肺结核与肺癌的CT特征性表现及鉴别

浅析CT诊断肺结核合并肺癌的特点及应用作者：梁辉文刘玉涛来源：《医学与法学·综合版》2013年第01期【摘要】目的了解肺结核合并肺癌临床及CT影像学特征，探讨相应处理办法方法对我所收治的60例肺结核合并肺癌患者进行回顾性分析结果 18例具有中央型肺癌征象，28例具有周围型肺癌征象，均能正确诊断；14例由于不具有典型肺癌征象而被延误诊断。

结论肺结核合并肺癌现象并不少见，不典型肺癌容易被误诊、漏诊，对于陈旧性或进展期肺结核，临床症状加重，肺部影像学征象异常改变，应高度怀疑肺结核合并肺癌可能，及时进行相关辅助检查明确诊断。

【关键词】肺结核；肺癌；X线计算机近年来，肺结核发病率有逐渐增高的趋势，同时，肺癌发病率也逐年增加，在临床工作中发现肺结核与肺癌共存的病例越来越多，但由于对肺结核合并肺癌病例认识不足，限制于一元化疾病诊断思维，从而导致漏诊及延误诊断。

本文选取30例肺结核合并肺癌患者进行分析共计，总结分析其临床及CT影像学特征。

1 资料与方法1.1 资料本组60例患者中，男44例，女16例；平均年龄62岁。

结核病史1-50年。

其中以咳嗽、咳痰为主48例，有痰中带血28例，有胸痛表现32例，有消瘦表现35例，有腋窝或锁骨上淋巴结肿大8例，3例无明显临床症状。

1.2 方法全部病例均经胸部CT扫描，设备采用西门子（SOMOTAM Emotion）16排扫描系统，扫描范肺尖至膈肌，扫描方向膈肌至肺尖，扫描方式螺旋容积扫描，扫描层厚8mm，螺距1.0，电压120KV，电流40-80mA，部分进行兴趣区域2mm薄层扫描或全肺高分辨率CT 扫描；其中36例行增强扫描，采用高压注射器前臂浅静脉注射“碘帕醇300mgI/ml”70-100ml，注射速率2.5ml/s，延迟18s扫描。

1.3 确诊方法经皮肺穿刺活检确诊8例，胸水脱落细胞确诊例15例，痰脱落细胞确诊9例，经纤支镜活检及刷片检查确诊18例，经手术确诊7例，经CT检查结合病史及CEA等检查结合临床诊断3例。

继发性肺结核与肺部炎症、肺癌的影像学鉴别继发性肺结核包括浸润性肺结核、纤维空洞结核和干酪性肺炎。

而浸润性肺结核是继发性肺结核中的一个主要类型, 在肺部可以表现为浸润渗出性病变、不同程度的干酪性病变、也可形成空洞。

此外, 结核球也属于此范畴。

由于此型肺结核包括范围较广, 在临床最为常见, 因此肺结核的特异性浸润渗出性病变与非特异性炎症的鉴别, 结核球或球形干酪团块与周围型肺癌的鉴别, 以及部分肺结核空洞与肺癌空洞的鉴别等, 一直是肺结核诊断与鉴别诊断中最为常见的问题。

(一、继发性肺结核影像表现1、多种性状病灶影共存:综合文献所述, 肺结核的各种基本病变都可以在浸润型肺结核中出现。

其原因:①结核病患者除急性渗出性肺结核或干酪性肺炎因有明显的症状而就诊外, 很少于早期阶段得以发现。

②在病变的发展过程中, 不论是进展或好转都是从一种病变逐渐移行到另一种病变。

因此, 使一个病灶可以含有两种或两种以上的病理改变。

浸润型肺结核病程复杂, 好转和进展交叉进行, 一个病灶可以好转后又恶化, 当老的病灶好转时新的病灶又可出现。

因此在病理上同时可见渗出、增殖、干酪、空洞或纤维化等多种改变, 一般以 2种或 2种以上改变共存为特点。

在 X 线影像上主要表现为斑片状、多发小片状和大片状阴影, 多发结节状影或单发球形影, 往往伴有空洞及支气管播散性病灶等, 即多种性状病灶影像共存为特点, 且往往以某种性质病灶影像为主。

