下载文档原格式
儿童医院病例题儿科消化专业病历分析题病历七（易）患儿××，女，4月，主因咳嗽7天，发热、腹泻2天于2006-12-22入院现病史:入院前7天患儿咳嗽，流涕，无发热，自服感冒药（具体不详）无好转，入院前3天患儿突然发烧，体温最高达38.6℃，咳嗽略加重，自服百服宁0.6ml口服，热一过性退后很快再次复升至39.5℃－40℃，入院前2天患儿出现呕吐和腹泻，大便为黄色稀水样便，量多，10余次/日，无脓血便，伴呕吐4次，呕吐为非喷射性呕吐，为胃内容物，不含胆汁，入院前1天患儿精神差，食欲差，腹泻较前加重，小便稍减少为进一步诊治转来我院，门诊查血常规：WBC5.7×109/LHGB115g/L N80.5% L15.7% CRP10mg/L 。
血气分析：PH 7.37 PCO222.2mmHg,,BE-11.5mmol/L, HCO314.3mmol/L, Na 137mmol/L, K4.1mmol/L。
便常规：正常；故门诊以“腹泻病”收入院。
发病以来精神弱，食欲差，无抽搐，无脓血便，尿少，色黄。
体格检查:体温 38.5 ℃体重 10 公斤身长71cm 头围 45cm呼吸 32 次/分脉搏 156 次/分血压 80 / 45 毫米汞柱神清，精神可，呼吸平稳，哭无泪，口唇干，前囟及眼窝稍凹陷，皮肤弹性好，咽充血,双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音，偶及痰鸣,心音有力，律齐，各瓣膜未闻及杂音，腹软，肝脾肋下未及，肠鸣音10－15次/分，神经系统查体无异常。
辅助检查:血常规：WBC5.7×109/L HGB115g/L N80.5% L15.7% CRP10mg/L 。
血气分析：PH 7.37 PCO222.2mmHg,, BE-11.5mmol/L, HCO314.3mmol/L, Na 137mmol/L,K4.1mmol/L。
便常规：正常。
胸片：肺纹理增多，未见具体片影，心影不大。
儿科病例分析一、3岁小儿，发热、流涕、干咳3周。
查体：体温39°C，浅表淋巴结不大，咽红，双肺呼吸音粗，无湿罗音，呼吸30次/分，心率128次/分，WBC7.5×109/L。
1该患儿最有可能的诊断？支气管炎2 该患儿最主要的护理诊断？发热3 应采取的护理措施？（1）卧床休息，保持室内安静，温度适中，通风良好，保持皮肤清洁，可用温热水擦浴（2）加强口腔护理，每4小时测量体温一次并准确记录，如有虚脱表现，应予保暖，饮热水。
严重者给予静脉补液（3）给予物理降温如酒精擦拭或药物降温。
二、患儿，女，8个月，因多汗，烦躁，睡眠不安就诊，患儿为人工喂养，至今未加辅食，体检：可见方颅，手镯，足镯。
1、主要的临床诊断是营养性维生素D缺乏性佝偻病2、病因：（1）围生期维生素D不足（2）日光照射不足（主要的原因）（3）生长速度快（4）维生素D摄入不足（5）疾病与药物的影响3、治疗要点：（1）控制病情活动，防止骨骼畸形（2）口服维生素D治疗（3）加强营养，保证足够奶量（4）及时添加转乳期食物（5）坚持户外活动（6）严重骨骼畸形者需手术治疗4、常见护理诊断/问题：（1）营养失调：低于机体需要（2）有感染危险;与免疫功能低下有关（3）潜在并发症：骨骼畸形等（4）知识缺乏5、护理措施：（1）户外运动（2）补充维生素D：①增加富含维生素D及矿物质的食物；②按医嘱给维生素D 制剂。
