘油三酯血症。

【诊断依据】1.中年男性，慢性病程急性发作；2. 患者5年前暴饮暴食后出现左上腹持续性钝痛，伴恶心、呕吐，曾于当地医院诊断为“急性胰腺炎”，行静脉输液治疗后腹痛消失。

病史摘要：患者张某，男性，62岁，主诉上腹部疼痛五小时。

患者因五小时前饮酒后突发中上腹剧烈疼痛，向后背部放射，伴频繁恶心呕吐，呕吐物为胃内容物和胆汁。

无发热、寒战，无心慌、胸闷，无咳嗽、咳痰、咳血。

患者自述口服消炎药治疗（具体不详），症状无明显改善，于2011年8月11日入我院治疗，门诊以“腹痛待查”入我院消化内科。

患者自发病以来，精神饮食差，大小便正常。

既往史：支气管哮喘病史40余年。

无“高血压、糖尿病、冠心病”等慢性史，无“肝炎、结核、伤寒”等传染病史，否认重大外伤、受伤史，否认药物食物过敏史。

预防接种史不详。

查体：T 38.3 ℃ P 110次/分R 21次／分BP110/70mmhg一般情况差，全腹膨隆，腹肌紧张，明显压痛反跳痛。

肠鸣音减弱。

辅助检查：血WBC 22.3×109/L，中性粒细胞92%，血淀粉酶520U／L（酶偶联法），尿淀粉酶420U／L，血糖14.3mmol／L，血钙1.50／L。

CT示：胰腺体积明显增大，边界不清，胰腺内低密度区，胰周液体积聚。

诊断：急性重症胰腺炎治疗：1 对症支持治疗加强监护禁食和胃肠减压全肠外营养支持，纠正电解质紊乱（糖+盐+胰岛素+维生素及微量元素）（多伴有严重低钾、低钙和低镁，补充钾和镁后，适当补钙，以免加重心律失常）镇静止痛（禁用吗啡？，可用哌替定）平喘（异丙托溴铵或沙丁胺醇）2 对因治疗，控制病情抑制胰腺分泌（奥美拉唑，盐酸奥曲肽）抑制胰酶药物（抑肽酶）抗生素应用（抗菌谱为革兰氏阴性菌和厌氧菌为主、脂溶性强、有效通过血胰屏障等三大原则。

甲硝唑+哌拉西林）重要脏器的保护（50-70%的胰腺炎肺功能受损,其中1/3将发展为ARDS-短期大剂量糖皮质激素应用预防）（机体受各种致伤因素的侵袭后会出现大量炎性反应。

任何可以引起大量炎性细胞活化的因素都有可能引发全身炎性反应综合征(systemic inflammato-ry response syndrome,SIRS),而SIRS将导致多脏器功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syn-drome,MODS),最终可以引发多脏器衰竭）。