此外, 在病变位臵上大多局限于一侧或两侧肺尖和锁骨下区(上叶尖后段及两肺下叶尖段。

2、融解、空洞征像:干酪性坏死灶的融解液化或经支气管排出后空洞形成, 也是浸润型肺结核中的常见征像。

一般认为在大片状密度浓密的阴影中, 若能见到多个大小不一、形态不规则的局限低密度区或无壁空洞时,便可作出浸润型肺结核的诊断。

空洞是肺结核病变的一种常见表现。

尽管可分为多种类型,但在影像上主要表现为:①急性或亚急性常呈厚壁,内缘不规则,形态不整。

肺炎症、结核、肿瘤在CT及胸片上的区别这三大类疾病鉴别可分几个大的方面鉴别1.浸润样改变病灶的鉴别2.团块、结节灶的鉴别3.空洞病灶的鉴别4.粟粒结节灶的鉴别一、浸润样改变病灶的鉴别1.临床表现的鉴别2.CT表现：肺炎：边缘模糊的片絮状或磨玻璃影，密度均匀，内可见空气支气管征（尤其大叶肺炎时）。

治疗后吸收以周计；结核：片絮影或树芽征，往往伴有索条影、钙化影、空洞等，即各个病理阶段病灶存在，有人讲祖孙三代征。

治疗后吸收以月计；肺癌：细支气管肺泡癌可呈片状影，但密度不均、可见蜂窝征，空气支气管征可见管壁僵硬、不规则（病例图像中有此征象）。

可伴淋巴或远处转移。

动态观察，缓慢进展。

二、二、团块结节灶1.密度：内有钙化---结核球、错构瘤为多，但是较大的肺癌团块亦可见钙化，所以需结合其他征象综合分析。

2.边缘：光滑---良性，但是大的肉瘤边缘亦可光滑，所以需结合其他征象综合分析；粗大毛刺---炎块；分叶、毛刺征---周围型肺癌。

3.增强：炎块、肺癌动脉期、静脉期明显强化，结核球一般为边缘性强化。

4.其他，如倍增时间等三、三、空洞灶1.肺结核空洞多位于上肺野，壁薄，厚度相对均匀，可见卫星灶，邻近胸膜多增厚。

下肺野可见支气管播散灶2.肺癌中鳞状上皮癌形成空洞较多，多为厚壁空洞，厚度不均（因近肺门侧血供相对较丰富，所以比较厚），内缘可见壁结节。

少见的情况下转移瘤亦可表现为空洞。

四、四、粟粒结节灶的鉴别1.急性血性播散性肺结核：三均---大小均匀；（上中下）分布均匀；密度均匀。

此外，有时可见其他形态的结核灶如片絮灶、空洞。

2.肿瘤：细支气管肺泡癌、转移癌可表现为粟粒结节灶，一般大小不均，可有结节灶；分布不均：一般中下肺野多见。

3.炎性病变：非常少见的有化脓性肺炎，病程变化快、急重。

我曾见过一例，血培养正是病原菌为副大肠杆菌。

五、其他1.注意询问家族史，肺癌可有家族遗传；2.注意询问病史和查体，看有无远处转移、肥大性骨关节病等情况。

肺结核与肺癌的CT特征表现及鉴别诊断王学强刘玉平东营市垦利县人民医院 257500成人肺结核与肺癌是肺部最常见的两种疾病，具有相同的咳嗽、咯血等临床症状，影像上常出现“异病同影”，两者易误诊、误治。

在CT普及的今天，提高对肺结核及肺癌CT特征的认识，对基层医院的影像和临床医生十分有益。

1．成人肺结核的CT特征肺结核的病理基础是以渗出、干酪坏死、纤维化和钙化为特征的慢性演变过程，病理上分渗出、增殖、干酪、空洞四个期，因此，CT影像特征与这四个不同时期的病理基础有关。

在肺结核的CT诊断中，归纳总结“三多”“三少”的特征，即肺结核的多灶性、多态性、多钙化性、少肿块性、少结节堆聚性、少增强性。

1.1多灶性：肺结核的多灶性往往表现在以上叶为主，其余肺叶肺段也出现斑点状、细结节状、索条状影，这是因为干酪物质进入支气管引起支气管播散所致，甚引起胸水、胸膜增厚粘连。