（3）加强护理预防感染（4）预防骨骼畸形和骨折（5）加强体育锻炼（6）健康教育三、患儿，女，胎龄35周，生后3天，体重2000克，今发现患儿不吃奶，少哭，活动少，面色苍白，双下肢、臀部、头颈部出现硬肿。
查：体温（肛温）29℃，呼吸62次/分，脉搏150次/分。
1、主要的临床诊断的是新生儿硬肿症2、病因和发病机制：(1)寒冷、早产、感染和窒息为主要病因；(2)新生儿体温调节功能；(3)寒冷损伤3、治疗要点：（1）复温是低体温患儿治疗的关键，复温原则是逐步复温，循序渐进（2）支持疗法足够的热量有利于体温恢复（3）合理用药：有感染者选用抗生素。
儿童医院病例分析——呼吸系统病例题病例一(易)患儿，女，6岁，主因“咳嗽、喘息4天”入院。
患儿于入院前4天受凉后出现咳嗽，初为单声咳，逐渐呈阵发性发作，以夜间、晨起为著，有痰不易咳出，无明显发热，伴有喘息，严重时不能平卧，大汗，口周发青，说话不能连成句，予“硫酸特布他林气雾剂”雾化吸入1次后约半分钟逐渐缓解。
血常规示白细胞6.0×109/L，中性细胞64.3％，淋巴细胞30.9％，血色素124g/L，血小板300×109/L，拍胸片示“两肺纹理增多、模糊”。
既往有咳喘史，曾查过敏原有羊肉、豆角、花草混合物等过敏。
否认哮喘家族史。
入院查体：体温36.5℃，呼吸27次/分，脉搏125次/分，神志清楚，精神反应稍弱，呼吸促，端坐呼吸，口周发青，唇无发绀，能对答，语不成句。
呼吸运动两侧对称，叩诊呈过清音，两肺呼吸音粗，可闻及高调喘鸣音，少许痰鸣音,呼气相延长，未闻及明显细湿罗音。
心音有力，律齐，各瓣膜未闻及杂音。
腹平软，肝脾未触及，四肢及神经系统检查未见异常。
一、诊断（2分）支气管哮喘（1分）：未控制病例，重度发作（1分）二、诊断依据（2分）（症状：反复喘息0.5分，体征：呼气相延长，可闻及高调呼气相喘鸣音及粗湿啰音0.5分，支扩药治疗有效0.5分，分级分度0.5分）根据患儿为大女孩，反复出现喘息2次，平时易患上呼吸道感染，有咳嗽症状，本次查体双肺呼吸音粗，可闻及高调呼气相喘鸣音及粗湿啰音，呼气相延长，院外有过敏原试验阳性及在我院曾诊断过敏性鼻炎病史，胸片未见肺部病变，支扩药治疗有效，故支气管哮喘诊断成立。
患儿未规律治疗，属于未控制病例，本次发病急性发作，有喘憋、胸闷、呈端坐呼吸、大汗淋漓、语不成句，查体呼吸、心率增快，考虑哮喘为重度发作。
三、鉴别诊断（2分）（1）肺结核（0.5分）：本患儿有咳嗽、喘息症状，家族中有结核患者，应注意支气管肺淋巴结结核肿大淋巴结压迫气道引起喘息可能。
但患儿起病急，病史短，症状呈发作性，无持续，无消瘦、乏力、盗汗等结核中毒症状，卡疤阳性，PPD试验（－），胸片及肺CT未提示结核病灶存在,纵隔淋巴结未见肿大，且患儿家长结核已钙化无明显症状，故暂不考虑此病。
实训六~十病案分析【实训目的与要求】一、能归纳出小儿常见疾病的临床表现、列出诊断依据，写出治疗计划二、能对小儿常见疾病进行诊断、治疗三、能独立完成体格检查，并发现常见体征【实训地点】儿科示教室【实训学时】每次2学时【实训步骤】一、根据所给病例做出初步诊断。
二、说出诊断依据。
三、说出诊疗计划。
（包括进一步检查和治疗）案分病析（一）患儿东东，10个月，体重5kg，生后一直人工喂养，平时多汗，烦躁不安，夜哭。
查体：口唇苍白、枕秃、方颅。
血钙磷乘积＜30，碱性磷酸酶升高，X线检查示临时钙化带消失。
请问（1）该患儿应考虑那些疾病并存？主要诊断是什么？（2）该患儿最可能并发那种贫血？腹泻时最可能导致那种性质的脱水？（3）若清晨突然出现神志不清，面色苍白，出冷汗，应考虑哪种并发症？如何急救？（4）今日上午患儿突然出现全身抽搐2次，每次持续1分钟左右，抽搐停止后一切活动正常，无发热。
惊厥原因是什么？哪项检查最有助于诊断？如何急救？病案分析（二）姓名：张XX 性别：男年龄：10个月体重：9kg 入院时间：2007-11-20 11Am 病史：因“呕吐、腹泻、发热3天伴无尿6小时”入院。
患儿3天前开始出现腹泻蛋花汤样大便，无明显黏液，每日10余次，量多，伴呕吐、口渴及尿少，有发热，体温波动于38~39℃，曾在当地医院给与“思密达、泻立停”等治疗，效果不佳，症状逐渐加重，今日凌晨5时开始一直未解小便，哭时无泪，口渴及明显，反应淡漠，于上午11时入本院住院治疗。
PE: T38 ℃，P150次／min，R36次／min，前囟明显凹陷，嘴唇极干燥，脉搏细速，四肢冰凉，有皮肤花纹。
腹平软，肠鸣音活跃。
辅助检查：大便镜检偶见少量白细胞；血常规显示：WBC 5.2×109 ／L，N40%；血清钠 125mmol ／L请问：（1）导致该患儿腹泻最可能的病原体是什么？（2）判断该患儿脱水程度和性质？（3）患儿经过输液4小时后，脱水好转，尿量增多，但又出现精神萎靡、心音低钝，腹胀、肠鸣音减弱，此时考虑出现的原因是什么？（4）如患儿需要静脉补钾，其浓度是多少？（5）如患儿在补液过程中突然惊厥，其最能的原因是什么？病案分析（三）患儿彬彬，因“发热、咳嗽2天伴气喘、青紫1天”入院。
儿科病例分析（001）儿科病例分析儿科病例分析一、3岁小儿，发热、流涕、干咳3周。
查体：体温39°C，浅表淋巴结不大，咽红，双肺呼吸音粗，无湿罗音，呼吸30次/分，心率128次/分，WBC7.5×109/L。
1该患儿最有可能的诊断？支气管炎2 该患儿最主要的护理诊断？发热3 应采取的护理措施？（1）卧床休息，保持室内安静，温度适中，通风良好，保持皮肤清洁，可用温热水擦浴（2）加强口腔护理，每4小时测量体温一次并准确记录，如有虚脱表现，应予保暖，饮热水。
严重者给予静脉补液（3）给予物理降温如酒精擦拭或药物降温。
二、患儿，女，8个月，因多汗，烦躁，睡眠不安就诊，患儿为人工喂养，至今未加辅食，体检：可见方颅，手镯，足镯。
1、主要的临床诊断是营养性维生素D缺乏性佝偻病2、病因：（1）围生期维生素D不足（2）日光照射不足（主要的原因）（3）生长速度快（4）维生素D摄入不足（5）疾病与药物的影响3、治疗要点：（1）控制病情活动，防止骨骼畸形（2）口服维生素D治疗（3）加强营养，保证足够奶量（4）及时添加转乳期食物（5）坚持户外活动（6）严重骨骼畸形者需手术治疗4、常见护理诊断/问题：（1）营养失调：低于机体需要（2）有感染危险;与免疫功能低下有关（3）潜在并发症：骨骼畸形等（4）知识缺乏5、护理措施：（1）户外运动（2）补充维生素D：①增加富含维生素D及矿物质的食物；②按医嘱给维生素D 制剂。
（3）加强护理预防感染（4）预防骨骼畸形和骨折（5）加强体育锻炼（6）健康教育三、患儿，女，胎龄35周，生后3天，体重2000克，今发现患儿不吃奶，少哭，活动少，面色苍白，双下肢、臀部、头颈部出现硬肿。
查：体温（肛温）29℃，呼吸62次/分，脉搏150次/分。