1.2多态性：在同一次CT片上可出现不同演变时期的多种形态：①渗出病变表现为云雾状、棉絮状；②增殖病灶表现为结节状；③纤维化表现为索条状；④干酪坏死表现为空洞；⑤钙化表出为点状或斑块状致密影（CT值100Hu以上）；⑥播散病灶表现为粟粒状或细结节状。

1.3多钙化性：钙化是结核病理演变过程中常见的结局之一，病灶在转归过程中，往往为渗出→增殖或纤维化→钙化这样的变化，所以在肺结核病变中，钙化是最为常见的一个特征，往往表现多个钙化灶，球形病灶钙化往往表现在其边缘呈环状。

由于CT密度分辨率极高，所以CT能发现X线胸片上不易发现的钙化灶，有利于鉴别诊断。

1.4少肿块性：在胸片上有时表现为肿块样改变，而CT横断扫描每一层所表现出的病灶，往往是斑片状、棉絮状、索条状或空洞，每层形态各一，不能堆塑成肿块，这是因为X线片是重叠图像，而CT分层图像。

既使是结核球，它也具有结核的特征，即多灶性表现为卫星灶、多钙化性表现为环状钙化或整个球形病变CT值＞80Hu，易与肺癌相鉴别。

良恶性肺结节CT特征：肺结核与肺癌的共存、酷似和鉴别复旦大学附属华东医院张国桢肺结核与肺癌的共存21世纪是一个从经验医学走向循证医学—精准医学的时代。

是应用现代化的医学技术，明确地将现有的可靠证据，精准地应用于诊断决策中，然后对病人的权益、价值、期望三结合以制定出个性化的预防与治疗方案。

因此在单发/多发肺结节,特别是肺结核与肺癌的CT诊断与鉴别诊断中，都应以客观的科学依据、结果作为证据，特别是对CT表现上同病异影或异病同影要进行由表及里，审慎鉴别，去粗取精，去伪存真地进行逻辑推理，细致分析，结合临床，完善结论。

肺结核与肺癌均为消耗性疾病，均可导致机体抵抗力及免病功能下降，而给另一种疾病的发生创造条件。

随着人口老龄化及结核病、肺癌治疗技术的进展，结核病和肺癌患者寿命延长，老年结核病和肺癌病人增多，肺结核与肺癌以及两病并存都有显著增长。

众所周知，肺结核易并发肺癌，结核与肺癌的共存具有相关性。

其共存的相关因素为：（1）结核病灶破坏了支气管黏膜上皮的正常功能，同时破环了机体的正常免疫功能，另外，抗结核药物利福平本身亦是一种免疫抑制剂，异烟肼则对动物具有潜在致癌作用，这些因素均易增加肺癌发病几率；（2）结核性瘢痕组织阻碍淋巴系统引流，导致致癌物的再聚集停留，诱发瘢痕癌的发生；（3）结核性支气管扩张有利于致癌物质滞留；（4）结核的慢性炎性刺激及钙化的机械刺激等亦使肺癌易感。