1、主要的临床诊断的是新生儿硬肿症2、病因和发病机制：(1)寒冷、早产、感染和窒息为主要病因；(2)新生儿体温调节功能；(3)寒冷损伤3、治疗要点：（1）复温是低体温患儿治疗的关键，复温原则是逐步复温，循序渐进（2）支持疗法足够的热量有利于体温恢复（3）合理用药：有感染者选用抗生素。
儿科病例分析报告范文病情描述患者为一名5岁男童，因发热、咳嗽和呼吸急促而就诊。
症状出现2天，父母用退烧药物和咳嗽药物进行治疗，但症状未见明显改善。
患儿无发病前任何明显病史。
既往病史患者无既往病史，没有接种任何疫苗。
体格检查患儿体温38.8℃，心率120次/分钟，呼吸频率30次/分钟。
粘膜湿润，无明显充血。
心肺听诊无异常，肺部闻及少许干啰音。
腹部软，无肌紧张，肝脾可触及。
四肢无浮肿、关节无红肿。
实验室检查•血常规：白细胞计数13.5 × 10^9/L，中性粒细胞比例0.65，淋巴细胞比例0.30，血小板计数300 × 10^9/L。
•血气分析：pH 7.45，二氧化碳分压40mmHg，氧分压85mmHg，氧饱和度95%。
•胸部X线拍片：双侧肺纹理增多，可见斑点状浸润影。
诊断与治疗根据患儿的症状、体格检查和实验室检查结果，我们初步诊断为肺炎。
考虑到患儿的年龄和病情，我们采取以下治疗措施：1.给予抗生素治疗：静脉注射头孢呋辛钠，每日2次，剂量根据体重调整。
2.对发热进行对症治疗：口服退烧药物（布洛芬）控制体温。
3.给予支持治疗：保持患儿充足的液体摄入，提供适当的营养。
4.观察呼吸情况：定期监测患儿的呼吸频率和氧饱和度，必要时给予吸氧治疗。
5.密切观察病情变化：定期复查体温、血常规等指标，评估治疗效果。
治疗效果在治疗过程中，患儿的发热逐渐减退，咳嗽和呼吸急促也有所缓解。
经过7天的治疗，患儿体温恢复正常，呼吸频率稳定在正常范围。
胸部X线片显示肺部感染影像减轻。
血常规指标正常。
随访和建议患儿完成全程治疗后，我们进行了一次随访。
患儿的症状已消失，无咳嗽、发热等不适。
胸部X线片示炎症吸收良好。
我们建议患儿注意饮食营养，加强体育锻炼，提高自身免疫力。
同时，我们也建议患儿接种相关疫苗，预防其他呼吸道疾病的发生。
结论通过以上分析，我们确认该患儿为肺炎患者，经过合理的治疗方案进行治疗后，病情得到控制，相关指标恢复正常。
儿童医院病例分析——呼吸系统病例题病例一(易)患儿，女，6岁，主因“咳嗽、喘息4天”入院。
患儿于入院前4天受凉后出现咳嗽，初为单声咳，逐渐呈阵发性发作，以夜间、晨起为著，有痰不易咳出，无明显发热，伴有喘息，严重时不能平卧，大汗，口周发青，说话不能连成句，予“硫酸特布他林气雾剂”雾化吸入1次后约半分钟逐渐缓解。
血常规示白细胞6.0×109/L，中性细胞64.3％，淋巴细胞30.9％，血色素124g/L，血小板300×109/L，拍胸片示“两肺纹理增多、模糊”。
既往有咳喘史，曾查过敏原有羊肉、豆角、花草混合物等过敏。
否认哮喘家族史。
入院查体：体温36.5℃，呼吸27次/分，脉搏125次/分，神志清楚，精神反应稍弱，呼吸促，端坐呼吸，口周发青，唇无发绀，能对答，语不成句。
呼吸运动两侧对称，叩诊呈过清音，两肺呼吸音粗，可闻及高调喘鸣音，少许痰鸣音,呼气相延长，未闻及明显细湿罗音。
心音有力，律齐，各瓣膜未闻及杂音。
腹平软，肝脾未触及，四肢及神经系统检查未见异常。