人体感染结核杆菌后发生肺结核的几率主要与人体的免疫力有关，一般情况下发病率为10%左右，大多数是在感染后两年内发病，其余则可在一生中任何免疫功能低下时发病。

肺癌本身为一种慢性消耗性疾病，并应用免疫抑制剂治疗，均会造成免疫力低下，因此很容易并发肺结核。

另外，有文献认为肺癌病灶破坏纤维组织，使静止结核灶重新活动复发。

Libshitz报道肺癌患者患肺结核比一般不患癌症的人，患肺结核的可能性高9倍。

肺结核与肺癌的酷似与鉴别各型结核均有不同的CT表现，但其病理基础都是相同的。

肺癌的CT影像特点与诊断肺部恶性肿瘤中以肺癌最为常见。

肺癌绝大多数起源于支气管黏膜或腺上皮。

肺癌多呈浸润性生长，无包膜，因而瘤体多呈不规则球形，肿瘤境界不整齐。

由于肺癌生长较快，在肿瘤的剖面上常见坏死及出血。

根据肺癌的发病部位可分为中心型和周围型。

发病的个体以老年人多见，40岁以后发病率增高。

在我国男性发病率大于女性。

种族也被认为是一个重要的发病因素。

CT检查用于肺癌的鉴别诊断及分期，也是早期诊断的重要方法。

1 临床资料1.1 一般资料收集2005年～2009年病人48例，男32例，女16例，年龄19～68岁，平均年龄为51岁。

28例表现为咳嗽、咳痰；胸痛和胸闷14例，3例体温37.5℃～39℃。

其中鳞癌15例，腺癌24例，肺癌6例，类癌3例。

1.2 临床表现临床表现取决于肿瘤的原发部位以及是否有胸内及／或远处转移。

常见症状为咳嗽、咯血、胸痛、乏力和消瘦等。

中央型肺癌较早出现刺激性咳嗽、咯血症状。

早期周围型肺癌可无任何临床症状。

当肿瘤发生转移后可出现多种症状和体征，如上腔静脉阻塞出现头颈部浮肿和颈静脉怒张；胸膜转移产生大量胸腔积液；胸外淋巴结转移引起颈部和锁骨上淋巴结肿大；迷走神经受侵时出现咽喉感觉丧失、呼吸及吞咽困难；颈上交感神经受损伤后可产生霍纳综合征等。

1.3 检查方法 CT检查前应先行胸部X线平片检查，需做增强扫描者应先做碘过敏试验。

扫描前向病人讲解注意事项，以取得病人对检查的配合。

平扫，常规胸部CT扫描取仰卧位，有些病例根据病情需要可辅以俯卧位、左右斜位及侧位。

先摄取胸部定位像确定扫描范围。

扫描时嘱患者屏气，常规扫描层厚8mm或10mm，连续扫描。

根据对病变情况需要可增加薄层扫描，主要用于肺内孤立小病灶、支气管扩张和肺弥漫性间质性病变。

肺窗用W1000～2000HU，L－600～－800HU；纵隔窗用W250～350HU，L30～50HU。

可采用离子型造影剂(如泛影萄胺)或非离子型造影剂(如欧乃派克)，造影剂量为100ml，进行增强扫描。

肺结核的影像学诊断及鉴别结核病是由结核杆菌引起的慢性传染病，可累及全身多个器官，但以肺结核最为常见。

一年四季都可以发病，潜伏期4～8周。

其中80%发生在肺部，其他部位(颈淋巴、脑膜、腹膜、肠、皮肤、骨骼)也可继发感染。

本病病理特点是结核结节和干酷坏死，易形成空洞。

临床上多呈慢性过程，少数可急起发病。

常有低热、乏力等全身症状和咳嗽、咯血等呼吸系统表现。

肺结核的影像学诊断与肺炎、肺癌的诊断较难，需要我们影像工作者进一步研究。

在肺结核的诊断中，临床症状、体征、实验室检查、影像学检查、纤维支气管镜检查及肺或胸膜活检是检查肺结核的重要方法。

发现病变与其他疾病的鉴别、疗效观察均离不开影像检查，胸片是诊断肺结核的基础影像检查方法，胸部CT是鉴别诊断常用检查方法。

影像表现相同的结核病，病理、病变性质可不同。

①肿块或球形阴影，在病理上可为纤维组织包裹形成结核球。

②肺段、肺叶实变影，其病理性质可为渗出性、干酪性、增殖性或支气管内膜结核引起的肺不张。

③双肺内多发结节影或球形影，可为渗出性、增殖性、干酪性病变。

④空洞阴影，在病理上表现为干酪性空洞、纤维空洞、净化空洞。

空洞内有球形内容物可为霉球菌或坏死组织。

⑤肺门纵淋巴结肿大，可分为干酪性或增殖性，不同性质的病变抗痨效果不同。

胸部CT诊断肺结核的依据与胸片相同，病灶多发生与上叶尖后段及下叶背段，表现为多部位、多密度、多形态、多钙化灶(斑片、球形、空洞等)，是诊断继发型肺结核的主要依据。

肺门淋巴结肿大是诊断原发型肺结核的主要依据。

胸部CT在显示胸片隐蔽部位的结核灶比较有优越性。

胸部CT可显示肺段、肺叶支气管狭窄及管腔增厚，有助于支气管内膜结核的诊断。

球形或肿块形结核灶借助增强效果对于病灶边缘和密度的分析有助于肺炎与周围形肺癌的鉴别。

CT观察肺门及纵隔淋巴节增大较X线片准确。

CT密度均匀或环形增强有助于淋巴结核的诊断。

胸片、CT 均根据影像表现反映病理变化，根据影像推断病变性质。