一、诊断（2分）支气管哮喘（1分）：未控制病例，重度发作（1分）二、诊断依据（2分）（症状：反复喘息0.5分，体征：呼气相延长，可闻及高调呼气相喘鸣音及粗湿啰音0.5分，支扩药治疗有效0.5分，分级分度0.5分）根据患儿为大女孩，反复出现喘息2次，平时易患上呼吸道感染，有咳嗽症状，本次查体双肺呼吸音粗，可闻及高调呼气相喘鸣音及粗湿啰音，呼气相延长，院外有过敏原试验阳性及在我院曾诊断过敏性鼻炎病史，胸片未见肺部病变，支扩药治疗有效，故支气管哮喘诊断成立。
患儿未规律治疗，属于未控制病例，本次发病急性发作，有喘憋、胸闷、呈端坐呼吸、大汗淋漓、语不成句，查体呼吸、心率增快，考虑哮喘为重度发作。
三、鉴别诊断（2分）（1）肺结核（0.5分）：本患儿有咳嗽、喘息症状，家族中有结核患者，应注意支气管肺淋巴结结核肿大淋巴结压迫气道引起喘息可能。
但患儿起病急，病史短，症状呈发作性，无持续，无消瘦、乏力、盗汗等结核中毒症状，卡疤阳性，PPD试验（－），胸片及肺CT未提示结核病灶存在,纵隔淋巴结未见肿大，且患儿家长结核已钙化无明显症状，故暂不考虑此病。
儿科典型病案分析报告病例一蛋白质-能量营养不良病史1. 病史摘要：××，女，10个月。
主诉：体重不增 2 个多月。
患者近三月来反复腹泻、大便呈稀水样或蛋花样，每日十余次，病初有呕吐，治疗后好转，食欲尚可，进食即泻，小便多，明显消瘦，无抽搐。
近2个月主要以米粉喂养，第一胎、第一产，足月顺产，出生体重3. 5 kg，母乳喂养至4个月，添加牛奶及米粉。
2. 病史分析：(1)患儿系婴儿，出生时生长发育正常，病程近2 月，生长缓慢，体重不增，病史中有反复腹泻，食欲尚可，但主要以米粉喂养，考虑蛋白质- 热能营养不良，应重点询问出生史，喂养史，了解辅食添加情况、如饮食的种类，数量；分析一天热量、蛋白质、脂肪和碳水化合物摄人量；询问饮食习惯，有无偏食挑食等；了解伴随疾病及治疗的情况，寻找诱因和病因。
(2)病史特点：①女婴，10月婴儿。
②有反复腹泻病史及喂养不当，以淀粉喂养为主，每日能量摄入不足。
(3)营养不良是一个复杂的临床综合征，常伴有全身各系统的功能紊乱及多种营养素的缺乏，因此在体检和实验室检查中应着重检查。
体格检查1. 结果：T 36. 2℃，P 108次／分，R 28次／分，身高70cm，体重5kg。
精神欠佳，消瘦，皮下脂肪少，无水肿，皮肤松弛，弹性差，全身浅表淋巴结无肿大，前囟1cm×lcm，稍凹陷；头发稀少，干枯；双肺呼吸音清晰。
心音有力，无杂音；腹软，腹壁皮下脂肪0. 2cm。
肝脏肋下2. 5 cm，质软，脾脏肋下未及，肠鸣音亢进。
2.体检分析：(1)本病特点：生长发育落后于同龄儿，明显消瘦，体重减轻。
皮肤松弛，弹性差，腹壁皮下脂肪少，肝脏偏大。
.应考虑营养不良。
(2)本病例的阳性体征：消瘦，体重低，皮下脂肪少，皮肤弹性差，前囟凹陷。
.辅助检查1. 结果：实验室检查：血常规：WBC 5. 2×10９/L,、N 0. 40、L 0. 58,，Hb 87g/L；大便常规：黄色稀便；血生化：ALT 55. 2IU/L，AST 581U/L，GGT 871U/L，LDH 6191U/L，HBDH 2271U/L，TP 49g/L，ALB 29g/L；肾功能正常；血K+ 3. 5mmol/L、Na+ 131mmol/L,、Cl- 96mmol/L；空腹血糖3. 5mmol/L；乙肝两对半：阴性。
